綜合醫院慢性病管理探討

唐青藍，羊軼駒，胡雪芹，韋海珠，詹海珠(海南省第三人民醫院，海南三亞572000)

·醫院管理·

綜合醫院慢性病管理探討

唐青藍，羊軼駒，胡雪芹，韋海珠，詹海珠
(海南省第三人民醫院，海南三亞572000)

慢性病已發展成影響人類健康的主要疾病，其病程長且病情多遷延不愈，患病率和死亡率不斷上升，給個人、家庭、社會帶來沉重負擔，做好綜合醫院的慢性病管理已迫在眉睫。現今，只有更新醫療理念，結合新技術、新方法，尋找新的思路，創新慢性病管理模式才能適應時代的步伐。

綜合醫院；慢性病；管理；綜合防治

世界衛生組織資料顯示，2002年，由心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病這四類主要的慢性病導致世界2 900萬人死亡，2012年死于慢性病的人數上升至3 800萬人；2012年死于慢性病的1 600萬人的死亡是可避免的過早死亡(＜70歲)，2012年因慢性病死亡的人數中有3/4發生在中低收入國家[1]。至2012 年7月，我國慢性病患者已有2.6億人確診，慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總負擔的70%[2]。

研究指出，3個危險因素(吸煙、缺乏體力活動和不健康飲食等)是引起4種慢性病(心臟病、2型糖尿病、慢性阻塞肺部疾病和部分腫瘤)的主要原因，并導致超過50%的全球死亡；而對于人的健康和壽命來說，遺傳、環境、醫療分別占15%、17%、8%，而生活方式和行為卻占60%[3]。由此可見，引起慢性病“流行”的最根本原因在于：不健康的生活方式、較低的健康意識與健康知識素養、不完善的健康管理體系等。而采取綜合防治措施，使用新型醫療服務模式(慢性病管理模式)，約80%的心臟病、腦卒中、Ⅱ型糖尿病和40%以上的惡性腫瘤可以預防。

1 慢性病管理的發展與面臨挑戰

1.1 慢性病管理的發展我國慢性病管理的發展主要分為3個階段：20世紀50年代末至1993年：該階段側重于臨床醫學，重點是針對慢性病的治療，開展了少量的現場人群防治研究；1994-2006年：該階段公共衛生和臨床醫學均受到重視，特別是明顯加強了公共衛生的理念和組織體系；2007年至今：公共衛生和臨床醫學進一步結合，政府部門將慢性病的防治作為衛生工作的重點，提出一系列政策措施推動慢性病防治的全面開展。2011年，衛生部開始推廣國家級、省級慢性病綜合防控示范區(縣)，地方政府逐步啟動健康計劃、創建健康城市(省)、打造健康工程。自《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》進一步明確各級政府及其相關部門在慢性病防治工作中的職責以來，“將健康融入所有部門公共政策”的理念得以逐步體現，我國慢性病防控的政策保障、制度保障、工作機制保障、資金投入、體系建設、監測系統等取得了長足的進步。

1.2 慢性病管理面臨的挑戰通過多年的摸索和實踐，我國的慢性病防治工作初顯成效，但仍面臨諸多挑戰：(1)部門間和衛生系統內分工合作的有效工作機制、防治體系尚未完善；(2)疾病治療與預防難以有效結合，仍以治療疾病為主；(3)出現經費不足、資源配置不合理的問題；(4)慢性病管理工作尚無標準化的、系統化的理論體系和評價體系；(5)各疾控部門、醫院和基層醫療衛生機構的慢性病防控工作和能力有待加強；(6)健康教育服務針對性差，居民健康素養低，城鄉差異明顯，難以達到健康促進的效果。

2 綜合醫院慢性病管理的新思路

現今，我國慢性病管理主要集中在社區醫院，但因其人力資源相對有限，綜合能力相對不高，很難對慢性病治療進行專業化的長期性監督，制約了慢性病管理事業發展。而三級甲等醫院醫護人員綜合素質較高，管理人員相對穩定，更利于慢性病的長期綜合管理。周生來表示，三甲醫院的“一支輕型部隊”就能夠實現醫院的健康管理與疾病管理，且更有能力做到慢性病管理的院前、院中和院后的一體化[4]。隨著經濟的飛速發展，慢性病管理的模式和思路更應與時俱進，為此特提出以下發展思路：

