危重病人翻身護理風險及對策分析

許葉華

危重病人翻身護理風險及對策分析

許葉華

610072成都市四川省人民醫院EICU

危重病人長期臥床，常常因為疾病原因不能自主翻身更換體位，或采取被迫體位，加之自身免疫力低下，營養狀況差或全身水腫，機體運動、感覺障礙，受壓部位血液循環不良，局部皮膚極易出現壓瘡。因而在重癥監護病房，對于壓瘡的預防是我們護理工作的重點，也是評估基礎護理質量的一項重要指標。而協助病人定時翻身、更換體位、避免局部組織長期受壓則是預防壓瘡的一項基本且極為關鍵的措施，對于護理工作者而言，這是對于翻身的普遍認識。隨著醫學的發展，一些專家認為翻身的作用遠不止于預防壓瘡這么簡單，對于這項看似簡單的常規操作，其實存在著很大的風險。現將危重病人翻身護理風險對對策綜述如下。

1翻身的作用

1.1增加病人舒適度通過翻身能協助不能下床活動的病人床上更換臥位，變換姿勢，使其舒適及安全，這也是優質護理服務的一項內容。

1.2預防壓瘡發生壓瘡發生最主要的原因是身體局部組織持續遭受身體重量帶來的垂直壓力，尤其是骨粗隆凸出處。通過定時為病人翻身，使其身體各部位的肌肉輪換承受身體的重量，減少局部組織的長期受壓，從而減少壓瘡發生的機會。

1.3減少長期臥床引起的并發癥危重病人長期臥床，呼吸功能減退，咳嗽反射減弱，在病情允許的情況下，定時協助其翻身、叩背，不僅可以預防壓瘡，而且可以通過翻身改變其體位，促進氣道內分泌物移位產生咳嗽反射，從而促進痰液的排出，預防墜積性肺炎的發生。如慢性阻塞性肺病病人協助其翻身拍背，可促進痰液的排出，提高肺通氣的質量，有利于提高氧合水平，促進CO2的排出，利于排痰，改善肺部體征，降低拔管后的二次插管率[1]。同時，在翻身的過程中協助病人行肢體的被動活動及按摩，還可以預防關節畸形、肌肉萎縮和深靜脈血栓的發生。

1.4減少局部組織壞死物質的蓄積Melenna等學者曾在報告中指出毛細血管壓力為2.1～4.3 kPa，若壓力高于此限值，便會阻斷毛細血管對組織的灌注，從而導致組織的缺血缺氧[2]。由于淋巴滯留蓄積，無氧代謝產物堆積，對組織細胞的毒性作用促使組織變性，導致了組織的缺血壞死。當皮膚組織承受9.33 kPa以上的壓力且持續時間>2 h便可發生不可逆的組織損壞。如果壓力能夠及時緩解，使受壓的血管擴張，則可重新恢復組織的血供和氧供。危重癥病人由于疾病的原因，肢體缺乏自主活動而長期受壓，若缺血缺氧的時間過長造成局部組織壞死物質的蓄積，翻身后大量壞死物質進入血液循環，可導致電解質紊亂，甚至造成心臟驟停。倘若發生橫紋肌溶解，血紅蛋白和肌紅蛋白被大量釋放，造成血紅蛋白血癥或肌紅蛋白血癥，大量血紅蛋白和肌紅蛋白經腎臟排出，可阻塞、破壞腎小管，引起急性腎小管壞死，甚至造成多器官功能衰竭，嚴重影響原發疾病的預后。因此，對于危重病人，做到勤翻身是非常重要的，尤其是對于昏睡、沒有自主活動的病人，更應做好這一點。

1.5便于醫護治療和護理操作臨床很多護理操作都需要通過翻身才利于進行，如為病人更換床單，整理床單元，骶尾部的壓瘡換藥等，都需要通過翻身才能更好暴露操作部位的皮膚，利于臨床操作。

