兩種插管技術在ERCP膽管插管困難患者中的應用

陳　晶　申存毅　孫　昊　陶　杰

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兩種插管技術在ERCP膽管插管困難患者中的應用

陳晶申存毅孫昊陶杰

目的：比較雙導絲插管術及經胰管乳頭括約肌預切開術在內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)膽管插管困難中的應用效果。方法：選擇2013年6月～2015年6月我院ERCP膽管插管困難而導絲進入胰管時行雙導絲法42例(雙導絲組)及經胰管乳頭括約肌預切開術插管40例(預切開組)患者的臨床資料，比較兩種方法插管的成功率及并發癥發生率。結果:雙導絲組42例成功34例，成功率80.95%；經胰管乳頭括約肌切開組40例成功36例，成功率 90.00%。雙導絲組出現術后膽管炎1例，無出血病例；經胰管乳頭括約肌預切開組出現術后輕型胰腺炎2例，出血2例。兩組均無重癥胰腺炎或穿孔等嚴重并發癥出現。結論: 雙導絲插管術及經胰管乳頭括約肌預切開術應用于ERCP膽管插管困難時，插管成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但雙導絲法并發癥發生率略低。

雙導絲法;經胰管乳頭括約肌預切開;內鏡逆行胰膽管造影doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.021

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經從單純的診斷技術進展為膽胰疾病的首選治療手段，ERCP能否順利完成的關鍵就是成功的選擇性膽管或胰管插管。隨著技術的進步和器械的發展，雖然ERCP插管的成功率不斷提升，但仍有高達5%～10%的膽管插管失敗率[1]，例如解剖結構異常、炎癥過程、壺腹部腫瘤、結石嵌頓、乳頭旁憩室等情況，均可導致膽管插管困難或失敗，重復插管可能增加ERCP并發癥的發生率。ERCP術中用常規導絲輔助切開刀插管法進行膽總管插管，導絲反復進入胰管3 次以上，而未能成功進入膽總管，稱為選擇性膽管插管困難[2]。臨床工作中如何提高 ERCP中困難膽管插管的成功率尤為重要。雙導絲插管術[3]和經胰管乳頭括約肌預切開術[4]是膽管插管困難時可以考慮嘗試的處理策略，能有效提高插管的成功率。我們在ERCP膽管插管困難患者中應用兩種插管技術，觀察插管的有效性和相關并發癥，取得了良好效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2015年6月行治療性ERCP 82例，入選標準為常規膽管插管困難而胰管插管成功改行雙導絲法和(或)經胰管乳頭括約肌預切開插管成功的病例。將82例患者隨機分為雙導絲組和經胰管乳頭括約肌預切開組，其中雙導絲組42例，男22例，女20例；年齡 16～85 歲，平均(62.5±6.3)歲。經經胰管乳頭括約肌切開組40例，男 21例，女19例；年齡24～84 歲，平均(63.4±5.3)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2操作方法行ERCP的主要原因為肝外膽管結石、膽管良惡性狹窄和壺腹部腫瘤，所有ERCP操作均由經驗豐富的內鏡醫師和護士完成。(1)雙導絲組。常規進鏡，調整乳頭至內鏡視野的理想位置，導絲輔助切開刀進行選擇性膽管插管，當導絲反復進入胰管而不能進入膽管，反復調整對線對位10 min以上仍不能成功，或已進入胰管3次以上，則留置導絲于胰管。第2根導絲輔助切開刀在第1根導絲的左上方再次往膽管方向插管，直至X線透視下證實膽管插管成功，然后拔出胰管留置導絲。(2)經胰管乳頭括約肌預切開組。對導絲反復進入胰管而未能進入膽管，且反復調整對線對位10 min以上仍不能成功，或已進入胰管3次以上，則將導絲留置于胰管，切開刀向膽管方向做小切開，切開胰膽管隔膜，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。

1.3護理方法

1.3.1術前準備

1.3.1.1器械準備十二指腸鏡(Olympus TJF-160R)、弓狀切開刀(Olympus或Boston)、導絲(Boston，Jagwire 0.035 inch，Olympus 0.025 inch)、 高頻電刀(ERBE 200D)及其他常用附件。

