1例肝癌微波消融血壓波動致肺水腫的報道

張 婷 年桂紅 周 靜

?

1例肝癌微波消融血壓波動致肺水腫的報道

張 婷 年桂紅 周 靜

隨著醫療水平的快速發展，近些年來經皮肝穿刺肝腫瘤微波消融(PMWA)逐漸成為肝癌重要非手術局部治療手段[1-2]，而消融術后最常見的并發癥是出血，血壓突然下降，但大量、快速補液易致患者出現心力衰竭。2014年7月18日，我科收治了1例肝癌患者行微波消融，該患者腫瘤位于右后葉貼近右腎上腺，呈外生性生長，在微波消融中出現血壓波動搶救致肺水腫，經過精心的治療和護理，患者好轉出院，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，64歲，農民。于體檢行B超檢查發現肝占位1月余，MRI檢查提示肝右后葉結節型肝癌(4.4 cm×4.8 cm)，肝硬化，脾臟含鐵血黃素沉著可能性大，雙腎小囊腫。為進一步診治，于2014年7月18日由門診考慮“原發性肝癌”，收入我科，自訴因胃潰瘍曾行胃切除術(具體不詳)。入院后予常規檢查，肺功能輕度下降。心電圖、胸片均正常。查血：總膽紅素59.1 μmol/L，白蛋白30.4 g/L，血小板計數55×109/L，凝血酶原時間15.6 s。完善以上術前檢查，患者于2014年7月21日在在局麻下行經皮肝穿刺肝癌微波熱凝損毀(PMWA)術。15:19患者在B超引導下穿刺右肝5 cm腫瘤，2根微波消融針消融6 min，功率為80 W；然后調整穿刺角度、時間5 min、功率為80 W進行第2次消融。消融至3 min時，患者血壓突然升至255/155 mmHg，立即停止消融并給予舌下含服硝苯地平片10 mg，10 min后血壓降至180/110 mmHg，患者無不適，完成剩余2 min時間消融；觀察10 min，準備轉運時血壓迅速降至85/50 mmHg，心率115次/min，血氧飽和度96%，即刻給予吸氧，股靜脈穿刺置管加壓輸液，急查血常規、血型；加壓輸液萬汶1500 ml，平衡液1000 ml。血常規示白細胞計數5.91×109/L，血紅蛋白89.0 g/L，血小板計數70×109/L。急查CT未見明顯腹腔內液體。16:20返回病房，予持續低流量吸氧、心電監護、留置導尿，給予血漿1200 ml、紅細胞1200 ml、白蛋白100 ml兩路加壓快速補液。患者的血壓仍波動在89/65 mmHg，心率90～135次/min，血氧飽和度69%，呼吸24～32次/min。予雙側鼻導管吸氧+面罩給氧，急查血肝腎功能電解質，總膽紅素37.8 μmol/L，直接膽紅素27.4 μmol/L，間接膽紅素19.2 μmol/L，白蛋白13.7 g/L，肌酐47 μmol/L，鉀2.76 mmol/L，鈉140 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間34.1 s，凝血酶時間28.4 s；血常規白細胞計數4.64×109/L，紅細胞計數1.74×1012/L，血紅蛋白63.0 g/L，血小板計數23×109/L，18:00 急診行DSA造影，肝動脈造影提示未見明顯出血點；股靜脈置管造影，未見明顯下腔靜脈及肝靜脈出血。21:00血壓仍波動在80～88/55～67 mmHg，心率82～135次/min，血氧飽和度69%～71%，呼吸22～32次/min。術后尿量約375 ml，麻醉科會診予0.9%氯化鈉注射液100 ml+間羥胺20 mg微泵，0.9%氯化鈉注射液10 ml+西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射，呋塞米10 mg靜脈注射，冷沉淀20 U靜滴。冷沉淀輸完后予呋塞米20 mg靜脈注射。22:00患者煩躁，口唇發紺，血壓為100/68 mmHg，心率90次/min，血氧飽和度64%，呼吸22次/min，肺部聽診有濕啰音，少尿，遵醫囑報病危。急查血常規：白細胞計數8.061×109/L，紅細胞計數3.28×1012/L，血紅蛋白112.0 g/L，血小板計數38×109/L；凝血功能：凝血酶原時間15.9 s，凝血酶時間25.2 s，D-二聚體9.73 mg/L，肝功能：總膽紅素62.4 μmol/L，直接膽紅素40.9 μmol/L，白蛋白26.3 g/L，肌酐62 μmol/L，鉀3.55 mmol/L，鈉135 mmol/L；急查B超，提示左、右胸腔少量積液；麻醉科會診建議行呼吸機輔助呼吸，家屬拒絕行呼吸機治療。予0.9%氯化鈉注射液10 ml+嗎啡3 mg緩慢靜推。23:00在局麻下行腹腔穿刺置管引流術，共引流出血性腹水約100 ml。0:20予白蛋白100 ml靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液100 ml+間羥胺20 mg微泵，0.9%氯化鈉注射液10 ml+西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射，0.9%氯化鈉注射液100 ml+10%葡萄糖酸鈣2 g靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液100 ml+羅氏芬2 g靜脈滴注，5%葡萄糖100 ml+氨茶堿125 mg靜脈滴注。術后18 h后患者咳出粉紅色泡沫樣痰，量為200 ml，患者血壓波動在106～128/62～72 mmHg，心率112～127次/min，血氧飽和度70%～81%，呼吸21～25次/min，雙下肺叩診少量濁音，雙肺廣泛濕啰音，予35%酒精進行濕化，抽血查血氣分析：pH 7.51，PCO238 mmHg，PO240 mmHg，HCO330.3 mmol/L，BE 6.6 mmol/L，SaO281%。予床旁心電圖市竇性心動過速。胸腔B超可見少量積液，長海醫院心內科會診：控制補液和量，維持電解質平衡，促進排痰。行頸靜脈穿刺置管，拔除股靜脈置管。綜合以上癥狀及檢查診斷為肺水腫。遵醫囑限制液體進入量、血管擴張劑的應用，面罩+鼻導管吸氧，繼續利尿、保肝、補充白蛋白、護腎、消炎抗感染等對癥支持治療，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。經過7 d嚴密觀察、精心治療與護理，患者于7月28日好轉出院。

