1例危重高齡患者超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管失敗的原因分析與對策

張慶慶

1例危重高齡患者超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管失敗的原因分析與對策

張慶慶

830001烏魯木齊市新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centraI catheter,PICC)作為一條長期、安全、感染率低的輸液通道，近年已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。危重癥及昏迷患者常需靜脈輸注高濃度或刺激性大的藥物，且此類患者在入住監(jiān)護(hù)室前大多經(jīng)過長期輸液的過程，或因水腫、循環(huán)等因素導(dǎo)致靜脈通路建立困難。隨著PICC廣泛使用 B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，提高了PICC在危重癥患者置管的成功率[2]。但是在置管過程中由于患者意識不清不能主動配合，合并癥多等因素，導(dǎo)致PICC置管仍有失敗情況，現(xiàn)將我科1例危重高齡患者超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管失敗的原因分析及對策報道如下。

1病例介紹

患者，男，80歲，退休干部，訴右小腿皮膚潰爛、發(fā)黑、流膿1月余，在外院治療效果不佳于2014年11月20日轉(zhuǎn)入我院，以(1)右小腿濕性壞疽。(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期。(3)原發(fā)性高血壓3級。(4)多發(fā)腔隙性腦梗死(腦干、側(cè)腦室)，收住我院燒傷科，行創(chuàng)面換藥、靜脈抗生素治療。入院第4天患者突然心臟驟停，行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。評估病情：患者淺昏迷狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，消瘦、全身水腫，血液透析12年，有腎移植史因出現(xiàn)排異反應(yīng)后摘除，雙肢肌張力高呈強(qiáng)直狀，但尚可移動，左上肢動靜脈內(nèi)瘺，右肘部靜脈條件差，有CVC置管史，無外傷史及血管手術(shù)史。臨床化驗：WBC 10.8×109/L，RBC 2.02×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 100×109/L，PT 19.5 s，APTT 51.9 s，D-二聚體9.0 μg/ml。考慮患者需長期靜脈輸液，輸注靜脈營養(yǎng)液、血管活性藥物，監(jiān)測CVP等，決定采用B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行PowerPICC雙腔導(dǎo)管置入。置管前常規(guī)簽署PICC置管同意書，開具醫(yī)囑。B超探查時未見到肱動脈、肱靜脈及獨立的內(nèi)徑較大的靜脈血管，只有明顯的貴要靜脈但內(nèi)徑較細(xì)。選擇貴要靜脈穿刺時在B超上未觀察到穿刺針亮點，穿刺針進(jìn)入較深后有落空感并見到回血，遂置入導(dǎo)絲順利，破皮后插管鞘套組不能完全置入，擴(kuò)大破皮口后仍不能完全置入，退出擴(kuò)張器見鞘內(nèi)無回血隨即退出。即刻請我院PICC小組置管二線會診，再次探查血管，仍然只見1根內(nèi)徑較細(xì)貴要靜脈，反復(fù)穿刺均無法進(jìn)入血管，置管失敗。

2原因分析

2.1病史了解不詳細(xì)，評估不足本例患者昏迷，在置管前雖然評估了血管的深度、走行有無動脈伴行及血管畸形、分叉位置、血管內(nèi)徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管、有無血栓等[3]，但在與患者的1位家屬溝通中未能了解到患者曾有多次CVC置管史，并且置管困難，右上肢也有過動靜脈內(nèi)瘺史，故穿刺失敗。

2.2合并癥多且昏迷不能配合患者高齡、消瘦，皮下脂肪層缺乏，血管周圍支撐組織松馳，血管內(nèi)徑細(xì)、彈性差、易滑動。加之患者昏迷，右上肢強(qiáng)直狀態(tài)，不能很好地外展90°及外旋，B超體表探查固定難度較大，所以操作人員持探頭的手穩(wěn)定性不易控制，使顯示屏上顯示的血管移位，針頭刺入血管角度存在偏差[4]。再者患者循環(huán)不穩(wěn)定，回血速度慢，見到回血后穿刺針可能已穿透血管。又因患者皮下組織松弛，所以導(dǎo)絲雖已不在血管內(nèi)但置入時未感到阻力，最終導(dǎo)致插管鞘無法置入。經(jīng)反復(fù)穿刺致使本來內(nèi)徑就較細(xì)血管收縮，無法進(jìn)入血管而致穿刺失敗。

