MEWS評分在重癥患者病情預測中的應用進展

林月雙　覃健英　李春容

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MEWS評分在重癥患者病情預測中的應用進展

林月雙覃健英李春容

在臨床工作中，有不少患者由于病情發生變化不能及時被發現和處理，導致病情加重甚至危及生命[1]。為了能夠及時、準確、有效地預測疾病風險，給患者帶來更多的生存機會和最大限度保護器官功能，國外學者設計了多種疾病評估系統，其中改良早期預警評分(MEWS)因其簡便易行，已在多個國家廣泛應用于急診、危重癥等領域，并且得到了肯定。本文就MEWS的評分方法及其在危重癥患者臨床應用現狀綜述如下。

1　MEWS評分方法

MEWS評分是對患者的體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識5個指標進行評分，其中體溫評分0～2分，心率、收縮壓、呼吸、意識評分均為0～3分，合計14分[2]。英國急救相關委員會根據相關研究成果，制定了基于MEWS的處理策略并廣泛應用于臨床[3]。

2　MEWS評分在危重癥患者中的應用

從MEWS評分產生至今，國內外學者將其廣泛應用于臨床工作中，尤其在危重癥領域作了大量的實踐和研究，取得良好效果，并在MEWS的基礎上作了改進嘗試，使之在臨床工作中更具實用性和可行性。MEWS評分在危重癥患者的臨床應用主要表現在以下5個方面：

2.1識別急診潛在危重癥患者的應用戚春輝等[4]對急診潛在危重病患者進行MEWS評分，結果顯示，當MEWS評分<5時，93.91%患者不需要住院治療，在普通門診治療或在門診“留觀”即可；當患者MEWS評分>5時，患者潛在病情變化危險性增大,需進入專科病房或ICU進行治療的比例顯著增加。研究結果表明，MEWS評分可以在一定程度上識別急診潛在危重患者，MEWS評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳截斷點。任宏飛等[5]對急診搶救室就診的患者進行MEWS評分，結果也表明MEWS得分≥5分的患者與MEWS得分<5分的患者相比，轉入ICU/CCU比例較高。MEWS評分5～8分患者最容易出現病情變化，是潛在的危重患者。MEWS評分在對危重病患者預后的預測能力研究中，李萍等[6]研究結果表明MEWS分值與患者預后呈正相關,以患者是否需入住ICU作為觀察指標時，MEWS評分的最佳截斷值為4分，如果以死亡為觀察指標時，MEWS評分的最佳截斷值為7分。而國外的研究卻稍有不同，Erol等[7]認為MEWS評分≥5分的患者進入ICU的概率是評分<5分的1.95倍。Mehtap等[8]的研究表明MEWS評分≥5分的死亡率比MEWS評分<5分增加3.837倍，而當MEWS≥9分時，患者進入ICU治療的概率及死亡發生率均顯著升高，其危險患者構成比例顯著增加(P<0.05)[4]。

2.2創傷危重患者的應用劉新平等[9]和羅志勤等[10]回顧ICU危重創傷患者的臨床資料,分析MEWS評分與患者傷情和預后的相關性及臨床價值，結果表明判斷危重患者最佳截斷分值為5分,敏感度為88.10%,特異度為51.20%。0～4分的病死率為11.3%,而5～8分時達到44.1%，9～14分者高達73.1%。MEWS與ICU創傷患者的傷情和預后呈正相關，r值分別為0.659，0.441，表明MEWS評分能快速反映創傷患者的傷情輕重和預后，分數越高,傷情越嚴重,死亡可能性越高。研究結果表明MEWS評分0～4分，患者死亡率為10.0%；MEWS評分為5～8分以及≥9分，死亡率分別上升至34.8%，66.7%。因此當創傷患者MEWS評分達到5分時，醫護人員即應加強監護處置，一旦分值≥9分時,死亡風險會顯著增加,應爭分奪秒的積極搶救。

