腦橋中央髓鞘溶解癥患者的觀察與護理

謝振英 胡雪萍

腦橋中央髓鞘溶解癥患者的觀察與護理

謝振英 胡雪萍

目的：探討5例腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)患者的觀察與護理要點。方法：對我院2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者經外院及我院專家的聯合會診，及時診斷及進行嚴密的病情觀察，補充血鈉，應用激素，加強發熱、并發癥護理，言語、吞咽、肢體功能康復鍛煉及健康教育等護理。結果：3例意識障礙者神志轉清，生命體征平穩，1例口腔潰瘍痊愈，3例肺部感染得到控制，5例患者均無壓瘡及應激性潰瘍發生，四肢肌力由0～4級恢復至2～5級，吞咽及語言功能逐步恢復，病情穩定出院。結論：嚴密的病情觀察及全面細致的護理對疾病的康復有較好的作用。

腦橋中央髓鞘溶解癥;護理;并發癥

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的以腦橋基底部出現對稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。最早于1959年由Adams首次報告，發生于任何年齡［1］。多數認為長期營養障礙、低鈉血癥、低鈉血癥迅速糾正后導致血腦屏障破壞，而使得髓鞘毒性物質進入中樞神經系統，進而導致髓鞘脫失［2］，本病以神經系統癥狀四肢癱和構音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀為主要表現［3］。絕大多數患者早期都表現為共濟失調，很快進展為遲鈍、昏睡，可于數日或數周內死亡。收集我科收治的5例CPM患者對其進行觀察和護理，出院前5例患者生命體征平穩，各項指標康復中，現將該病的觀察與護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者其中男3例，女2例。年齡23～67歲，平均年齡48歲。病程12 d～2月，平均1.5月。臨床以嚴重的軀體癥狀及體征為特點，低鈉血癥5例，意識障礙3例，四肢肌力下降和構音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀5例，有高血壓史3例，發熱3例，肺部感染3例，典型的頭部MRI檢查提示：腦橋區呈蝙蝠翅樣梗死改變。

1.2 治療方法5例患者入院后經聯合會診及時診斷予以大劑量甲基強的松龍1000 mg沖擊療法，補充電解質，改善神經功能，根據患者病情變化配合醫師進行全面的觀察。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1 本病患者病情進展迅速，5例患者入院后有3例出現了意識模糊、發熱，四肢肌力下降。有生命體征改變的危險，立即予以心電監護，密切觀察患者的神志、瞳孔變化、生命體征、肢體活動狀態、肌力、肌張力及咀嚼、吞咽、言語功能的變化，及時做好記錄。

2.1.2 協助醫師做好各種檢查及時補充血鈉5例患者入院時查電解質都存在低鈉血癥，血鈉在95～102.6 mmol/L，2例患者入院后第2天出現了多尿，尿量在3000～5000 m l，有持續電解質紊亂的危險，配合醫師做好各項實驗室檢查如24 h尿鈉、尿滲透壓、血鈉，及時補充電解質。具體為：入院后1～2 d內每4 h監測1次血鈉濃度，密切觀察其上升的速度，每日血鈉濃度波動范圍均控制在5 mmol/L左右，少量均衡、緩慢持續地糾正低鈉血癥，除靜脈補鈉外，還可給予患者鼻飼低鹽開水，24 h內控制在500～800 m l，每500 ml水中加鹽3.9 g。不能使用高滲鹽水，切忌糾正血鈉過度，如鈉補充每天＞8～10 mmol/L時，就可造成血漿滲透壓迅速增高，破壞“調節容積”機制，造成髓鞘損傷［4］。

2.1.3 發熱護理5例患者入院后有3例出現了發熱，體溫在38～39℃，以物理降溫為主，予以頭部冷敷，冰袋置于雙側腋下及腹股溝處，定期更換。30 min測量體溫，逐漸降溫防止虛脫，切忌大劑量應用降溫藥，加強飲水，及時更換內衣，體溫異常及時匯報醫師。

2.1.4 物品準備確保搶救物品齊全、搶救器械完好、搶救藥品在有效期內，并處于備用狀態。

2.1.5 發現病情變化及時通知醫師并積極配合醫師進行搶救5例患者住院期間生命體征得到了及時、有效地監測，配合醫師及時進行了血鈉監測及緩慢補充，3例發熱患者體溫得到了有效的控制。

