變革管理思維　精準護理學科建設

李　冰

·綜述與講座·

變革管理思維精準護理學科建設

李冰

伴隨著我國深化醫改的步伐，人口老齡化、分級醫療、改善醫療服務、互聯網醫療、醫師多點執業等醫療熱點，無處不在的涉及到護理服務以及執業護士。護理工作者以深化優質護理服務的內涵在醫改及民眾健康事業中發揮著重要作用，護士職業者也越來越受到國家及各健康領域的重視和關注，也因此使得護士人力資源成為社會緊缺資源之一。在社會經濟轉型及人的健康需求不斷提高的形勢下，醫務執業者面臨著任務重、配置不足、醫學教育質量有限、醫患關系不和諧等問題[1-2]，更需要護士與醫師密切配合，高度互補，以高水平的護理在民眾健康及疾病診療過程中發揮應有的作用。縱觀世界各國，接受過高等教育的職業護士，無一不在社區健康管理、病人疾病康復以及醫學科研中發揮著不可替代的作用。面對我國的醫療需求形勢，急需更多的高水平、有能力的專業護士。可面對醫療發展及醫改形式，我們不得不承認護理整體能力還難以適應新形勢需要，認識護理管理存在問題，改變管理思維，適應新形勢，我們應變革管理思維，以精準護理學科學科建設，適應時代及醫療改革形勢的需要。

1重新審視我國護士價值

在當今社會轉型，服務經濟已進入到體驗經濟的全新時代，護士執業者的價值源于具有細致、敏捷、善于團隊合作、動手能力強、有毅力、有耐心，以及在醫院內分布最廣、接觸病人時間最長的特點，承擔著各臨床專科病人的診療服務、疾病護理、專科治療操作、與醫師合作參與病人診療全過程。在醫院相關科室護士還承擔著專家助理、各種檢查及腔鏡操作的配合，護理專科門診、心理咨詢、分診協調等工作。在社會，凡是與健康產業有關的職業都可以由護理專業人員擔任，如社區醫療服務、養老院護理及居家服務，健康咨詢管理、醫藥保健服務、醫療保險服務、各種生命安全應急行動等。

但是，我們的時代和國家發展還在不斷完善階段，護士執業的辛苦和勞累也是獨特的，很多的崗位需要護士，很多時候要有護士陪伴，護士執業者常常是獨立工作，護士的慎獨精神及專業水平非常重要。如何讓醫師放心地出門診做手術，如何讓醫師專家外出會診多點執業，發揮更大價值，取決于他們是否與一個優秀的專業護士團隊合作。有專家指出，決定中國醫師能否多點執業的是護士，只有具較高專業水平，能在健康與疾病的診療及轉歸中獨立判斷處理問題的護士，才能讓醫師放心的將病人交給護士。對于病人來說，專業負責的醫師護士，是他們轉危為安的保證；對于臨床醫師來說，訓練有素專業護士像醫師的眼睛，可預警發現病人病情的微小變化，早期提示醫師采取有效措施，將病人危險降到最低。

臨床醫師定科后，就可以不間斷的研究本專業有限的病種，7年以后基本會成為一名成熟的臨床醫師，他們沒有其他干擾，只要努力研究疾病、在學科帶頭人的帶領下，不斷學習鉆研發展，醫師的個人品牌在不斷的成長與磨練中壯大。而護士的職業發展及定位，較少被上級護士考慮，參加工作以后主要在各級護理管理者的指揮安排下工作，有的甚至多次被調到不同科室，沒有專業定位。更有問題的是護士從參加工作的那一天開始就不斷地接受教導管理，被管理的主要內容為質量、安全、流程、服務，還有背誦核心制度和理論及技能考試，甚至不分年資，一直考到退休，導致臨床護士沒有更多精力研究疾病變化及診療，沒有時間參與醫師查房病例討論，而是將更多的精力放在了完成操作任務，應對各種檢查考試，導致工作的忙碌與壓力遠不及檢查考試，扣分罰款。 如此，護士的職業價值感以及職業自尊很難培養起來，忙碌的操作任務加上無休止的檢查考試，嚴重阻礙了護士的創新及發散性思維，使更多的護士成為了操作型人才，而病人及醫師更需要的是技術型人才，因為操作是熟練工作，專業技術是知識+實踐才能長成。

