舒適護理模式在俯臥位通氣患者中的應用

劉志紅　尹彥玲

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舒適護理模式在俯臥位通氣患者中的應用

劉志紅尹彥玲

人們需要健康的生活，追求生理、心理、社會的和諧統一是健康生活的最高境界，對患者來講，舒適護理則是力求達到這一境界的有效護理模式。無論患者的疾病是否能夠治愈，在護理過程中，護士都應給予積極的舒適護理，以減輕患者的疼痛、恐懼等不適。因此，應積極開展臨床舒適護理的研究，減輕患者的不適[1]。近年來，俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略，已廣泛應用于重癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的救治中，已證實能改善ARDS患者的氧合[2-4]。但進行俯臥位通氣治療時，由于患者病情危重，承受著諸多不適，不僅包括口干、口渴、氣管插管、吸痰、溝通障礙、活動受限、呼吸機不合拍、睡眠剝奪、周圍環境差等[5]，還包括在體位翻轉后導致的面部腫脹、結膜水腫、手臂酸痛麻木、皮膚黏膜損傷等不適，心理上焦慮和恐懼加劇，機體應激加劇甚至循環不穩定,等等，因此，提高俯臥位通氣患者的舒適度具有重要的意義。我科在2014年1月～2015年12月收治了31例行俯臥位通氣治療的重癥ARDS患者，并積極開展舒適護理，現將護理體會介紹如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者31例，其中男20例，女11例。平均年齡(42.00±5.60)歲。新型甲型H1N1病毒感染5例,重癥肺炎9例,肺癌術后10例,食管癌術后7例。

1.2治療方法所有患者入住ICU后實施俯臥位通氣治療、密閉式吸痰、抗生素聯合抗感染治療；同時給予祛痰、抑酸、平喘、營養支持等綜合治療。俯臥位通氣期間給予鎮靜鎮痛，并間斷輔以肌肉松弛治療。針對患者腎功能損傷逐漸加重的情況，其中5例患者采取了血液凈化治療。31例患者經積極救治，其中22例患者均在病情好轉后拔除氣管導管，改面罩吸氧。研究患者自入院之日起連續行俯臥位通氣治療，最短1例連續5 d，最長1例連續20 d，其中1例最長治療時間為27.2 h，31例患者平均治療時間15.30 h。

1.3結果31例患者經過ICU綜合治療后，20例好轉后轉出ICU病房，9例痊愈出院， 2例臨床死亡。

2　舒適護理

2.1俯臥位通氣實施過程中患者的舒適護理在俯臥位通氣實施的過程中，存在著諸多危險因素，如患者肢體軟組織扭傷、頸椎損傷、脫管、管路扭曲變形、患者的不耐受導致的心率及呼吸增快、血氧飽和度下降等，因此，要在全過程中嚴密監護。操作前全面評估患者生命體征，先吸盡口鼻分泌物，仔細檢查各個導管的深度、外露長度及是否有效固定；俯臥前先將減壓貼預先貼于受壓部位(前額、雙胸部、下腹部兩側、雙膝關節等)。床頭由專人托扶頭頸部并保護人工氣道，同時負責觀察患者面色、呼吸等狀況；病床兩側各站2人，翻轉時參與者齊心協力，動作協調一致，一氣呵成實現俯臥位。翻轉后保持患者軀體的舒適姿勢，可將雙臂自然并于身體兩側，雙足自然分開，并在關節處墊棉枕保護。整個過程中未中斷機械通氣治療，確保血流動力學的穩定，避免管路牽拉。Girard等[6]提出重癥ARDS患者的俯臥位通氣治療是明顯延長患者生存的部分原因，但壓力性潰瘍的發生較之仰臥位有更高的風險，這就意味著預防措施應該在決定俯臥位前制定出。因此，俯臥位前重視患者的舒適度及相關并發癥，準備充分，思慮周全至關重要。有研究提出[7]，俯臥位通氣技術的實施，需要醫護人員熟練掌握該技術并規范操作，還需要團隊協作、共同努力，才能達到好的效果，否則在應用的過程中很容易發生威脅患者生命的惡性事件。

2.2長時間俯臥位患者的舒適護理有研究指出[8]，俯臥位通氣存在可操作性強、且可降低機械通氣患者肺損傷等優點，俯臥位時間越長對肺損傷的時間越短。但長時間的俯臥位無疑給護理工作帶來了挑戰。在俯臥位期間為防止壓瘡、防止因姿勢不當導致呼吸道不暢而憋氣等，要定時調整患者頭面部、軀干、肢體的位置，定時更換身體下方各支撐物的位置，注意各部位輪流減壓；及時吸引痰液及口鼻分泌物并更換床單位，以保持面部清潔舒適等。在治療期間，31例患者中有11例患者因俯臥位時間較長而出現了不同程度的前胸部紅斑、面部腫脹、發紺、球結膜充血水腫等，通過精心護理都得到了緩解，治療后無并發癥發生。有研究顯示[9]，俯臥位翻身次數減少1次，對研究兩組患者的并發癥、舒適性、治療效果的影響均無統計學差異，且要考慮到患者在行俯臥位通氣的過程中能否耐受，翻身容易引起生命體征的變化，也會由于翻身的不舒適導致患者焦慮、緊張等。因此俯臥位通氣治療時一切變換姿勢的操作均以患者的耐受為前提。

