經內鏡射頻消融和置入內支架治療惡性膽道梗阻病人的護理

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經內鏡射頻消融和置入內支架治療惡性膽道梗阻病人的護理

邢宏萍

關鍵詞：內鏡；射頻消融；支架；膽道梗阻；圍術期護理

惡性膽道梗阻是指各類惡性腫瘤(膽道系統腫瘤、壺腹周圍腫瘤、肝臟腫瘤和其他惡性腫瘤等)引起的局限性膽管腔變窄，甚至完全梗阻。膽道腫瘤早期不易發現，病人出現癥狀時往往已是中晚期，失去根治的機會。膽道腫瘤行放療、化療、血管介入治療等效果較差，手術治療是唯一的根治方法。通過內鏡方法進行膽管引流解除膽管梗阻是常用的姑息性治療，支架引流術后腫瘤仍繼續生長，會造成支架堵塞。因此，我科采用經內鏡射頻消融聯合支架置入術來治療晚期膽管梗阻性疾病，該技術結合了傳統膽道支架置入與射頻消融的特點，充分發揮了二者的優勢，達到長期疏通膽道的目的，改善病人生活質量，延長病人生存時間[1]，具有微創、并發癥少、可重復性強等特點，是針對晚期膽管梗阻疾病病人的全新治療手段。我科2013年4月—2014年11月對36例惡性膽道梗阻疾病病人實施膽管射頻消融聯合支架置入術，近期臨床療效滿意。現將護理體會總結如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共36例，其中男21例，女15例；年齡54歲～87歲，平均66.3歲；膽總管癌15例，十二指腸乳頭癌8例，胰腺癌6例，肝門部膽管癌7例；經B超、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查及病理檢查等確診。

1.2手術方法通常先行ERCP檢查，確定病變部位，測量狹窄長度及狹窄程度，留置導絲，做乳頭開口部小切口，根據狹窄程度選擇膽管擴張探條或擴張球囊進行擴張，擴張后循導絲插入雙極射頻電極，在透視下于腫瘤部位進行射頻消融，并置膽管支架進行引流。

1.3結果36例病人一次操作成功率為100%，黃疸明顯緩解率為69.4%，一般緩解率27.8%，無效2.8%；3個月內支架通暢率為97.2%，6個月內支架通暢率為86.1%；5例病人在術后5個月～6個月黃疸復發，再次行膽管內射頻消融治療后好轉。

2圍術期護理

2.1術前健康教育膽管射頻消融聯合支架置入術是一項新技術，多數病人及家屬對此缺乏認識，術前應做好解釋工作，采用通俗易懂的語言，講解手術方法、優點、安全性、可靠性及療效，以解除病人及家屬的顧慮，消除緊張情緒，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，保證手術順利進行，并簽署知情同意書。

2.2術前準備

2.2.1完善各項術前檢查常規檢查心肺功能、肝腎功能、出凝血時間、血膽紅素水平、血淀粉酶、B超、CT、MRCP，嚴格掌握手術的適應證及禁忌證。

2.2.2病人準備術前禁食8 h，禁水6 h，有上消化道不完全梗阻及使用生長抑素的病人適當延長空腹時間[2]。去除佩戴的金屬物品及其他影響X線檢查的衣物，術前20 min遵醫囑肌肉注射解痙劑丁溴東莨菪堿20 mg，以減少腸蠕動，松弛乳頭括約肌。術前口含利多卡因膠漿10 mL，3 min后咽下進行表面麻醉，并祛除胃腸道內泡沫以利視野清晰。建立靜脈通道便于麻醉用藥，監測生命體征，常規吸氧。協助病人取左側半俯臥位，右側胸下及右膝關節處墊軟枕，并在小腿肌肉豐富的部位貼負極片。為了防止膽汁污染衣物可在左側面頰貼口污袋。

2.2.3物品準備準備Olympus電子十二指腸鏡、Cook切開刀、針狀刀、Boston黃斑馬導絲、膽管擴張探條、擴張球囊、取石球囊、膽管金屬支架。另備英國Emcision公司生產的EndoHPB射頻消融導管，該電極為雙極探頭，直徑8 Fr，長1.8 m，內部可通過0.035 in導絲，最大輸出功率10 W。射頻發生器為美國Angiodynamics公司生產的RITA1500X型射頻發生器，造影劑選用碘海醇。