2.2 用藥觀察和護理5例患者病程中皆應用甲基強的松龍靜脈點滴，每日1次，療程7～12 d，以后改為醋酸潑尼松30 mg，每日1次口服直至出院。激素是本病的主要治療藥物，激素對該病的發展有抑制作用，尤其對于危重CPM患者，早期大劑量激素治療有望使病情得到較好、較快的恢復。5例患者早期均應用了甲基強的松龍1000 mg每日1次，連續3 d的大劑量沖擊療法，甲基強的松龍針對心血管、消化、內分泌、血液及肌肉骨骼等各個系統、器官都可能產生不良反應，尤其消化系統易引起應激性潰瘍，用藥過程中我們特別注重觀察患者的精神狀態、各項化驗指標結果(大便顏色、潛血)、心悸、腹痛等癥狀，及時發現并處理，以減少激素治療引起的不良反應。5例患者病程中護士正確配合醫師使用了質子泵抑制劑，口服或胃管內及時注入貝前列素鈉等胃黏膜保護劑，并加強了觀察，避免了消化道應激性潰瘍的發生。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 壓瘡護理有潛在壓瘡的危險與患者病情重、長期臥床有關。(1)住院期間護士每班進行壓瘡評分，≤12分為高危，5例患者有3例出現了意識障礙及中等以上的發熱，壓瘡評分在10～12分屬于高危患者，每班進行評估及嚴密的交接。(2)臥氣墊床，以減輕局部受壓，每班檢查氣墊的充氣情況，保持一定的氣壓。(3)每2 h翻身1次，注意翻身時避免推、拉、拖等動作，以免擦傷皮膚。(4)保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。(5)3例意識障礙的患者予以鼻飼胃管，護士定期在胃管內注入高蛋白質、高熱量、豐富的維生素食物，增強營養，增強抵抗力。5例患者住院期間護理人員重視，各項措施落實到位，皮膚完整無壓瘡發生。

2.3.2 肺部感染3例患者入院后出現意識模糊，肋間肌、膈肌功能減退，咳嗽、痰液黏稠無法咳出(清理呼吸道無效)，護理措施如下：

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2.3.2.1 病情觀察密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量和性質。

2.3.2.2 環境與休息提供安靜、舒適的病室環境，保持室內空氣清新、潔凈，注意通風，病室溫濕度適宜(溫度18～20℃，濕度50％～60％)，充分發揮呼吸道的自然防御功能。抬高床頭30°，利于咳嗽排痰。

2.3.2.3 飲食護理5例患者皆有不同程度的吞咽困難，3例予以插胃管內補充足夠的熱量，蛋白質，維生素C、維生素B1、B2、B6及維生素E流質飲食，2例患者指導進食緩慢，給予足夠的進食時間，食物有一定的形狀及黏稠度，避免松散、辛辣刺激性食物，每日補充飲水1.5～2 L，利于呼吸道黏膜濕潤，痰液稀釋以促進排痰。

2.3.2.4 促進有效排痰濕化氣道，胸部叩擊，用手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節律地叩擊胸壁。每一葉肺叩擊1～3min，每分鐘叩擊120～180次，每次叩擊時間5～15 min，在餐后2 h至餐前30 min完成，以免加重患者嘔吐，叩擊時注意患者的反應。

2.3.2.5 機械排痰3例鼻飼胃管者咳痰無力，予以機械排痰，排痰前后提高吸氧濃度5 L/min，每次吸引時間少于15 s，2次抽吸間隔時間大于3 min，吸痰中注意做到動作輕柔、迅速，將不適感降至最低，整個過程嚴格注意無菌操作。

2.3.2.6 遵醫囑按時按量給患者服用祛痰藥(氨溴索磨碎溶解在溫開水中胃管內注入)。患者實施以上措施后，痰液變稀，在胸部叩擊下自行緩慢咳出痰液，肺部感染得到控制。

2.3.3.1 漱口液選擇與含漱方法5例患者全部應用激素，其中3例發熱，1例發生了口腔潰瘍，細菌培養示白色念球珠菌，用1％～4％碳酸氫鈉溶液或制霉菌素溶液(制霉菌素片劑250萬U研磨成細粉加入無菌蒸流水250 ml)清洗口腔，2次/日，潰瘍疼痛處在漱口液內加入2％利多卡因止痛。其余4例用生理鹽水或復方硼酸溶液口腔護理，每日2次，飯后用生理鹽水、多貝兒溶液交替漱口，時間15～20 min，每日至少3次。