2.3俯臥位通氣聯合血液凈化患者的舒適護理血液凈化與俯臥位通氣治療聯合應用時，股靜脈置管患者為保證血液凈化順利進行可適當抬起置管側身體，以減小引血的壓力。為防止翻轉體位時穿刺點紗布的移位脫落，俯臥位前將大口徑導管貼透明敷料保護。對于濾器管路應用新式醫用止血帶環繞固定于患者大腿根部或床欄上，防止重力作用導致牽拉而引起患者疼痛、心理緊張等不適。俯臥位聯合血液凈化期間要反復評估患者的舒適度，針對引起不舒適的原因采取有效的干預措施，必須專人看護，防止不良事件發生。

2.4俯臥位時人工氣道患者的舒適護理俯臥位期間變換頭部位置時，關鍵是人工氣道的保護和固定，在頭偏向左側或頭偏向右側時，俯臥位時間長的患者多出現頸部僵硬，此時輕輕旋轉頸部也相當困難，頭偏向一側后會使氣管導管打折，以影響通氣使血氧飽和度降低。如果能將俯臥位的床改為特制床，頭部位置鉆孔，并設計鉆孔位置的棉墊，俯臥位取頭正中位置時，呼吸回路在床部下方與人工氣道連接，取頭偏向左右兩側時將鉆孔用棉墊蓋住。臨床實踐發現患者頭部采取何種姿勢，因人而異，可能與患者頸部的長短、平日睡眠時的習慣姿勢、既往頸椎疾病、頭面部疾患等因素有關，總的原則是保證良好的通氣并防止輔助物品的損傷(如水袋或U型枕的邊緣堅硬)、避免面部同一位置較長時間受壓等。

2.5疾病急性期的舒適護理有研究指出[10]，俯臥位聯合高呼氣末正壓(PEEP)可改善肺均一性，俯臥位在PEEP 15 cmH2O時，更能夠改善氧合和順應性，并且減少未通氣肺組織和過度膨脹肺組織的量。本組31例患者均采用德國西門子呼吸機，型號Server-S，急性期機械通氣參數PEEP高達22 cmH2O左右，應用充分鎮靜完全消除自主呼吸(呼吸機屏幕上呼吸波形均為紅色的機控波形)，讓肺得到充分的休息。安排專人日夜守護，識別和掌握呼吸機異常參數及呼吸波形，當呼吸機屏幕上出現綠色呼吸波形(自主呼吸)時，患者會出現脈搏氧飽和度下降，并很快出現呼吸費力、喘憋氣促、口唇及面部發紺等癥狀，應立即給予充分的鎮靜或肌松以消除患者的自主呼吸，同時嚴密觀察患者不適癥狀的緩解情況。

2.6疾病恢復期的舒適護理在實施俯臥位通氣的31例患者中有3例患者在恢復期出現肌肉萎縮，甚至四肢肌力下降。考慮原因為病毒感染致周圍神經損害及疾病急性期應用大量肌松劑、鎮靜劑所致，此時患者肌力雖未恢復，但神志已經清醒，肢體運動不受大腦支配。由于長時間的有創侵入治療加之病痛的折磨，患者既孤獨又充滿不安全感，想要行動不能，想要拔管不能，想不配合治療但卻力不從心，此時的患者易激惹，眼神中充滿懷疑、仇恨、憤怒，不讓護理人員靠近，拒絕治療，一度造成護理工作開展困難，治療幾乎無法進行。舒適護理的開展與人性因素密切相關，人性因素是指以人為本、尊重患者、構造新型的護患關系，這是舒適護理的根本。人文因素是指護理人員的文化修養、技術水平和人文知識等，是開展舒適護理的保證[11]。有研究指出[12]，認知技能中的“角色代演”能力，要從他人的情感態度出發，判斷并正確預測其角色行為，并以此作為自己將要采取行為的前提。開展此階段的舒適護理工作對護士提出了更高的要求，護士細心觀察發現此時的患者對家人有強烈的依戀，經過積極與家屬溝通，采取延長探視時間、家人錄音、家人照片、鼓勵信等方式消除患者的敵意，耐心告知患者肌力的恢復需要時間，增加患者對治療的心理依從性。

3　討　論

舒適護理是一個有效的護理模式，護理人員應將其貫穿于重癥監護的始終，滲透到每一個護理行為中，深刻地體現“以人為本”的護理理念，更靈活地展現“以患者為中心的”服務宗旨[13]。俯臥位通氣作為重癥ARDS患者的重要治療措施，存在可操作性強、患者花費低、耗費醫療資源少、降低機械通氣患者肺損傷等優點，在臨床中應用越來越廣泛；可見，俯臥位通氣為患者帶來的種種舒適度的改變更應加倍關注。總之，舒適護理在俯臥位患者中的應用有助于提高患者的舒適度，并減少相關并發癥，避免脫管等護理不良事件。

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(本文編輯陳景景)

050011石家莊市河北醫科大學第四醫院重癥醫學科

劉志紅:女，本科，主管護師

尹彥玲，女，碩士，副主任護師，護士長

河北省衛生科研基金項目(20120371)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.011

2016-03-10)