2翻身時潛在的護理風險

2.1窒息對于痰液較多、自主咳嗽能力減弱或咳痰無力的病人，翻身時可能會由于痰液的移動而造成窒息。如病人右肺痰液較多，在往左側翻身時，由于重力作用，痰液可移動到中央支氣管而造成窒息，如發現、搶救不及時可能導致心跳、呼吸驟停。

2.2頸椎損傷危重病人多伴有頸部肌肉無力，翻身時頭部晃動可能導致頸椎損傷，因此翻身時應注意頭部的扶持，盡量保持頭頸軀干的一致，尤其是高墜傷頸椎可能存在損傷的病人盡早使用頸托。

2.3顱內壓力的變化導致腦疝腦外傷的病人，平臥位時顱內左右半球壓力是平衡的，翻身時由于重力作用而出現左右半球的壓力差，從而導致腦疝。搬動或吸痰等護理操作都有可能造成顱內壓力的變化而導致腦疝的發生。

2.4神經反射對于有胸水、腹水的病人，翻身時由于胸腔、腹腔內液體的移動，可刺激胸膜、腹膜，造成迷走神經反射而導致心跳驟停。而對于有胸腔、腹腔穿刺置管的病人，翻身時可能會由于導管位置移動使導管尖端碰觸胸膜、腹膜導致神經反射的發生。

2.5肺栓塞翻身時可能會由于血管內物質的移動而造成肺栓塞。如有下肢深靜脈血栓的病人，翻身時由于栓子的脫落移動造成肺栓塞的病例并不罕見。

2.6其他翻身時對頸動脈竇的刺激，心包、縱隔移動對心、肺功能的影響等，均是護理風險產生的來源。

3危重病人翻身時的護理對策

3.1建立翻身卡，定時為病人翻身間歇性解除壓力是預防壓瘡的有效措施。危重病人至少每1～2 h翻身1次[3-4]。記錄翻身時間及受壓部位的皮膚及血運情況，注意翻身時不能拖、拉、推。特殊情況翻身頻率需根據病人病情和舒適需要而決定。而隨著氣墊床在監護室的廣泛應用，目前對使用氣墊床的病人的翻身頻率并沒有明確規定。劉湞等[5]研究認為對于神經內科高危病人使用氣墊床可每3 h翻身1次。謝曉寧、王芳等[6-7]研究認為，使用氣墊床配合4 h翻身1次可有效降低壓瘡發生的風險，而且減少了頻繁翻身對病人病情和夜間睡眠的影響。使用降溫毯的病人，由于降溫毯置于病人軀干、背、臀部，毯面最低溫度5°～10°，局部血液循環減慢，此類病人極易凍傷而誘發壓瘡，因此應每小時翻身按摩1次[8]。

3.2翻身前，全面評估病情評估病人的體重、心理狀況、合作程度。評估其神志、年齡、病情、生命體征、四肢肌力及軀體活動能力。手術后的病人評估手術部位、切口敷料，引流管引流情況。此外還需了解病人痰液的情況，有無頸椎損傷、顱腦外傷、胸腔積液、下肢深靜脈血栓等高危情況。翻身前吸盡痰液，減少由于翻身時的重力作用導致痰液的移動而導致窒息。病人體型肥胖或病情需要軸線翻身時，需要多人配合操作，此時應注意動作協調輕穩，保證病人安全。翻身后注意擺放好頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，保持頭頸軀干成一條直線。對于有特殊體位擺放要求的病人，保證體位擺放正確，如骨科行人工髖關節置換術后的病人，保持患肢的外展中立位，在兩腿之間擺放厚枕頭。