2融入時代，了解并適應醫療護理新趨勢

在極速變革的時代，很多事物都在打破常規，人的思維以及管理理念也在不斷改變中。縱觀長期以來護理管理的發展，有種逆生長的感覺，90年代末期美籍華人袁劍云博士將整體護理及護理程序(護理診斷)帶入我國，深受病人好評[3]，但是有些管理者出于理解能力的原因，將簡單的事情復雜化，過多的在護理記錄單上做文章，給臨床護士帶來了麻煩并導致整體護理一度腰折。在醫改的春風中，我國衛計委辦公廳印發《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知，提出優質護理這一概念，讓我國護理職業者再次走進責任制整體護理，使護理重新定位，再次走上與國際接軌的航道。雖然也因部分管理者理解片面有些坎坷，但優質護理的開展確實給中國護理前所未有的重視，責任制整體護理的強力推進，在全國各級醫院開展。并在2011年2月國務院學位委員會鑒于國內外“護理學”的發展需要，尤其國內本科護理學教育現狀，經過中國學位與研究生教育學會醫藥科工作委員會專家反復論證，將“護理學”定為國家一級學科，下設4個二級學科：基礎護理學、臨床護理學、社區和家庭護理學、護理心理和人文學，這意味著護理學是真正獨立的學科。但地位和受尊重更多源于價值，而非給予，我們理智的審視我國護理教育和護理管理還是存在很多落后于國際先進國家的地方，還存在著與醫療不適應的環節，特別是護理學科建設落后于醫療，護理管理偏重于質量，而專業及學科建設受重視程度還不夠。

2.1護理學科設置不適應醫學科學發展在美國濱州大學護理學院的學科設置有“生物行為健康系”“家庭與社區保健系”，較側重臨床護理及社區人員護理。華盛頓大學護理學院設置為“家庭或兒童系、社區保健系”。密西根大學護理學院設置有“急慢性病及長期護理”“健康促進與風險降低”專業，以及“護理商務”或“護理保健系”等，如此設計教育課程，必然將護理帶進了專業護理時代。而我國至今護理學位教育學科設計還不夠全面，雖然也設立了“社區和家庭護理學”“護理心理和人文學”科學，但少有畢業生進入到臨床和社區，而且我國讀護理學位的護士，更多希望走上教育及管理崗位，較少在臨床專業及護理學科發展中發揮作用，而需求巨大的臨床及社區、老年護理需要更多高學歷人才研究發展，因此影響到這些領域的學術研究及服務能力。

2.2護理管理者較少研究醫療發展趨勢由于護理服務的特殊性，各級管理者將注意力集中在醫院內服務，缺乏對各級護士的職業規劃及發展方向的引領。勢如破竹的分級醫療形勢，以及互聯網醫療給醫療格局帶來巨大沖擊，醫院按照功能定位，基層醫院將90%病人留下來，三級醫院完成疑難、危重病人診療，為病人解決問題。面對醫療資源下沉，大醫院醫師到基層醫院坐診等形勢，護理要做什么？各級醫院的學科建設，學科帶頭及人才培養直接影響到醫院能否有能力承擔分級醫療責任，醫療要搞學科建設，科室要有人才梯隊、要有核心技術，護理專業如何適應醫療發展，與醫師合作按照醫院級別完成不同類別病人的醫療需要，以及在醫養結合、養老護理、康復護理、臨終關懷開展等項護理服務中，都需要護理管理的新思維及新理念。護理應以提高專科護理核心技術為切入點，注重護理學科建設，讓護理與醫療一樣有學科帶頭人、有人才梯隊、有學科建設團隊，培養鍛煉出更多專家型護士，與醫療協同合作，提高病人療效及就醫感受。護士不但在醫院內的病人疾病診療全過程中發揮作用，還要在社區、養老院、基層醫院、護理院最大化的發揮價值，解決社會健康需求問題，這些是我們護理群體要承擔的社會責任，也是廣大護理職業者迎來的職業春天。各級政府也在努力為護士多點執業提供條件，有的省市已經在考慮解禁護士注冊一所醫院的規定，為護士多點執業創造條件，各級護理者也應解放思想，努力培養有價值的護士，進行護士信譽度管理，使護士職業者有更廣闊的執業空間。

2.3了解國際健康發展趨勢，拓展管理思路隨著科學技術以及移動互聯網數字化的快速發展，病人自身健康護理能力趨于提升，人們可以通過自身基因檔案了解可能會患疾病，并對醫療服務進行自我選擇，通過數據自我管理和預防先行的方式，扭轉既往醫療服務提供的家長式管理方法。在不久將來家庭將是醫護的主要工作場所，遠程問診、體檢醫療等新技術運用。專業醫療救治將保留給重傷和急診病人，基層醫療機構主要針對一般手術，而慢性病管理將交由社區醫療負責，所以在美國、澳大利亞、日本等國家，更多的護理博士攻讀社區護理及老年護理等專業。隨著可穿戴設備的快速進入健康領域，其作為消費者生活質量的一部分，跟蹤并管理消費者的健康情況，消費者和醫療機構之間通過各種終端實現健康數據的無縫連接，接受過治療的患者可以用穿戴設備迅速出院，使家庭成為醫院的延伸，醫護人員幫助管理病患數據的同時有效控制治療成本。大數據改變了醫護方式；消費者對自身健康診療擁有更多發言權，數據成為國家公共事業及藥企的重要參考依據。至此全球醫療執行標準日漸統一：新醫療標準鼓勵科學與技術結合進行創新，以美國食品藥品監督管理局(FDA)與歐洲藥品管理局(EMA)在各類標準達成一致，必然影響到世界各國醫療標準統一。以上這些形勢變化，都需要我國廣大護理管理者及有志從事健康事業的護士時時更新觀念，不斷學習準備，迎接新挑戰。

