1例腸造口及周圍組織壞死術后慢性難愈性傷口的治療與護理

梁秀君 樊 慧 喬莉娜 金鮮珍 張 琳

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·個案報道·

1例腸造口及周圍組織壞死術后慢性難愈性傷口的治療與護理

梁秀君 樊 慧 喬莉娜 金鮮珍 張 琳

腸造口缺血壞死是造口術后最嚴重的早期并發癥,常發生于術后24～48 h內[1]。若外置腸管失去光澤，出現暗紫、變黑、分泌物惡臭說明血運障礙，有腸管壞死可能[2]。嚴重的造口壞死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術[3]。2013年8月,我院普通外科收治1例腸造口及周圍組織壞死術后傷口裂開的患者，通過將造口護理技術與簡易自制密閉式負壓吸引技術及植皮技術相結合，患者傷口愈合良好，現報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，男，39歲，于2013年8月26日以外傷術后20 d，血壓降低伴意識不清14 h主訴入院。入院診斷：腸造口術后、造口及周圍組織壞死、感染性休克、腎功能衰竭。該患者20 d前因石板砸傷，在當地醫院診斷為左側多發肋骨骨折、骨盆骨折、右股骨遠端骨折、腹部閉合性損傷，行“乙狀結腸部分切除、腸造口術”，術后10 d因切口裂開行“清創縫合術”。1 d前出現“急性腎功能衰竭、感染性休克”，轉入我院。患者處于昏迷狀態，給予呼吸機輔助呼吸，升壓藥維持血壓，床旁血液過濾。專科查體：腹正中有一長約20 cm手術切口，有淡黃色膿性液滲出。左下腹可見一腸造口，手電筒及試管透光試驗發現造口腸黏膜為暗紅色且發黑及周圍皮膚約15 cm×15 cm呈黑色。入院后第3天行“腸黏連松解、部分結腸切除、盲腸外置、腹腔沖洗引流腹壁壞死組織清除術”，經抗炎補液對癥處理，感染控制，患者神志清醒，傷口使用自制密閉式負壓吸引技術。

1.2 傷口和造口情況 腹正中有一25 cm×10 cm×5 cm傷口，左下腹有一15 cm×15 cm×3 cm縱向傷口，腹正中傷口腸管暴露，左下腹傷口3～4點鐘潛行深8 cm，傷口基底與腹腔相通，與腹正中傷口相通，均為100%的紅色組織，傷口周圍水腫，氣味惡臭，且有大量滲液。傷口分泌物培養為大腸埃希菌。目前傷口處理方法，傷口使用藻酸鹽填塞，紗布棉墊覆蓋，每次大約3～4 h敷料即全部滲透。

1.3 處理與結果 通過造口護理技術與傷口負壓治療技術相結合，徹底清創，生理鹽水沖洗傷口，凡士林紗布保護腸管，生理鹽水紗布填充傷口，吸痰管開側孔，包埋于紗布中，連接中心負壓(75 mmHg)；左下腹傷口3～4點處潛行有較多積液，引流不暢，在潛行最深處皮膚刺口，對口引流，每日換藥1次。有效收集傷口滲液，促進傷口愈合，傷口面積縮小。術后26 d，患者意識恢復清楚，脫離呼吸機，氣管切開已堵管，語言交流正常，生命體征平穩，腎功能恢復正常，全身感染得到控制。局部傷口情況:腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，顏色為100%紅色組織，無潛行，無惡臭氣味，滲液量較前減少，傷口周圍皮膚正常。術后29 d傷口植皮，經60 d傷口完全愈合，康復出院。

2 護 理

2.1 傷口及造口護理

2.1.1 傷口裂開初期感染嚴重，伴有惡臭，經藥敏試驗細菌培養，全身使用敏感抗菌藥，傷口局部徹底清創—生理鹽水沖洗傷口—凡士林紗布保護腸管—生理鹽水紗布填充傷口—吸痰管開側孔—包埋于紗布中—連接中心負壓(75 mmhg)；左下腹傷口3～4點處潛行有較多積液，引流不暢，在潛行最深處皮膚刺口，對口引流。每日換藥1次。傷口裂開后期，局部傷口逐漸變淺，面積：腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，顏色為100%紅色組織，無潛行，無惡臭氣味，滲液量較前減少，傷口周圍皮膚正常。停止負壓吸引，給予傷口植皮。

2.1.2 造口護理 使用兩件式透明底盤造口袋，便于觀察腸造口黏膜血運情況定時擴肛，指導家屬掌握造口袋的排放、更換方法及技巧，避免剪裁過大或過小。調整心態，避免家屬因造口異味及排便而表現出不情愿從而增加患者的心理負擔；每次換藥時將造口、傷口恢復情況告知患者和家屬，使其保持積極樂觀的心態，增強其戰勝疾病的信心。患者衣褲要寬松，忌用腹帶，避免腰帶系于造口處。