2.3外科手術危重患者的應用Peris等[11]將MEWS評分應用于腹部急診手術(腸梗阻、腸穿孔、腸缺血),非計劃性的手術(疝復發、膽囊炎、闌尾炎)和腹部鈍傷患者的護理中，設定評分≥5分為入住ICU的標準,結果顯示應用MEWS評分后,ICU入住率從11%降至5%，提示MEWS評分系統可以幫助降低緊急手術后患者ICU入住率，減輕ICU負擔。張晨等[12]回顧性分析外科病房收治的171例外科手術后患者的臨床資料，發現以收入ICU為預測指標時，MEWS臨界值是4分，敏感度是54.5%，特異度是90.6%，MEWS評分分值段越高，患者自動出院/死亡、轉入ICU比例明顯增加，與低分段比較具有統計學意義(P<0.05)。MEWS評分能準確地反映外科術后患者病情危重程度，是提高監護級別的觸發點。李平[13]探討MEWS評分對急性重癥膽管炎(ACST)患者手術病死率的預測價值，結果發現，對于入院時MEWS評分<10分的ACST的患者可根據個體情況和病情直接行手術治療，而對于入院 MEWS評分>10分的患者宜先行介入治療，通暢引流，解除黃疸，緩解病情后再行手術治療，可以降低病死率。因此，當臨界值選擇在10分時，有較好的特異度和靈敏度，預測效能最佳。還有學者將MEWS評分結合血氧飽和度用于評估胸外科手術患者，結果顯示胸外科護士應用MEWS評分可輔助判斷術后患者病情的嚴重程度,以評分≥4分為提高監護級別的指標，效果最好[14]。上述學者對入住ICU分值界定雖有所不同，但相差不大，而且均顯示分值越高，病情越嚴重，當達到4分以上時，臨床護士需引起高度重視，密切觀察病情變化。

2.4在顱腦專科危重患者中的應用陳翠瑜[15]報道，MEWS評分對顱腦外科患者是否應收住ICU的評估能力和對患者病死危險性的預測能力兩方面,最佳截斷點分別為7分和9分，MEWS評分7分以上，危重患者(收住ICU)的構成比明顯增加，MEWS評分10分以上死亡構成比顯著增加。朱遠群等[16]對急性腦血管意外的患者進行MEWS評價，以入院后第90天為觀察終點，結局作為觀察指標，結果表明MEWS評分評價腦血管意外患者危重程度最佳截斷點為≥4分，對兩者的危重病患者死亡預測敏感度分別為45.45%，56.25%；特異度分別為84.61%，87.24%。廖宇舲等[17]選取131例顱腦外傷患者作為研究對象，入院立即對每位患者分別進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分及MEWS評分，3個月后為觀察終點，預后作為觀察指標，結果MEWS評分對腦外傷患者死亡的預測比GCS評分更具有預測價值，MEWS評分截斷點為5分；MEWS<5分組與MEWS≥5分組相比，兩組病死率差異有統計學意義(P<0.05)，說明MEWS評分可以作為一種新手段，應用于臨床腦外傷患者的病情判斷及預后預測。

2.5在ICU中的應用熊甲賽等[18]對MEWS評分最大截斷分值為5分的男性危重患者進行預后的預測探討，將124例男性危重患者納入研究對象，采用 MEWS評價病情，分MEWS<5分和MEWS≥5分2個組，比較患者預后情況，結果提示MEWS≥5分的患者MODS發生率和病死率均高于MEWS<5分者，ICU入住時間與氣管插管時間均長于MEWS<5分的患者，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。MEWS 0～4分及5～8分者，患者的病死率分別為10%～15%與40%～50%；當MEWS 9～14分時，病死率超過70%。MEWS分值越高,預后越差。國外學者[19]在ICU使用MEWS評分預測ICU患者的死亡率及ICU患者30 d的死亡率，研究結果發現評分≥6分者比<6分的患者有更高的死亡率，評分≥6分是可以作為單獨預測ICU患者死亡率的重要指標，也是可以作為30 d內的死亡率的預測指標。