2 討 論

2.1 術中血壓波動的原因 腫瘤的位置在肝右后葉與右腎上腺和右腎相鄰，腎上腺是位于腎臟頂部小的內分泌器官，腎上腺包括皮質與髓質，而髓質分泌去甲腎上腺素、腎上腺素，提高中樞神經系統興奮性，使機體處于警覺狀態，反應靈敏；血壓升高，血液循環加快，內臟血管收縮，骨骼肌血管舒張同時血流量增多。

2.2 血壓升高原因 腫瘤的位置在肝右后葉靠近腎上腺，微波消融時高溫使腎上腺素分泌增加。血壓下降是因為服用降壓藥；溫度下降，刺激減少使血壓下降。

高血壓是以動脈血壓持續升高為主要表現的一種常見慢性心血管疾病，向來都是世界范圍內公認的重大公共衛生難題[3]。而我們臨床上常用的硝苯地平片是短效的二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可在通道水平上選擇性阻滯鈣離子向細胞內發生轉移從而相對降低細胞內鈣離子濃度，能選擇性地作用在心肌和血管平滑肌細胞膜上，抑制鈣離子經電壓依賴性鈣通道進入細胞內,致血管平滑肌松弛,小動脈擴張,外周血管阻力降低,血壓下降。而硝苯地平片在臨床使用中較常見，它是長效的鈣離子拮抗劑[4-5]。對于心肌鈣通道和血管平滑肌具有選擇性的權利，能有效擴張周圍動脈與血管，降壓效果平穩且恒久，相對毒副作用較少。硝苯地平片在體內有雙重作用，它可抑制胰島素分泌，同時也可抑制糖原分解以及糖異生，可改善機體的糖代謝，不僅能降壓，還能對腎臟起到保護作用[6]。