3改變管理思維，注重護理學科建設

護理專業已經由從屬于醫療的二級學科晉升為一級學科，護理應以其獨特的專業內涵及護理技能在病人診療及疾病轉歸中發揮價值。醫學科學發展迅速，各種科學技術率先進入醫療領域中，國際國內醫療標準及臨床路徑相對比較完善，并在不斷完善發展，各學科領域學術研究活躍，科室業務管理早已形成規范模式。相比之下，護理的核心技術是什么，護理的專業內涵有哪些？很多護理管理者不能準確回答，這也是一個較難回答的問題，因為護理管理者將更多的時間放在了質量管理上，較少放在學科建設中。而醫療服務的核心確是病人的療效及轉歸，護理的核心技術是什么呢？應該是護理程序。在現代護理學及臨床護理中，臨床護士就是以資料收集、依據醫師診斷提出護理問題、依據醫囑及護理問題制定護理措施、實施護理措施、觀察病人護理效果、與醫師合作研究修訂護理措施，這是護理的核心技術，無論有無檢查要求，這個護理專業的核心技術不能丟。而護理學科的專業內涵不是質量、安全、服務、流程，這些是為了保證病人療效的管理手段，護理專業內涵應與醫師是一致的，就是護士承擔著面對著疾病為患者實施治療，根據患者臨床表現，以整體思維研究疾病的病因、發病機制和病理過程，輔以現代檢查化驗確定診斷，通過預防和治療最大程度減弱疾病、減少患者痛苦、恢復患者健康的能力，這種能力不只是操作，發藥，它是由內而外的專科知識與分析判斷、解決問題的能力。在分級醫療形勢下，國家衛計委2013《國家臨床重點專科建設項目管理暫行辦法》中提出，三級醫院開展以解決診療問題為核心的專科能力建設，重點加強關鍵設備購置、人才培養、臨床診療技術研發和推廣。要求重點專科醫院管理水平較高，對專科建設有具體規劃、目標和管理制度，重視人才隊伍建設。申報專科有較好的專業基礎，具有較強的疑難危重癥診療能力，或者為其他臨床專科提供支撐服務的能力，臨床技術先進，具備較強的臨床應用轉化能力，發展潛力和區域輻射能力，臨床技術先進，有穩定、結構合理的專科技術人員梯隊。護理作為臨床學科的重要組成部分，應與醫療同步發展。

與醫療學科建設同步在推動護理學科建設，在學科標準化建設基礎上，探索臨床護理重點專科評審標準，明確目標、建設內涵、使護理學科建設來自臨床、應用于臨床，在護理人才梯隊(層次及數量)、技術含量及臨床推廣情況(患者應用覆蓋率)、技術安全保證體系(執行的標準化、規范化)、人性化服務及患者滿意度等方面，積極鼓勵技術創新、用具改良、產品發明，積極申報專利和知識產權，并取得物價部門支持。

4變革管理模式，改變操作型護士轉向技術型人才

在臨床管理中有一個共識就是高學歷護士更容易培養，學歷教育重在培養學習能力，高學歷護士更具學習能力及建立職業目標。在更多大專及以上學歷護士在臨床工作的趨勢，面對新生代、高學歷護士的管理，各級護理管理者應深度思考，我們要將護士管理成什么樣的群體？是專家還是操作工？是服從型護士，還是善于獨立思考，有能力處理病人難題知識型護士？這也是多數護士難以給自己準確定位，管理者沒有明確自己是在帶領團隊還是在管理團隊的原因。

在臨床護理工作中，護士被大量的輸液及給藥等操作占用時間，長時間的工作護士容易產生操作型護理思維，在將醫師的醫囑、患者的操作完成后不習慣觀察及思考。而護理管理者對臨床護士的考核檢查的重點也較多放在各種操作細節上，缺乏對病人護理效果的考核，喜歡將質量標準定為檢查表，過細的檢查表使護士將主要精力放在操作的細節中，以讓檢查者滿意為目標的操作。有的管理者還習慣邊檢查護士操作，邊提問護士核心制度及注意事項，更加重了護士應對意識，忽視對病人的觀察、溝通和評估。以及在護理查房中是讓護士提出護理難題并給予指導及討論，還是考問護士生理解剖等等，都起到了引導護士向哪個方向努力發展的作用。對于護士的管理及培養筆者有如下建議。

