重癥顱腦損傷患者大便失禁護理方法的研究進展

董　娟

?

重癥顱腦損傷患者大便失禁護理方法的研究進展

董娟

重癥顱腦損傷患者常因長時間昏迷且病情比較重,易引起肛門括約肌松弛致使排便功能障礙,從而表現出每日大便多達數次,且每次排出大便的量不等,糞便呈稀糊狀和水樣[1]。重癥顱腦損傷患者還由于長期大劑量的使用廣譜抗生素,使腸道菌群失調,大便失禁伴腹瀉的發生率高達46%～50%,由于胃腸道功能紊亂，肛門括約肌松弛，從而易導致消化道大量出血[2]。由于大便失禁隨時都有糞便排出,而且無規律可循,內含大量有害菌體和傳染病衣原體,每次排便很容易污染床上用品及衣物，反復刺激局部皮膚而引起發紅及疼痛感。故臨床上一般在患者排便后予清洗,保持肛周清潔干燥，同時外涂護膚用品或藥膏等,但是由于排便次數較多,刺激局部皮膚較明顯,另外反復清洗,骶尾部皮膚很容易出現糜爛,甚至破損、壞死。失禁患者將出現不同程度的骶尾部皮炎、壓力性潰瘍及會陰部皮膚破損等并發癥。重癥顱腦損傷患者大便失禁已成為皮膚損害的重要原因之一[3]。由于重癥顱腦損患者多數處于昏迷狀態,監護設備較多,患者不宜頻繁地翻動并且部分患者經常出現躁動,更是給護理工作帶來了極大的困難。本文通過對重癥顱腦損傷患者大便失禁的不同護理方法進行總結，以探討經濟高效的護理方法，現綜述如下。

1　護理方法

1.1常用護理方式高朋等[4]提出，一次性看護墊是早期用于大便失禁患者的一種護理用品,現在發展有一次性成人紙尿褲(尿不濕)，兩種產品均使用方便、簡單，降低更換床單使用率，減輕患者皮膚的損害程度，同時也可以縮小糞便潮濕污染的范圍。缺點是易發生皮炎，且無法將大便與肛周皮膚隔離,同時由于大便惡臭,嚴重污染室內環境。這種單一護理方法不能有效避免并發癥的發生,從而延長住院時間,增加其住院費用,也增加了患者痛苦，并且頻繁更換成人紙尿褲和一次性使用看護墊，不僅價格昂貴，還增加了護理人員的工作量，僅適應于恢復期大便失禁患者及輕度大便失禁的患者。

1.2衛生棉條的應用朱美琴等[5]，楊翠萍等[6]都對內置式衛生棉條進行了臨床對比，其操作方法如下：用溫開水、柔軟的毛巾清洗會陰部及肛門周圍皮膚，接著取內置式衛生棉條1個,去除外面包裝,解開有棉線的一個端口,同時把棉線的一端拉直,緩慢的切向四周,使棉條的末端立即擴張成小傘狀。護士戴一次性薄膜指套或一次性手套,隨后輕輕地放進傘狀凹槽里,讓其示指和拇指密切配合把棉條捏緊, 在棉條的頭端涂潤滑油,輕輕地將肛門分開，然后將手指伸入肛門內4～6 cm, 將棉線末端拉開并于肛門外固定。濟安舒能直接噴灑于清洗后的會陰部皮膚及肛周,如局部有水泡,則需在無菌操作的條件下抽出水泡內的液體；骶尾部皮膚潰瘍創面有滲出者先予生理鹽水清洗再用0.5%碘伏局部消毒；創面有壞死組織者先予清洗后再用碘伏消毒再清創。同時增加患者翻身次數，發現糞便污染棉線及肛周皮膚、衛生棉條已脫出或輕拉棉線衛生棉條即被拉出者,則需重復以上的操作。否則要清洗，每隔4～6 h噴灑、更換1次。操作者更換衛生棉條時用手將肛門輕輕分開,如無禁忌證,操作者可用另一手將患者腹部輕輕按壓,以協助患者把氣體排出肛門外。優點：棉條具有很強的吸收能力,可避免頻繁清洗造成患者肛周皮膚并發癥, 同時減少患者大便次數,方法操作簡易,不易脫落。不足之處是需經常翻身查看,棉條塞入不利于排氣,不能引流,只能減少排便次數；不能避免臭味和污染糞便會對周邊環境空氣造成一定的污染影響。此方法僅應用于易躁動的患者,患者躁動期過后應采用其他適合的護理方法。