1.3.1.2患者準備(1)術前指導。向家屬及患者說明治療的安全性，手術中術者如何操作，患者如何配合治療，并加強手術成功經驗的宣教，增進溝通，減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其在接受治療時處于一個最佳的心理狀態，提高治療依從性[5]。術前做好圍手術期的心理護理，向患者詳細解釋說明ERCP術的特點、診治過程中可能出現的不適，使患者了解檢查和治療的必要性，以保持術前和術中良好的心理狀態，這是決定操作能否順利進行的前提。(2)明確術前檢查是否完善，術前術中用藥是否齊備。術前6 h禁食、禁水。(3)術前15 min鹽酸丁卡因膠漿1 支(5 g)含服，潤滑麻醉。協助患者擺體位，俯臥右肩抬高，粘貼電極板，心電監護，保證靜脈通路通暢。

1.3.2術中配合常規鋪無菌臺，術中可能用到的各種物品及器械擺放齊全。術者下鏡至十二指腸降段，需找并調整乳頭至視野中央的理想位置，助手護士將準備好的攜帶導絲的切開刀交給術者,同時助手用造影劑將切開刀的另一管腔充滿，徹底排氣。根據術者指示保持適當的導絲插入力度，結合“插-撤”，“點進”、“捻線”等方式不斷嘗試，導絲無法進入膽管，但可進入胰管，經反復調整插管角度和深度仍反復進入胰管3次以上，或操作已超過10 min仍未進入膽管，嘗試進行雙導絲插管或經胰管乳頭括約肌預切開后插管。雙導絲法將保留胰管導絲，退出切開刀，重新從內鏡活檢通道插入帶另一根導絲的切開刀再次進行選擇性膽管插管。盡量從第一根導絲的左上角重新嘗試，通過抬鉗器及切開刀，盡量對線對位，使第2 根導絲進入膽管，在 X 線透視下觀察第2根導絲的走向判定膽管插管成功。而經胰管乳頭括約肌預切開則將導絲留置于胰管，切開刀向膽管方向做小切開，一般不超過5 mm，盡量切開胰膽管隔膜，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。確認膽管插管成功后，抽出胰管導絲，進一步后續治療。護理配合過程中嚴格無菌操作，ERCP各附件工作通道用生理鹽水濕潤便于操作。進退導絲或更換配件要準確、迅速，與術者配合默契。

1.3.3術中病情觀察術中密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化，異常情況及時提醒術者及麻醉醫師，必要時停止操作；術中預切開創面少量滲血可自行停止，或用1∶10000去甲腎上腺素鹽水噴灑創面，必要時使用止血夾處理。術畢，清除口鼻分泌物，監測生命體征，將患者安全護送恢復室或病房。

1.4觀察指標觀察兩種技術插管成功率，ERCP術后常見并發癥發生率，包括術后胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔。

1.5統計學處理采用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果(表1)

注：雙導絲組發生并發癥1例為膽管炎；預切開組并發癥4例，分別為術后胰腺炎2例，出血2例

3　討　論

選擇性膽管插管是ERCP首先面臨的問題，而膽管插管困難往往使術者陷入兩難的境地。繼續長時間常規插管仍可能面臨失敗，同時帶來的風險可能超過手術成功所帶來的臨床受益[6]。因此內鏡醫師應掌握膽管插管困難時常用的替代技術來完成選擇性膽管插管，正如我們采取的雙導絲插管術和經胰管乳頭括約肌預切開術。同時培養配合護士能夠準確掌握，熟練配合也起到了重要作用。

我科采用的兩種方法均是在ERCP選擇性膽管插管困難者中應用，雙導絲法需保留胰管導絲，原理為導絲占據胰管或順直膽胰共同通道，使第2根導絲順利進入膽管。而經胰管乳頭括約肌預切開法需胰管留置導絲，沿導絲向膽管方向小切開，切開胰膽管隔膜后再次嘗試膽道插管。表1顯示，兩種方法的插管成功率分別為80.95%和90.00%，和文獻報道基本一致[7-9]，體現了其在困難插管中的實用性和有效性。觀察同時發現雙導絲組較經胰管括約肌切開組并發癥發生率低，盡管兩組比較無統計學意義(P>0.05)。兩組均沒有發生重癥胰腺炎或穿孔等嚴重并發癥，同樣體現了兩種方法在困難插管中的安全性。