2.1 結合國家政策，健全防治體系我國的慢性病防治體系中省級的疾病預防控制慢性病防治科所設施、人員等均較齊全，但地市和縣區級疾病預防控制部門設置慢性病防治科所的比例有待提高。此外，社區衛生服務機構由于設備、人員、管理、信息技術等問題，其在慢性病預防中健康管理“守門人”的作用未充分發揮。綜合醫院作為我國衛生事業發展的重要社會力量，應充分發揮自身優勢，構建防治體系框架，健全慢性病防治體系：(1)將國家政策方針與當地實際情況相結合，創建慢性病模范示點醫院，促進政府的資金投入；(2)健全綜合醫院慢性病防治工作體系，制定工作規范和標準，加強自身能力建設，完善慢病監測系統；(3)構建醫聯體，與各級疾控系統慢病防治機構、中小醫院、基層醫療衛生機構等開展密切合作，結合其監測和干預優勢，逐步實現慢性病防治(高血壓規范化管理、糖尿病規范化管理、社區綜合干預等)、高危人群干預(癌癥的早診早治和高危人群管理)和危險因素的控制(健康管理)；(4)落實慢性病防治機構人員配置，加強綜合醫院工作人員的培訓，對基層醫療衛生服務機構開展技術培訓和業務指導，并給予相應獎勵政策和相關經費保障。

2.2 共享網絡資源，實現慢性病全程防治至2015年12月，中國的網民達到6.20億，互聯網普及率達到50.3%，且有1.52億網民使用網絡醫療[5]。現今，患者可通過手機APP、微信、電話、網絡、或現場自助機等方式提前預約就診，“排隊3 h看病3min”的時代即將過去。研究發現，互聯網和移動技術的應用可使中國的醫療費用支出每年節省1 100～6 100億[6]。面對豐富強大的網絡資源，綜合醫院應對其進行合理利用，優化慢性病全程防治：(1)合理分配醫療資源，打造全新的醫療服務模式。通過遠程醫療充分發揮綜合醫院的醫療技術和設備優勢，對醫療條件差的基層醫院進行協助，解決醫療資源不平衡和健康醫療需求之間的矛盾；(2)設計適合綜合醫院基本情況、適合各病種的慢性病管理程序，建立安全、高效的數據中心，使得相關數據可以隨時記錄上傳、分析，方便醫患溝通、診后院后隨訪、臨床病歷管理、臨床患者管理；(3)開發健康檔案管理程序，全面推廣健康管理。對居民的所有相關疾病、體檢、健康信息進行長期、動態跟蹤服務，持之以恒地完善和發展健康管理；(4)打造“線上院區”，提供醫患交流平臺。使患者可以通過最新互聯網技術平臺突破時空和地域限制，提高專家資源的利用效率和醫療的“精準性”。促進醫患間、患者間疾病討論交流，形成強大的患者自我管理小組聯盟。(5)通過微信等網絡平臺宣傳符合國民健康素質教育發展方案，大力開展視頻、科普文章、漫畫等健康教育項目，讓更多人從青少年時期開始接觸慢性病的各類知識，提高我國居民健康素養。

2.3 健康管理關口前移，促進全民健康生活20世紀50年代末“健康管理”最先在美國提出。近年來，美國90%的個人和企業通過實施健康管理，慢性病發病率降低70%，醫療費用減少90%；政府平均投資1美元，能減少3～6美元的醫療費用，并獲得7～10美元的健康回報。20世紀90年代，英國、德國、芬蘭、日本等國家也逐漸開展健康管理[7]。近年來，我國健康管理逐漸受到重視，2013年健康管理被納入重點發展的健康服務業。隨著“大健康理念”深入人心，綜合醫院應轉變醫療觀念，從“病有所醫”轉向“治未病”，建立新型健康管理體制：(1)結合國家政策，建立綜合醫院自身的健康管理服務系統和運行模式，建立健康檔案，對人群進行系統、有效的健康管理，開展危險因素篩查和監測；(2)醫護人員要改變過去“只管治病，患者越多越好”的思想，建立大衛生觀念和疾病全程治療的理念；(3)重視源頭治理，落實關口前移策略。全面實施綜合醫院與疾控部門之間多部門合作，針對慢性病高風險人群進行健康體檢及管理；(4)控制慢性病危險因素。提倡全民健康生活：“少油少鹽”、“吃動結合”和“合理營養”，既要注重營養，又要合理膳食并結合運動，定期開展“促進全民健康”系列活動，帶動全社會參與；(5)大力開展健康教育。積極推動政府將合理營養、健康生活方式、慢性病相關防控知識等內容納入教育體系，提高健康教育的精準性和時效性，提高大眾健康素養和行為能力；(6)加強農村偏遠地區的公共醫療衛生服務，對基層醫療服務進行指導和支持，改善農村地區醫療衛生狀況、提高疾病知曉率和健康素養水平。