1.3采用造口袋配合低負壓引流管多項研究均采用造口袋配合低負壓引流[7-10]，操作方法：(1)皮膚的清潔。用生理鹽水棉球徹底清洗肛門及周圍的皮膚，以軟毛巾抹干，在皮膚破損處涂抹造口皮膚保護粉，再用皮膚保護膜涂皮膚潰爛處。(2)準備造口袋。測量肛門大小在造口袋底板剪出中間孔，中間孔的孔徑約大于肛門邊緣1～2 mm， 并于12、3、6、9點肛門的方向放射狀剪開造口袋底盤邊緣，將造口袋沿臀裂方向對折，將粘貼紙剪開。(3)粘貼造口袋。將造口袋中間孔對準肛門，把肛周皺褶的皮膚用手指撐開，撕去底板粘貼紙下面一半，把圓形底盤的粘貼面按從下往上方向進行按壓粘貼，使之與肛周皮膚不留空隙，接觸緊密。(4)造口袋。 如大便量達造口袋內容積2/3 時， 用沖洗瓶沖洗造口袋，每2～3 d更換1次，如造口袋底盤處有大便滲漏，則隨時更換；如大便次數減少，大便由稀變稠，患者恢復自主排便，造口袋可停用。這種方法操作簡單,護理方便,對環境污染??；缺點是易脫落(腦外科患者一般較易躁動),對已經產生肛周潰爛的患者不宜使用,且女性患者由于生理結構特征不適合使用,適用于早期大便失禁患者。

1.4大便失禁管理套件配合低負壓引流，張云等[11]采用大便失禁管理套件,由收集袋、軟硅膠導管、注射筒和簡易夾組成。操作步驟：患者排便后,協助患者取側臥位,用紗布及溫開水清洗其肛周皮膚，用柔軟毛巾抹干后，護士戴上手套后，將石蠟油潤滑劑涂抹在示指上,并將其示指伸進藍色指袋中, 將潤滑劑涂抹于導管的氣球端，使用凝膠涂抹,捏住導管，將氣球端輕輕插入,使其通過肛門括約肌,留在直腸穹窿里。操作結束后，為了使氣球膨脹,向里注入45 ml液體，在合適位置將導管固定。將收集袋與此連接,收集袋改進為低負壓袋或者瓶(低負壓收集有利于大便或者氣體順利進入此袋)，并將其固定在床架上。觀察收集袋的充盈情況，若大便充滿造口袋2/3時,應立即更換清洗收集袋,并于患者翻身時觀察排便及肛周皮膚情況,以及觀察糞便污染情況和導管脫落情況。此方法操作簡單,護理方便,管件不易脫落,不會造成污染,從而避免了肛周二次感染的概率,尤其對女性患者治療更明顯。外置式收集袋,只對收集袋進行清理,減少了患者翻身檢查的次數,減少了護理時間,降低了成本。

1.5三腔二囊尿管的應用池月英等[12]采用三腔二囊導管，操作方法：患者取平臥位或側臥位，帶手套用注射器注氣檢查三腔二囊尿管氣囊，確定無漏氣，用石蠟油潤滑導管前端約10～12 cm，自肛門插入18～20 cm,向其中1個注氣20～30 ml。導管末端接吸引連接管，再接負壓引流瓶，負壓引流瓶用邊帶掛于床邊，僅在引流不暢時開放負壓。此方法可減少重度顱腦損傷患者肛周皮膚破損的發生，降低護理耗材，同時可降低患者的住院費用，但是由于三腔二囊管管腔較細，使用受到限制，展望業內人員研制出專門用于引流大便失禁的三腔二囊管。

