1例同側(cè)鎖骨下PICC導(dǎo)管蝶形異位的正位經(jīng)驗報道

李春玉　唐雪蓮　胡君娥　沈吉平

1例同側(cè)鎖骨下PICC導(dǎo)管蝶形異位的正位經(jīng)驗報道

李春玉唐雪蓮胡君娥沈吉平

434020荊州市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院呼吸科

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)目前在長期靜脈治療和化學(xué)藥物治療中已被廣泛應(yīng)用，以其方便、安全等優(yōu)點得到醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。但由于機體靜脈系統(tǒng)的復(fù)雜性以及不同個體靜脈解剖上的差異性，導(dǎo)管異位難以避免[1]。從上肢置入PICC管，輸液指南推薦PICC尖端位置應(yīng)放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處[2]，位于除此之外的地方，稱為異位。實踐中常見PICC導(dǎo)管末端異位于腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈等部位，采取的正位方法有改變體位、應(yīng)用彩超引導(dǎo)、模擬定位X線機、數(shù)字胃腸機下定位等，大多數(shù)均能復(fù)位成功。2013年9月，我科出現(xiàn)1例PICC置管過程中導(dǎo)管返折異位至同側(cè)鎖骨下靜脈的病例，采用改變體位復(fù)位失敗后，經(jīng)過我院PICC?？菩〗M會診，綜合采用數(shù)字胃腸X線機引導(dǎo)下配合生理鹽水推注及外壓頸內(nèi)靜脈后復(fù)位成功，現(xiàn)將方法報道如下。

1病例介紹

患者，女性，59歲，身高156 cm，體重65 kg，因間斷咳嗽、咯血3月于2013年9月5日10∶00以肺癌可疑收入我科，KPS評分88分，經(jīng)病理學(xué)診斷確診后擬定于9月12日行化學(xué)治療。因患者外周血管條件差，于9月11日經(jīng)患者知情同意后行B超引導(dǎo)下加改良塞丁格PICC置管[3]?；颊呒韧鶡o頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈外傷史、手術(shù)史及置管史。留置部位左貴要靜脈，臂圍29 cm，置管長度43 cm，血管直徑0.40 mm，血流速度17 cm/s，目標(biāo)血管距皮下1.2 cm。整個操作過程嚴(yán)格遵循B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管操作規(guī)范進(jìn)行置管。穿刺成功后送PICC管，送管至26 cm時出現(xiàn)輕微阻力后在未使用暴力的情況下繼續(xù)送管順利，送管至預(yù)定長度后B超檢查左鎖骨下靜脈可見導(dǎo)管顯影，左側(cè)頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管，因患者體質(zhì)胖且頸短導(dǎo)致高頻探頭無法準(zhǔn)確顯影左側(cè)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及頭臂靜脈匯合處，導(dǎo)管是否斜行向下進(jìn)入頭臂靜脈無法判定，轉(zhuǎn)而接注射器回抽但無回血。因送管過程中曾出現(xiàn)輕微阻力考慮導(dǎo)管可能返折或頭端斜面貼住血管壁，遂退管至27 cm(初遇阻力的地方加1 cm)，安慰和鼓勵患者。休息片刻后，再次送管，又出現(xiàn)第1次出現(xiàn)的情況。為檢測導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈，遂將導(dǎo)管繼續(xù)向前推行至導(dǎo)管與圓盤連接處(比預(yù)計置管長度多送5 cm，設(shè)想導(dǎo)管位于右心房入口或右心房內(nèi))，指導(dǎo)患者雙腿屈曲，高頻探頭轉(zhuǎn)換為心臟探頭后行劍突下四腔隙扇掃，待四腔隙顯影后，操作者將導(dǎo)管末端接30 ml生理鹽水注射器脈沖推注鹽水，反復(fù)多次右心房均未見云霧狀回聲。分析考慮PICC導(dǎo)管異位可能性大，將導(dǎo)管撥至0刻度，隨即退出穿刺鞘，保留導(dǎo)絲，穿刺處和導(dǎo)管作無菌處理后，至放射科行X線胸片定位，顯影導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈中點處成蝴蝶結(jié)樣返折異位。