4.1管理應將學科建設與人才培養放在首位培養護理人才應是護理管理者的首要任務和責任，因為管理者的重要責任不是管理人，而是培養人。護士與醫師是病人診療全過程的合作伙伴，醫師與護士的職業特點及分工不同決定了各自的責任和價值，各級護理管理者在讓護士完成崗位工作的同時，更需要讓護士不斷成長，成為科室骨干，成為護理學科發展的人才，可以獨立處理病人問題，與醫師合作共同完成病人診療任務的專家。如此，我們在管理及使用護士人力資源中，早期協助其制定職業規劃，建立職業目標，使更多護士認識到職業價值在于成為臨床護理專家，在具有本專業核心技術能力，成為護理學科骨干，成為專家、教授，在工作需要時也可以成為護士長或護理部主任，但不是唯一奮斗目標。管理崗位可以努力，但專家能力會伴隨終生。

4.2管理應側重專科護理能力，鼓勵自我管理在對護士進行指導檢查時，應側重與病人直接相關的觀察、判斷、專科技能操作、病人整體護理、護理程序應用能力，專科相關知識的各維度放在主要位置。質量管理及安全管理，應鼓勵自我管理，管理者應制定各項工作制度，工作標準、疾病護理標準，在標準指導下的培訓，更多的基本質量問題倡導自我管理而不是靠檢查考核，要降低檢查頻率，將檢查轉變為指導、服務、技術能力援助，從而提升臨床護士自我管理能力及質量意識，如此護士才能將精力更多用于專業知識內涵，及病例分析，醫護學習交流上。當然對于一名職業護士的培養一定要注重從準入培訓開始，這樣才會獲得事半功倍的效果。

4.3嚴格減少臨床護士理論考試護理管理中應只對N1級以下護士保留技能及理論考試，而且頻率也不宜高；對N2級以上護士要采取案例分析、不良事件分享、查房、病例討論、術前術后、搶救及死亡病人討論等形勢學習發言，要減少臨床護士考試檢查壓力，對于不檢查就不做好的問題可采取品質圈活動進行根本原因分析的方法。對技能操作標準可分為兩個版本，一個版本是對N1級護士，按照教科書標準，低年資護士按照教科書流程規范考核，目的是培養護士扎實的操作技能基礎，養成嚴謹求實的職業習慣。另一個版本是對N2級以上成熟護士，重點查看是否違反3個原則(無菌、安全、病人最小痛苦)。隨著工作年資的增加,以及實踐經驗的積累,一些護士會根據不同的患者特點,總結出一套個人的操作經驗,對于這類護士的技能考核可以減少,特別在日常工作中要鼓勵他們改進操作的技巧,在評價評分中要尊重護士個人操作習慣,避免僵化的按照評價標準過多的要求細節,使得護士將精力放在操作流程上,難以顧及對患者觀察及交流,過多的注重檢查老師的感受。對于操作成績多次優良的護士應建立操作信得過制度，避免多年工作反復接受操作考試，造成管理成本增高、護士職業倦怠等。

總之，在醫學發展的新形勢下，醫療服務已從以疾病為主導轉變為以健康為主導，從單個病人轉變為群體以至全人群，以醫院為基礎轉變為以社會為基礎，從診斷治療轉變為預防為主，從依靠醫學科技和醫療衛生部門轉向全社會的參與，從疾病防治與身心健康轉變為身心健全社會和諧。未來的醫學將是預警、個體化治療的醫學。醫學的任務不僅是防病治病，更注重生活質量和健康水平，以家庭醫師為團隊長，整合護士，整合預防保健人員、精神科醫師、康復醫師等，給病人連續性服務的醫護人員合作工作模式必然隨著醫學模式轉變而改變。臨床護理學科建設既是為病人治療康復的過程，也是為民眾健康培養儲備護理人才的過程，各級護理管理者必須放眼世界、跳出護理看護理，積極主動與醫師合作，改變管理思維，解放護士，開展精準專科的護理學科建設，使護士從操作型轉向技術型，從從屬型轉向主動思考型，努力研究疾病發生發展的理論知識、深入掌握用藥知識、早期發現病人病情變化，及時與醫師交流合作，為病人疾病診療及轉歸體現專業價值。積極推進護理管理信息化，發展和推廣醫院使用床旁移動護理系統,在優化醫囑執行、實施調度人力、落實患者護理等方面借助科技手段提高效率，以保證患者安全，提高護理質量，提升護士職業價值。

參考文獻

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[3]吳德芳，羅陽.我國整體護理的應用現狀及對策[J].中華現代護理雜志，2012，18(27)：3334-3335.

(本文編輯陳景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.006

(收稿日期：2016-05-03)