1.6人工肛袋對大便失禁的應用操作方法[13]：患者臥位洗凈肛周皮膚拭干后，暴露肛周，以肛周為中心由內向外涂保護膜待干，測量肛門大小，裁剪造口袋，比肛周大1～2 cm,粘帖時對折，沿臀裂方向一致，撕開半邊底板粘貼紙，將圓孔對準肛門緊密貼上。此方法優點利于統計大便量，保持床單位干凈，減少排泄物的氣味，減少糞便對底尾部皮膚的刺激，同時減少更換床單位，減輕護理工作量，能夠顯著減少并發癥[14]。但對于躁動不安的患者及病情重不能翻身的患者，易脫落，增加患者的費用。

1.7氣囊導管低負壓引流在大便失禁中的應用操作方法[15]：患者采取左側臥位，操作者戴手套檢查導管有無破損漏氣，將石蠟油涂于導管的前端，自肛門緩慢插入16～20 cm,導管氣囊每4～6 h放氣1次，每次10 min，選擇便后或管內無大便外流放氣，定期觀察氣囊內壓力，以防壓力過高損傷黏膜或過低造成溢便，若有大便溢出，可適當充氣，或按壓負壓器，每日定時更換，此方法操作方便，保持皮膚干燥，減少護理耗材，降低住院費用，減輕護士勞動強度，減輕患者痛苦，但重度顱腦損傷患者病情重，躁動不安，肛管易滑脫。

1.8飲食護理患者在患病期間多數處于昏迷或者半昏迷狀態,應注意患者飲食護理,孫暉[16]提出，對于入院3～4 d內的患者全部以靜脈營養為主，待患者出現腸鳴音后可鼻飼米湯、果汁等流質飲食，注意飲食質量,給予易消化,清淡營養均衡的食物,有利于腸道吸收,增強身體抵抗力有利于患者盡快康復；同時應增加豐富的粗纖維食物，這樣能夠刺激腸道的蠕動,避免腸道吸收,使糞便在體內堆積增加了體積,對于患者腸道的恢復功能方面有很大幫助,所以大便失禁的患者應多吃粗糧膳食纖維或者多吃水果。

1.9心理指導當重度顱腦損傷患者清醒后,大便失禁的患者在出現大便失禁后,經常會出現一系列心理紊亂，臨床主要表現為抑郁、焦慮、恐懼等負面情緒[17]及尷尬,而且害怕被發現,極易出現消極心理。護理人員應及時給予患者說明病理,讓患者清楚自身的身體狀況,同時應多與患者進行心理溝通，給予其關懷及適當的心理安慰； 與此同時醫護人員也要關注患者家人的思想情緒,獲取患者家屬的信任和支持,以提高患者的配合依從度[18]。社會支持對心理健康具有積極的作用，社會支持所得到的越多，患者出現心理障礙的癥狀就越少[19-20]，可激勵他們重新回歸社會，獲得最佳心理和生理狀態。

2　結　論

重癥顱腦損傷患者由于其特殊的病理原因：患者身體的監視儀器多,頭部損傷不易翻動等特點,因此大便失禁是對危重患者影響較大的一種臨床綜合征,對不同病情的患者應進行綜合評估,合理選擇不同的護理方案。近年來,隨著醫學技術的發展以及對此認知上的提高,在大便失禁患者的護理方面,通過業內人士的不斷努力，已經研制出多種護理方法及護理用具，并且得到醫療護理器械廠商和眾多醫療機構的重視,并將其應用于重度顱腦損傷患者大便失禁的臨床護理，獲得了較滿意的效果。新型的護理器械會陸續推新,臨床也在積極總結實踐經驗,慢慢走向了專業化。在護理方法和護理用具上的選擇、醫療費用方面以及護理人員工作量有了很大的進步,但是各種護理大便失禁的用具和方法中,其工藝結構及材料的應用等都還未能達到患者舒適的滿意程度,因此對于重癥顱腦損傷患者的大便失禁護理,還需專業人士不斷共同努力,研究出更適合患者的護理方法,減輕護士勞動強度的新型護理方法，減輕患者的痛苦及降低其費用，滿足醫療護理需求。

[1]李芳,劉霞,劉冬梅.大便失禁的護理新進展[J].世界最新醫學信息文摘,2013,13(15):376-379.