2正位步驟

帶患者至X線機室，指導(dǎo)患者背靠涓埃尼察床站在床尾架上，數(shù)字胃腸X線機操作醫(yī)師緩慢放平涓埃尼察床，調(diào)整床與地面成40°～50°角?；颊咦蟊燮缴炫c軀干成直角后，開啟數(shù)字胃腸X線機顯影功能，測量穿刺點到導(dǎo)管反折的起始端約26 cm，見PICC導(dǎo)管末端走向向上?？紤]左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角大于左鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角，遂協(xié)助患者左臂上揚，使左上肢與軀干部成約70°角，以縮小左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角?；颊唧w形肥胖，左偏頭可能不足以壓閉頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的交匯點，因而在患者左偏頭的基礎(chǔ)上要求助手1在患者身體右側(cè)用一手示指和中指置于左鎖骨上窩貼近鎖骨內(nèi)緣橫向向內(nèi)下按壓頸靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，助手2用抽有生理鹽水約20 ml的注射器連接導(dǎo)管接口脈沖式推注生理鹽水的同時，操作者勻速送管。送管至26 cm時仍有第一次送管的輕微阻力，分析鎖骨下靜脈是否存在局部管腔狹窄或靜脈瓣增厚等因素，遂將導(dǎo)管導(dǎo)絲抽出約5 cm，使導(dǎo)管前端形成內(nèi)空狀態(tài)，退出導(dǎo)管約2 cm后在推生理鹽水的情況下再次送管，過程無阻力，至預(yù)定刻度后抽回血通暢，再次透視顯影導(dǎo)管尖端位于第六胸椎下緣，復(fù)位成功。

3討論

3.1置管前應(yīng)充分評估患者的全面狀況，選擇適宜的置管引導(dǎo)方式此患者較肥胖，頸短，左偏頭不足以壓閉頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角；在彩超引導(dǎo)下置管，可能導(dǎo)致肥胖患者顯影不清楚。分析置管過程可能遇見的問題，做好充分的應(yīng)對。

3.2正確的外壓頸內(nèi)靜脈法加上合適的體位，可提高PICC異位復(fù)位的成功率鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后融合成頭臂靜脈，女性左頭臂靜脈斜行而較長，與上腔靜脈成49.39°角[4]，不利于導(dǎo)管前行?；颊哳^高腳低位，手臂上揚與軀干成70°時，左頭臂靜脈與上腔靜脈的角度會增加，同時使左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度縮小、與左頭臂靜脈角度增加。因患者稍肥胖，偏頭下壓動作不足以壓閉頸內(nèi)靜脈近心端，若配合助手2的指壓法，阻斷頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的交匯處，加上復(fù)位過程中，我們將涓埃尼察床調(diào)整成床面與地面成40°～50°的角度，利于導(dǎo)管在復(fù)位過程中借助重力的作用下行至上腔靜脈。

3.3空心導(dǎo)管的柔韌性有利于導(dǎo)管通過狹窄處和隨血流前行左側(cè)頭臂靜脈斜行而較長，與動脈毗鄰關(guān)系密切且存在發(fā)育變異的可能[3]，有可能出現(xiàn)管腔狹窄；在指壓頸內(nèi)靜脈時，也可人為的造成鎖骨下靜脈與左頭臂靜脈交匯處狹窄。退出導(dǎo)管前端的導(dǎo)絲，使導(dǎo)管的尖端失去了導(dǎo)絲的支撐成為空心導(dǎo)管，從而變得相對柔軟和順應(yīng)，更宜隨著血流漂移，如遇狹窄還有空間可收縮，容易穿過狹窄處。

3.4反思本案例中，患者采用數(shù)字胃腸X線機正位前已采用彩超下正位3次均未成功，加上骨性組織的遮檔導(dǎo)管在鎖骨下靜脈段的蝴蝶結(jié)樣異位用超導(dǎo)是不可判斷的，若一味地采用此方式正位很有可能導(dǎo)致導(dǎo)管在打折處形成死結(jié)而不利于導(dǎo)管的拔出。提示我們在送管的過程中如遇阻力，應(yīng)注意抽回血，如無回血，考慮導(dǎo)管是否打折，不能繼續(xù)送管或退管，此時應(yīng)拍片檢查導(dǎo)管情況，并根據(jù)拍片結(jié)果選取合適的正位方式。

參考文獻(xiàn)

[1]張秋艷.PICC置管過程中導(dǎo)管異位的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(12B):55-56.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:21-24.

[3]聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:65.

(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.074

(收稿日期：2014-10-23)

李春玉：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

·個案報道·