2.3 操作中血壓波動情況分析 患者因血壓升高常規口含硝苯地平片10 mg，血壓迅速下降，考慮患者的腫瘤位于下腔旁，抽血查血常規，血紅蛋白下降，B超、CT檢查均有少量積液、腹腔穿刺抽出不凝血。高度懷疑血管破裂出血，于是迅速、大量給患者補液。其實原因在于腫瘤位于腎上腺旁，微波消融時觸碰腎上腺致血壓一過性的升高。

2.4 肺水腫產生及護理 患者快速補液8000 ml、紅細胞1200 ml、血漿1200 ml后致急性肺水腫。主要指膠體滲入到肺間質、肺泡內影響氣體交換而引起的臨床綜合征。心源性肺水腫是急性左心衰竭最嚴重的表現，患者出現呼吸困難、發紺、頻繁咳嗽咳出粉紅色泡沫樣痰[7]，雙下肺叩診少量濁音，雙肺廣泛濕啰音，床旁心電圖示竇性心動過速。胸腔B超示少量積液。綜合以上癥狀醫師診治思路開始認識到急性肺水腫情況。如此時不及時救治會迅速發生心源性休克、昏迷或心跳驟停而導致死亡。做好心理護理，記錄24 h出入量，限制液體進入量控制滴速，持續心電監護；予以半坐臥位，雙足下垂，必要時四肢輪扎止血帶，每側20 min，以減少靜脈回流，減輕心臟前負荷，改善肺通氣；迅速有效糾正低氧血癥，以鼻導管、面罩給予高流量、高濃度氧氣吸入，6～8 L/min，將氧氣通過35%濃度酒精濕化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通氣功能；遵醫囑給予嗎啡注射液10 mg加入生理鹽水9 ml緩慢靜脈注射，推注時間不應少于10 min。推注過程中和推注過后必須嚴密監控呼吸和心率變化，注意有無呼吸抑制；以微量泵推注氨茶堿，注射過程中應嚴密觀察血壓、心率、心律變化，隨時調整速度；給予西地蘭注射液0.4 mg加入生理鹽水20 ml緩慢靜脈注射，推注時間不應少于5 min。同時補充白蛋白、保肝、護腎、消炎抗感染等對癥支持治療，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。

2.6 經驗教訓 本例報道中因缺少經驗，以致微波消融觸碰腎上腺導致血壓一過性升高，隨后我們又做了同樣的比較，選擇同樣病例、擇同樣功率的微波消融針進行消融，經比較發現，消融針一觸碰近腎上腺旁的腫瘤，血壓會迅速上升，拿開消融針后血壓會慢慢降至正常水平。因此，通過對該患者的護理，我們體會到不僅要具備扎實的專業知識、敏銳的觀察能力，還要具備豐富的臨床經驗。

[1] Maluccio M，Covey A.Recent progress in understanding，diagnosing，and treating hepatocellular carcinoma[J].CA Cancer J Clin，2012，62：394-399.

[2] 陳敏華．超聲引導肝腫瘤消融治療的歷史、現狀及問題[J].介入放射學雜志，2014，23(6)：463-465.

[3] 趙芝琴,丁光萍,陳 雯,等.鈣通道阻滯劑治療220例高血壓的臨床體會[J].中國醫藥指南，01,2,11(1)：415-417.

[4] 徐璐璐,辛雅萍,張東銘,等.硝苯地平聯合厄貝沙坦治療糖尿病合并高血壓的療效[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(2):83-84.

[5] 許冬萍,梁 瑜,黃水榮,等.硝苯地平緩釋片治療2型糖尿病合并高血壓病的臨床觀察[J].中國醫藥導刊,2012,14(7):1174-1175.

[6] 張學成，黃尹亭，林慧寧，等.硝苯地平緩釋片治療高血壓合并糖尿病療效觀察[J].現代中兩醫結合雜志，2014,23(7)：722-724.

[7] 王曉敏.由急性左心衰竭引發肺水腫的護理[J].護理園地，2013(6)：550-551.

(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院

張婷:女，本科，護師

年桂紅

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.079

2015-10-14)