3.3注意導管安全ICU病人病情危重，身上所帶導管種類繁多，如氣管插管、氣管切開導管、胸腔閉式引流管、血漿管、鼻腸管、胃管、尿管、深靜脈、動脈導管等，臨床上由于翻身不當導致的非計劃性拔管事件時有發生，一旦發生，輕則增加病人重置導管的痛苦，重則使其病情加重、住院時間延長、住院費用增多，甚至死亡[9-11]。因此翻身時保證病人的導管安全尤為重要。為此，我科制定了翻身的標準化操作流程：翻身前先松開固定各種導管的別針，將導管留出足夠的長度，避免翻身時管路牽拉。對安置了人工氣道并且使用了呼吸機輔助通氣的病人，翻身前先輕拍并傾倒管路中的冷凝水，然后將呼吸機管路置于翻身側，如需要往左側翻身時即將管路置于病人的左側，翻身時高年資護士站于病人頭側，一手置于病人肩部，同時固定住呼吸機管路和深靜脈管路及其他引流管，另一手置于病人的腰部，同時注意固定胸腹部等術后的各種引流管；另一護士站于同側病人腳部，一手置于病人臀部固定住導尿管，此時注意避開臀裂處，因為此處在翻身用力不當時容易產生撕裂傷，另一手置于腘窩處，使病人下肢彎曲，上述步驟完成后兩人同時用力平衡翻身，另一人在對側墊放翻身枕，完成后同時輕輕放下，最后再將各種導管固定穩妥，保持引流的通暢，勿打折受壓等。在翻身的過程中，對于因為煩躁使用了約束帶的病人，應注意在翻身前檢查約束部位的皮膚完整情況，先松解一側肢體的約束帶或手套并固定好手部，密切觀察手部情況，翻身完成后及時使用約束帶或手套保護性約束好雙手，避免非計劃性拔管的發生[12]。

3.4查閱文獻及時更新觀念，開拓創新，采用適合病人的最佳翻身方法如髖部骨折的病人采用三點支撐抬臀翻身法結合手墊法，減輕翻身時的疼痛，調動病人主動參與自我翻身的積極性[13]。王玲等[14]自制了多功能翻身帶為脊髓損傷病人翻身，降低了此類病人的壓瘡發生率，增加了病人的舒適度，也減輕了護士的勞動強度。對肢體偏癱的病人應在常規壓瘡預防護理的基礎上，采取翻身循環臥位的方法[15]，即平臥位(2～2.5 h)-健側位(2～2.5 h)-患側位(1～1.5 h)-平臥位(2～2.5 h)的循環周期進行。

3.5翻身時密切注意病人生命體征的情況，清醒病人注意溝通交流，指導病人參與配合翻身后保證病人皮膚清潔，床單位平整、干燥，睡氣墊床的病人，氣墊床充盈良好，確保各管路、監護儀的導線等未被壓在皮膚下。

3.6翻身后，肢體不能受壓，保持肢體功能位，體位舒適，符合病情需要合適的體位是預防壓瘡的重要措施。半臥位時床頭抬高45°，此時病人最易滑動，從而增加骶尾部的剪切力，易形成壓瘡，所以抬高床頭應以5°～30°為宜[16]。

4小結

2014年1～10月我科無1例由于翻身不當導致的護理風險事件發生。危重病人病情重，病情變化急驟，潛在生命危險大，ICU護理人員需具備很強的護理風險意識，對每一項護理操作均能意識到其風險的存在，才能及時把握病人病情的變化，提供預見性的護理措施，減少護理風險的發生。在ICU病房中，家屬不能留陪，我們深知翻身對臥床病人預防壓瘡的重要性，但是常不會認識到它與腎功能衰竭，多器官功能障礙等的關系，對其潛在的風險更是認識不足。為了提高護理質量，我們應用新的理念，嚴格執行每2 h翻身1次，只有這樣才能在工作中更好地執行翻身這一基本措施，在翻身前做好充分的評估及準備，提前采取針對性的措施防范各種風險的發生，更好地為病人守護健康和生命。

參考文獻

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(本文編輯馮曉倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.008

(收稿日期：2014-11-05)

許葉華：女，本科，護師