2.1.3 密閉式負壓吸引的護理 保持創面持續有效的負壓吸引，治療成功的關鍵，也是護理的重要內容。保持引流管通暢，避免打折，扭曲受壓堵塞等。檢查連接管接頭處是否漏氣，壓力表是否在有效負壓75～125 mmHg范圍內，過低會聚集過多滲出液，過高會引起患者疼痛，新鮮肉芽組織不易生長。接通負壓后若VSD材料明顯癟陷，置于VSD材料內引流管清晰可見，觸摸有硬實感，證明VSD引流管內引流液引流良好，負壓有效，如癟陷的VSD材料出現膨脹，管型消失，薄膜下出現積液，提示負壓失效[4]。使用VSD過程中，密切觀察創面情況，包括顏色，有無分泌物，有無異味，保持局部周圍皮膚干燥，密切觀察引流液顏色、性質、量。

2.1.4 植皮術后護理 供皮區患肢抬高，避免植皮部位受壓，多進食高熱量、高蛋白質飲食，如魚、肉、蛋，絕對禁止吸煙及飲酒。一般正常傷口所植皮膚會在1周后存活，但仍須繼續以彈紗或石膏固定，并限制活動2～3周，以確保植皮愈合。取皮區所覆蓋皮膚代用敷料，干燥后將慢慢自行脫落，不可以自行勉強撕去，以免造成皮膚損傷。發現取皮區或補皮區有異常腫脹、疼痛、滲血，請立即告知醫護人員。

2.1.5 感染的護理 密切觀察患者意識、生命體征及病情變化，監測生化指標變化，準確記錄出入量，維持水電解質酸堿平衡。嚴格無菌操作，根據藥敏試驗選擇抗菌藥，保持病室通風，每日空氣消毒2次，每次60 min。

2.1.6 營養護理 患者長時間禁飲食，在短時間內經歷2次手術，這些因素都影響了患者的營養狀況。在行負壓治療后，患者的傷口滲漏情況減少，給予腸外營養及腸內營養相結合，膳食營養均衡，多吃蔬菜水果，少進食難以消化及產氣的食物，患者營養狀況逐漸改善。

2.1.7 心理護理 患者由于外傷發生多發骨折，本次住院由于感染性休克、腎功能衰竭、造口本身就對患者心理有一定的壓力，腸造口及周圍組織壞死行手術治療，病程較長，傷口難以愈合，更加重了患者的心理負擔，加之其家庭經濟狀況較差，其焦慮情緒明顯。護理人員在護理過程中應耐心傾聽患者的傾訴，同時鼓勵患者表達自己的想法，建立患者對醫護人員的信任，有效緩解了患者的不良情緒，促進了患者的康復。

3 討 論

本病例全身多發骨折及腹部閉合性損傷，在當地醫院行腸切除，腸造口術后合并感染性休克、急性腎功能衰竭，病情復雜危重，除造口壞死外還合并造口周圍組織壞死，傷口裂開感染，往往有大量的滲液，影響傷口的愈合，是護理工作的難點。本病例傷口裂開較大，筆者創新性的使用“傷口濕性愈合”理論，將自制密閉式負壓吸引技術應用于慢性難愈性傷口中，在傷口局部形成負壓，促進了傷口的愈合。本病例采用傷口負壓時，將封閉傷口的薄膜敷料，及時排出傷口滲液，提高局部血液循環，利于傷口愈合封閉是保持創面持續負壓的主要因素，有利于組織肉芽生長，機體創面與外界完全隔離，沒有空氣進入，可有效防止污染。

近年來，VSD技術已逐漸代替了傳統的反復清創換藥，植皮前使用負壓吸引技術，能徹底清除腔隙或創面的各種滲出液、壞死組織，促進周圍血運，促進水腫消退，加快創面的肉芽和血管生長，減少植皮面積。可以增加創面供血、供氧、促進細胞增殖和肉芽組織生長，減輕組織水腫，清除部分壞死組織。VSD系統使創面和創腔呈一個完全密閉的負壓狀態，使創面分泌物、滲出物及壞死組織及時被吸出，達到了“零”聚集[5]。減少創面細菌數量，抑制細菌生長，減少感染，并且促進新鮮毛細血管生成及肉芽組織生長，改善微循環，增加創面血流量，加快創面愈合，減少感染發生，減輕患者痛苦和經濟負擔，減輕醫務人員工作量，減少換藥次數。

[1] 陸再英，鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2008:779.

[2] 萬德森.造口康復治萬理論與實踐[M].北京:中國醫藥科技出版社，2006:213.

[3] 劉 莉.1例腸造口完全性缺血壞死的護理[J].實用臨床醫藥雜志，2008,4(4)：18-19.

[4] 譚文惠，何東紅.1例脊髓結核導致高危截癱合并多處巨大壓瘡的護理觀察[J].中華現代護理學雜志，2009,6(18)：1653-1654.

[5] 楊耿華，鐘克宣，何偉平，等．負壓封閉引流(VSD)治療四肢開放性骨折合并軟組織損傷的臨床療效觀察[J]．中國醫學創新，2012，9(3):117-118．

(本文編輯 陳景景)

710061 西安市 西安交通大學第一附屬醫院普通外科

梁秀君:女，本科，護師

喬莉娜，女，碩士在讀，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.078

2015-12-04)