膽管插管困難的ERCP應由經驗豐富的內鏡醫師和護士進行操作,治療的成功離不開護理配合和協助。護士術中配合一定要熟悉了解膽胰管的解剖特點 ,以便順利插管。操作過程中與術者多交流，導絲用力要輕巧均勻，遇到阻力及時告知術者,以便術者及時改變導管方向使插管成功。觀察發現兩種方法在ERCP選擇性膽管插管困難患者中應用效果明顯，且兩種方法成功率比較無統計學意義(P>0.05)。術中根據患者插管難度及乳頭局部情況，可靈活運用兩種方法，由于雙導絲法并發癥發生率略低，建議首選使用。并發癥發生率的差異無統計學意義可能也與病例量較少及術者不同的操作水平有關。總之，快速有效地膽管成功插管，盡量縮短手術時間才是取得困難ERCP成功的根本所在。熟練掌握該技術的要點，術前對患者心理疏導，術中規范無菌技術操作及護理配合，術后嚴密觀察均是手術成功的重要環節[10]。

[1]Cennamo V, Fuccio L, Zaqari RM, et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Endoscopy, 2010, 42(5): 381-388.

[2]Deng DH，Zuo HM，Wang JF，et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol，2007，13(32): 4385-4390.

[3]Dumonceau JM，Devière J，Cremer M． A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endoscopy，1998，30(7):S80．

[4]Goff JS．Common bile duct pre-cut sphincterotomy:transpancreaticsphincter approach[J].Gastrointest Endosc，1995，41(5):502-505．

[5]陳晶，李靜，申存毅，等.內鏡下膽道內引流術的配合及護理[J].護理實踐與研究，2015,12(8):98-99.

[6]郭學剛,吳開春.內鏡逆行胰膽管造影[M].北京：人民軍醫出版社，2015:112-113.

[7]Young,Wook,Sang-Woo,et al,Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotom y in difficult biliary cannulation [J]. W orld J Gastroenterol,2013,19(1):108-114.

[8]雙金權，石向陽，劉梅桂，等.兩種方法在內鏡逆行胰膽管造影術中選擇性膽管插管困難時的對照研究[J].中國內鏡雜志，2014,20(7)：708-711.

[9]Balmadrid B,Kozarek R.Prevention and management of adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23(2)：385-403.

[10]孫愛紅．微創內鏡下治療胰膽道疾病的護理[J].全科護理，2010，8(32):2963．

(本文編輯劉學英)

Application of two catheterization techniques in patients with difficult biliary cannulation in ERCP

CHEN Jing,SHEN Cun-yi,SUN Hao,et al

(The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an710061)

Objective：To compare the application effects of double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct in difficult biliary cannulation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods: Selected clinical information of patients with difficult biliary cannulation in ERCP in our hospital from June 2013 to June 2015, adopted double wire intubation to 42 patients (double guide wire intubation group), adopted precut of papilla sphincter of pancreatic duct to 40 (precut group) patients, compared the intubation success rate and complication incidence of the two methods. Results: There were 34 successful cases in the 42 cases of the double guide wire intubation group, with success rate of 80.95%; there were 36 successful cases in the 40 cases of the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct, with success rate of 90.00%. The double guide wire group had 1 case of postoperative cholangitis, without bleeding case; the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct had 2 mild postoperative pancreatitis cases, with 2 bleeding cases. Neither of the groups had severe complication like severe pancreatitis or perforation. Conclusion: When double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct are applied to difficult biliary cannulation in ERCP, the comparison and difference of intubation success rate were of no statistical significance (P>0.05), but the complication incidence of the double guide wire method is slightly lower.

Double guide wire method; Precut of papilla sphincter of pancreatic duct;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

710061西安市西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科

陳晶:女，本科，護師

申存毅，女，碩士，主管護師，副護士長

2016-02-24)