[2]Zimmaro Bliss D,Zehrer C,Savik K,et al．Incontinence-associated skin damage in nursing home residents:a secondary analysis of a prospective[J].Ostomy Wound Manage,2006,52(12):46-55.

[3]Keller BP,Wille J,Van Ramshorst B,et al．Pressure ulcers inintensive care patients:a review of risks and prevention[J].Intensive Care Med,2002,28(10):1379-1388．

[4]高朋,馬禮俊,金玉霞，等.重癥患者大便失禁護理研究進展[J].護理研究,2015,9(11):246.

[5]朱美琴,張慧,張馨尹，等.衛生棉條和濟安舒能用于危重患者大便失禁的效果觀察[J].護士進修雜志,2011,26(7):648-649.

[6]楊翠萍,張小林.內置式衛生棉條對重癥患者大便失禁的護理[J]. 寧夏醫學雜志,2012,34(12):1335-1336.

[7]許彩云,孫紅玲,夏金萍.造口袋配合低負壓引流管理大便失禁相關性皮炎的效果觀察[J].護理與康復,2015,14(2):154-156.

[8]廖瑞喜,施麗嬌,譚小琴，等.對大便失禁患者應用一次性肛門袋的臨床研究[J].當代護士,2008(9):68-69.

[9]雷伶俐,文燕舞,徐雪平，等.一件式造口袋用于大便失禁患者保護肛周皮膚的效果觀察[J].護理學報,2010,17(5B):39.

[10]黃漫容, 郭少云，黃婉琳.造口袋對大便失禁患者皮膚保護的效果觀察[J]. 解放軍護理雜志，2008,25(3B):46.

[11]張云,張霞,吳克萍，等.大便失禁管理套件與棉條在重度燒傷患者大便失禁護理中的效果比較[J].護士進修雜志,2014,29(20):1906-1908.

[12]池月英,黃少華,梁慧屏，等.三腔二囊尿管在大便失禁者中的應用效果觀察[J].現代臨床護理,2010,9(5):42-43

[13]金愛萍,袁寶芳,吳娟.人工肛袋對大便失禁患者肛周皮膚損傷的防治效果及護理[J].全科護理,2012,10(1):105-106.

[14]Palmieri B,Benuzzi G,Bellini N,et al.The anal bag:a modern ap-proach to fecal incontinence management[J].Ostomy Wound Manage,2005,51(12):44-52．

[15]李建華,藺輝,許瑋，等.大便失禁患者應用氣囊導管低負壓引流的臨床研究[J].實用醫學雜志,2009,25(18):3155-3156

[16]孫暉.重度顱腦損傷患者術后在ICU的護理體會[J].黑龍江醫藥科學,2014,37(5):54-55.

[17]鄒麗,李俊,武元麗，等.過渡期護理模式在重度顱腦損傷患者重癥監護過渡期護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2015,219(11):37-38.

[18]徐建華,李青文.危重患者大便失禁的臨床護理研究進展[J].衛生職業教育,2014,32(24)：153-154

[19]申連城.社會支持對惡劣心境障礙患者的心理壓力影響研究[J].中國醫藥指南，2011,9(36)：273-274.

[20]趙清玲，劉玉棟.心理狀態和社會支持對癌癥康復期患者生存質量的影響[J].中華護理教育，2012,9(5)：230-232.

(本文編輯陳景景)

230061合肥市安徽省合肥市第二人民醫院腦外科

董娟:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.008

2016-02-21)