2.3.3.2 促進潰瘍愈合用藥三餐后及臨睡前用漱口液含漱后，將制霉菌素甘油涂抹患處。為保證療效的正常發揮，涂藥后2～3 h方可進食或飲水。1例患者經口腔護理后10 d，潰瘍痊愈，另外4例患者無口腔潰瘍發生。

2.4 功能訓練

2.4.1 言語功能訓練5例患者有3例口齒不清、2例失語等假性球麻痹癥狀，首先評估患者，了解其為運動性失語，然后根據其失語的種類制定康復計劃。運動性失語主要是構音困難，我們著重給患者講解口形，分析發音要領，多做示范動作，從單字“啊、哦”等開始訓練發音，或用刺激患者腳心、腋下等方法，誘導其發音。同時系統指導患者進行舌部鍛煉操、口部鍛煉操、鼻音、嗓音等練習。并結合線條、圖畫、手勢等表達方式來加強與患者的溝通交流，多了解其內心的想法。訓練選詞先易后難，根據患者的文化層次選擇患者最熟悉的事物作為語言訓練的開始用詞。患者能發出含糊音或單音時，給予鼓勵和肯定。并指導家屬多與患者交談或在旁邊播放新聞、音樂等，為患者營造一個良好的語言環境。5例患者在出院前4例能緩慢說話，1例能發出“啊、哦”等單音。

2.4.2 肢體功能訓練5例患者出現四肢肌力不同程度下降，肌力在0～4級，以雙下肢為重，不能自行翻身、活動。護理中幫助患者將肢體置于功能位，兩腿之間、足踝處墊軟枕。手的位置高于肩部，這樣可以防止重力性腫脹，定時協助其床上翻身、拍背。每日進行四肢的按摩被動運動，并予以中頻脈沖治療，遵醫囑甲鈷胺針、維生素B1、注射用鼠神經生長因子營養神經，并觀察肌張力的變化。5例患者在出院時3例肌力4～5級，2例患者肌力2～3級。

2.5 出院健康指導5例患者經過積極治療及嚴密的觀察細致的護理，生命體征穩定、神經功能、語言吞咽功能緩慢康復，各項指標基本正常，予以出院。出院前護理人員向患者及家屬做好疾病知識宣教;指導患者按時服藥，激素藥及降壓藥不能自行減量與驟停;經常觸摸患側肢體，用手、粗糙毛巾、震動按摩器按摩患側，增加患肢的感覺輸入;繼續加強發音器官訓練;加強營養，避免因營養不良導致低鈉血癥的發生，再次加重病情;定期進行門診復查。

3 結果

5例患者經及時、有效治療，意識障礙恢復，生命體征平穩，血鈉正常，肺部感染控制，無壓瘡及應激性潰瘍發生，四肢肌力由0～4級恢復至2～5級，吞咽及語言功能逐步恢復，病情穩定出院，出院后1周、1月電話跟蹤隨訪，患者肢體平衡功能，吞咽、語言功能及肌力恢復良好。

4 小結

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的疾病，它進展迅速，死亡率極高，可于數日或數周內死亡，因此患者入院后迅速診斷疾病并進行及時有效的治療至關重要。但在有效治療的同時，嚴密的病情觀察及細致的護理也非常重要，特別是血鈉補充的觀察與護理，激素治療的觀察與護理是使患者度過危險期的關鍵，只有做到嚴密的觀察及細致的護理，才能預防及減少并發癥的發生，達到預期的治療效果。

［1］ZWang，R Zhang，K Qu，et al.Clinical Analysis of Central Pontine Myelinolysis after Liver Transplantation［J］.Oalib Journal，2014，1 (4)：1-8.

［2］Schneider P，Nejtek VA，Hurd CL.A case ofmistaken identity Alcohol withdrawal，schizophrenia，or central pontine myelinolysis［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8(1)：49-54.

［3］Heckmann JG，Dinkel HP.Recovery of locked-in syndrome in central pontinemyelinolysis［J］.Am JCase Rep，2013(14)：219-220.

［4］高婧，任穎.低鈉血癥診治研究進展［J］.醫學綜述，2012，18(1)：101-103.

2015-09-09)

(本文編輯 馮曉倩)

214000無錫市南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院

謝振英：女，本科，主管護師

胡雪萍

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.014