2.3進(jìn)針角度不當(dāng)患者超聲顯示血管深度在皮下<1 cm，但廠家配備最小角度的導(dǎo)針器為1 cm，導(dǎo)針器規(guī)格不符，引導(dǎo)穿刺針穿刺角度過大而至穿刺失敗。

2.4小組團(tuán)隊建設(shè)不完善穿刺不成功后置管護(hù)士雖已考慮能否經(jīng)股靜脈置管以避免導(dǎo)管浪費，但因無股靜脈置管經(jīng)驗及資質(zhì)等問題后放棄。

3對策

3.1認(rèn)真評估患者病情穿刺前要認(rèn)真評估患者的全身情況和局部靜脈情況，對于昏迷患者護(hù)士應(yīng)與最了解該患者病史的家屬進(jìn)行溝通，并注意溝通技巧。從患者既往所患的疾病、用藥、血管使用情況、手術(shù)、外傷等方面，反復(fù)詢問，避免評估不足；置管時應(yīng)選擇粗直、彈性好、顯露清楚、不易滑動的靜脈；對重復(fù)置管的患者要慎重選擇[5]。

3.2熱敷、鎮(zhèn)靜、解除痙攣對靜脈條件差的患者置管前可在置管側(cè)上臂濕熱敷，使血管擴(kuò)張便于穿刺。對于不能配合且已行呼吸機(jī)輔助患者，可與醫(yī)師溝通適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，待患者血管痙攣緩解及肢體張力降低后再置管。必要時助手在穿刺側(cè)大鋪巾下用手握住患者的手使穿刺側(cè)手臂保持需要的位置注意勿污染無菌區(qū)域。要求操作者熟悉置管流程、技術(shù)嫻熟、操作規(guī)范，同時掌握血管解剖了解血管超聲成像原理和超聲下動靜脈的特征，避免反復(fù)穿刺對患者血管刺激導(dǎo)致血管痙攣[6-7]。

3.3確立最佳穿刺角度和方向穿刺時超聲探頭與皮膚緊密接觸同時與靶靜脈走向垂直，確保所探靶靜脈橫截面圖像清晰；進(jìn)針方向與探頭保持在同一平面，且靶血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上。對于比較表淺的靶靜脈(皮膚與靶靜脈間距離<0.5 cm)，穿刺時不易固定導(dǎo)針架，可以采用縱行穿刺法，即先將超聲探頭橫向探查到靶靜脈橫截面，再將探頭縱行探查靜脈走向，在靶靜脈縱行走向顯像最清楚時鎖定圖像，右手持穿刺針從縱行探頭中點采用直接穿刺法將穿刺針刺入，使穿刺針進(jìn)針方向與靜脈縱行走向一致。

3.4完善團(tuán)隊建設(shè)有報道指出[8]，采用多學(xué)科合作方式，即由護(hù)士、麻醉醫(yī)師、放射科醫(yī)師等組成的專業(yè)靜脈輸液治療團(tuán)隊，可提高PICC置管安全性及成功率。對因上肢靜脈障礙導(dǎo)致PICC置管無法進(jìn)行的情況，采取中轉(zhuǎn)為B超引導(dǎo)下CVC置管的補(bǔ)救方式，可避免患者經(jīng)濟(jì)上的損失，減少醫(yī)療資源的浪費，又可及時為患者建立有效的靜脈通道[9]。

4討論

隨著靜脈輸液新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，常規(guī)PICC置管已得到了廣泛開展，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管正逐步成熟[10]。高齡昏迷患者基礎(chǔ)血管條件較差，自身無配合操作及保護(hù)導(dǎo)管的意識，導(dǎo)致置管難度增加。對專科護(hù)士來說，尋求一種最適合該類患者的置管方式，以減少置管并發(fā)癥，提高置管成功率的需要更迫切。置管前，操作者全面了解患者的情況，掌握相關(guān)臨床操作技巧，可減少影響置管成功的相關(guān)因素；及時有效地處理解決因各種因素造成的置管困難問題，可以保證置管高效的成功率。本案例雖未穿刺成功，但在置管前已向患者家屬仔細(xì)交待，如存在置管失敗、血栓形成、導(dǎo)管滑脫、感染等風(fēng)險，并讓其簽署知情同意書，在置管失敗后及時告知患者家屬，表示理解，未引發(fā)糾紛。

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(本文編輯陳景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.073

(收稿日期：2015-08-29)

張慶慶:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長