3　MEWS評分內容改良的嘗試

近年來，為取得更好的臨床效能，一些研究者在MEWS評分的臨床應用過程中，對其內容進行了改進嘗試，使之具有更強的實用性和可行性。

3.1增加血氧飽和度2006年Petraschka M等[20]就提出,MEWS評分的臨床研究應該加入血氧飽和度(SpO2)的生理參數,作為一個潛在的鑒頻器來識別高危患者。黃勇謀等[21]和高美華[22]分別選擇急性左心衰患者和急性重癥胰腺炎患者作為研究對象，兩者的校正MEWS評分均是在MEWS評分的基礎上，SpO2監測，結果顯示在左心衰和重癥胰腺炎評估上，MEWS評分的預測符合率為69%和67.2%，而校正MEWS 評分的預測符合率分別高達92.0%，91.8%；兩種評分系統的預測符合率差異有統計學意義(P<0.05)。陳華等[23]的研究也表明血氧飽和度<95%的患者的MEWS評分明顯高于血氧飽和度≥95%的患者的MEWS評分(P<0.05)。在MEWS評分基礎上增加血氧飽和度觀察指標,加強對患者呼吸功能的動態量化觀察,相比MEWS評分,校正MEWS評分更能反映患者的病情危重程度,預測病死率更加精確。證明增加血氧飽和度后，MEWS的評估效能進一步提高。

3.2增加年齡的因素2009年Emily等[24]的研究指出，在MEWS 評分中，年齡是一個非常重要的因素，年齡對死亡率有明顯的影響。Panchagwula U等[25]的研究也表明，當MEWS評分>3分時，年齡每增大1歲，患者死亡的風險會增大4%，當MEWS為4分時，患者的死亡率比MEWS為3分時增加23%。羅志勤等[10]通過對男性危重創傷患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，年齡<20歲和>60歲的患者MEWS評分≥9分的概率明顯高于20～59歲的患者，考慮該兩組患者發育尚未完全及機體功能退化導致機體抵抗力下降有關，研究結果認為MEWS評分是鑒別患者病死率的重要指標，但應該把年齡作為一個參考要素與臨床實際結合，針對不同年齡段給予不同的救治方法，以利更有效地挽救患者生命及優化預后。

3.3增加生化指標Perera等[26]通過對急診入院患者進行MEWS評分并且同時收集患者的生化指標(C反應蛋白、白蛋白)，以患者入住 ICU、心肺復蘇和死亡作為研究終點。結果顯示C反應蛋白、C反應蛋白/白蛋白升高、白蛋白濃度下降以及MEWS≥5分均可作為患者預后不良的獨立預測因子，因此將生化指標與MEWS評分結合使用，可以有效提高MEWS預測的準確性，提高MEWS臨床效能。

4　MEWS應用的局限性

雖然MEWS評分是一種快速易行的評估系統，但其并不能在所有臨床領域無限應用。有研究通過用MEWS評分對腫瘤患者30 d的死亡率進行評估，結果表明當前使用的MEWS評分在預測腫瘤患者的結果是沒有價值的[27]。目前國內外對MEWS評分的應用研究主要集中在院前急救、急診和ICU 等急危重癥領域，盡管有學者將其嘗試應用于傳統專科，但數量不多，因此尚無定論。同時，MEWS在臨床應用的最佳界值(截斷值)不一，各個參數的重要性、有效性還存在爭議，Jeroen等[28]利用MEWS評分對204個心臟驟停、非計劃性的重癥監護、急診手術以及意外死亡患者48 h前的生命征進行回顧性分析，結果發現呼吸在MEWS評分中占的比率很少。也有部分學者認為MEWS評分在急診科預測危重患者的死亡率表現不佳，陽性預測率只有17%，陰性預測率卻93.4%[29]。更有文獻報道，MEWS在膿毒血癥患者的風險評估中，表現更差[2]。

綜上所述，MEWS評分系統可以快速有效地對患者的病情做出評估,預警患者潛在危險及病情的嚴重程度，特別是危重癥領域的應用方面具有較高的預測價值。因MEWS評分參數易得，評分簡單，在醫療資源有限的環境下，可以作為一種有效的評估工具，幫助醫務人員提高危重患者的識別能力，從而降低患者病死率，提高醫療質量。但MEWS評分還存在諸多不足，還需要醫務工作者在科學研究和臨床實際工作中，對MEWS評分的參數及各項分值進行不斷改進和完善，使其更適合臨床。

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(本文編輯劉學英)

507100貴港市廣西貴港市人民醫院泌尿外科

林月雙:女，本科，主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.007

2016-03-19)