2.4 把握時代地域特點，打造綜合醫院精品項目報告指出，“老年人的營養與健康有其特殊性，必須提上日程，尤其是我國已經進入老齡化社會，60歲及以上老年人已經占總人口的13.6%”[8]。數據顯示，預計到2050年，全球60歲以上的老年人所占比例將從11%升高至22%，且人數將達到20億之多；預期在2050年中國老年人將達到4.36億，約占全國人數的30%[9]。而高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、骨關節病等慢性病是困擾老年人的主要衛生問題。為把握時代賦予疾病的特點，我院以養老社區老人的定期體檢為契機，將老年人常見病種納入慢性病管理系統中，將老年慢性病管理與養老保健結合起來，逐步鑄就我院“候鳥式養老”的精品項目。調查顯示，由全國各地前來海南三亞過冬的老人已超過40萬/年，這類老人被稱為“三亞候鳥”[10]。“候鳥式”養老是一種新興的朝陽產業，其擁有著廣闊的發展前景和經濟市場，而成熟的醫療條件是“候鳥式”產業的有力保障和后備力量。為緊抓日益繁榮的旅游業所帶來的機遇，促進旅游、養老、醫療的協調發展，我院已與黑龍江省開通異地醫保服務，作為其強大的后備支援，讓“三亞候鳥”在三亞實現真正的醫養結合。

3 小結

綜合醫院在開展慢性病管理工作時既要適應時代的發展和需求，也應具有自身特色。作為海南省南部地區綜合性三級甲等醫院，我院在創建全民健康管理示范醫院的道路上做出了實踐和探索，“共建全民健康管理示范醫院”的啟動，推動海南省了慢性病管理事業的發展，起了很好的帶頭作用。從傳統的“經驗管理”轉變為連續、動態、全程的“規范化管理”的慢性病管理體系，為構建獨立完善的慢性病管理理論體系、評價標準和體系打下基礎。我院結合海南省省情、三亞市市情，打造具有海南特色、三亞特色的“候鳥養老”項目，實現個性化服務，對于慢性病科學管理的發展起到一定指導意義。在慢性病管理的不斷發展和完善中，健康中國的夢想終會實現。

[1]Non-communicable diseases prematurely take 16 m lives annually, who urgesmore action.World News Report∶http∶//world.einnews. com/pr_news/245156185/million-lives-annually-who-urges-more-action,2015-1-19.

[2]楊玉英.號角篇——積極防控慢病、全民總動員——訪衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝[J].健康管理,2011,2(12)∶20-24.

[3]張靜,劉文虎,王德揚.社區衛生服務的現狀與發展趨勢[J].上海預防醫學雜志,2008,20(2)∶91-94.

[4]防治慢性病-三甲醫院推健康疾病管理.財新網∶http∶//china.caixin. com/2014-10-23/100742121.htm l,2014-10-23.

[5]第37次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》發布.中國出版網∶http∶//www.chuban.cc/szcb/201602/t20160218_172445.htm l,2016-2-18.

[6]麥肯錫∶互聯網技術每年可為中國醫療節省6100億.生物谷∶http∶// news.bioon.com/article/6656772.htm l,2014-8-9.

[7]黃奕祥.健康管理的服務模式與發展趨勢研究[D].廣州∶中山大學,2010.

[8]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會,中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)[R].http∶//www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5879/201506/ 4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtm l.

[9]王健.當代社區未來養老模式的可能性探究[J].山西建筑,2014,40 (25)∶3-5.

[10]周睿,葛琳,陳冠宇.海南省三亞市“候鳥式”養老產業的發展現狀及問題研究[J].商情,2015,13∶214-215.

Exp loration of themanagement of chronic disease in general hospital.

TANG Qing-lan,YANG Yi-ju,HU Xue-qin, WEIHai-zhu,ZHANHai-zhu.The Third People'sHospitalofHainan Province,Sanya 572000,Hainan,CHINA

Chronic diseases have been developed into themajor diseases thataffecthuman health.Chronic diseases persist for a long time,and generally cannotbe cured bymedication.The prevalence andmortality rates of chronic diseases tend to becomemore commonw ith age,which bring heavy burdens to individuals,familiesand the society.It is imminent to carry out the chronic diseasemanagement in generalhospital.Today,only in theway of updating themedical treatmentphilosophy,exploring thenew ideas through combined new technologiesandmethods,and seeking innovations,themanagementof chronic disease can beable to keep pacew ith the times.

Generalhospital;Chronic disease;Management;Comprehensive control

R197.323

C

1003—6350（2016）16—2726—03

2016-03-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.054

羊軼駒。E-mail：yangyj791@163.com