2.3術中配合手術在全身麻醉下進行，配合醫生首先行十二指腸乳頭插管造影，注射造影劑證實導管在膽管內后，助手插入導絲，在X線監視下，將導絲越過梗阻段，了解膽管狹窄部位、程度及長度，留置導絲，做乳頭開口部小切口。膽管狹窄較嚴重者先行膽道擴張，當擴張管的金屬標記通過狹窄段后，表明梗阻部位已被擴大，退出擴張導管，循導絲插入射頻消融導管，在透視下準確定位至腫瘤區域，啟動射頻消融發生器，通過高頻電流產生熱能使腫瘤凝固性壞死，每個部位單次消融時間為90 s，消融治療結束，將射頻消融導管退出，然后將帶有金屬支架的推送器先端插入導絲的末端，沿導絲送入推送器，在X線監視下，待支架送達病變部位后，依術者囑咐，緩緩退出推送器外套管，釋放支架。操作過程中，護士應與醫生配合默契，不斷調整支架位置，保證支架釋放到最佳位置。

2.4術后護理

2.4.1一般護理手術結束后，給病人取出牙墊，吸盡口腔分泌物。用推車將病人送回病房，拉起床擋以防墜床，并注意保暖。觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有異常立即通知醫生。指導病人術后臥床休息，禁食24 h，如有不適及時告訴醫生，術后2 h及次日早晨抽血測血清淀粉酶，若血清淀粉酶正常，無腹痛即可給予流食，然后逐步給予半流食、普食。術后2 d內，病人可能會有短暫的咽喉部疼痛，同時因咽后壁局部麻醉作用，可有異物感，往往有咳出分泌物的反射[3]，此時不能勉強咳出分泌物，以免引起黏膜破損，應及時報告醫生，給予對癥處理，向病人解釋引起癥狀的原因，消除其顧慮。

2.4.2并發癥觀察常見并發癥為急性胰腺炎、膽道感染、膽道損傷、出血、穿孔等。應密切觀察病人有無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、黑便及腹痛等癥狀，測定血清淀粉酶，監測生命體征，注意有無并發癥發生。遵醫囑給予解痙、止痛、消炎、補液、止血、抑酸等治療。

2.4.3引流效果觀察觀察病人皮膚、鞏膜黃染消退情況，皮膚瘙癢是否減輕，糞、尿顏色變化，總膽紅素是否下降[4]。

3小結

惡性膽道梗阻確診時病人往往已失去手術機會，目前臨床應用經皮肝穿刺肝內膽管引流術及經內鏡膽管支架置入術以緩解黃疸癥狀，但不能抑制腫瘤的生長，由于腫瘤的生長，短期內會造成支架阻塞，需再次行膽管引流術。經內鏡膽道射頻消融合并支架置入術是新興的微創治療技術，是將射頻消融導管置入腫瘤組織中心，在電流的作用下，致組織變性、壞死，能夠解除惡性梗阻性黃疸支架置入術后再狹窄。該方法創傷小，療效可靠，并發癥少，成功率高，符合微創原則，可有效解除梗阻，減輕病人痛苦，延長病人存活期，改善其生活質量。通過對36例膽管射頻消融和支架置入術的配合，體會到術前全面細致的準備，可有效解除病人及家屬的恐懼心理和思想顧慮；熟練掌握手術配合要點和操作程序，以及耐心細致的術后護理是保證手術成功的關鍵。

參考文獻:

[1]何國林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法——經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術[J].南方醫科大學學報，2011,31(4)：721-723.

[2]王書智，吳軍，王淑萍，等.內鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯合支架置入治療膽道狹窄患者的護理[J].解放軍護理雜志，2014,31(2)：44-46.

[3]蔡文智，智發朝.消化內鏡護理及技術[M].北京：科學出版社，2009:1.

[4]常風娟，李小環，任秀娟，等.經內鏡膽道支架置入術的療效觀察與護理[J].中國民康醫學雜志，2008,20(22)：2689-2690.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-06；修回日期：2016-01-15)

作者簡介邢宏萍，副主任護師，本科，單位：030012，山西省人民醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.045

文章編號：1009-6493(2016)02B-0639-02