合并胸部損傷的重型顱腦損傷121例診治分析

張猛，許慧中，顏慶華，劉楓，黃海源(南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇東臺224200)

·臨床經驗·

合并胸部損傷的重型顱腦損傷121例診治分析

張猛，許慧中，顏慶華，劉楓，黃海源
(南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇東臺224200)

目的觀察綜合救治合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者的療效。方法回顧性分析我院2011年1月至2014年12月收治的121例合并胸外傷的重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果按照格拉斯哥預后評分(GOS)分級標準判斷療效，121例患者存活70例，存活率為57.9%，其中良好37例，中殘7例，重殘7例，植物生存19例；死亡51例，死亡率為42.1%。結論合并胸部損傷的重型顱腦損傷死亡率、致殘率高，搶救及治療困難，在病情允許情況下應盡快檢查作出診斷，臨床多途徑治療，以盡可能提高生存率及改善預后。

胸部損傷；重型顱腦損傷；臨床救治；療效

重型顱腦損傷指格拉斯哥評分(GCS)評分為3～8分，傷后昏迷＞6 h或傷后24 h內意識惡化并昏迷＞6 h 者[1]，其致死率和致殘率均較高，臨床救治困難，胸部損傷與顱腦損傷傷情互相影響，如治療措施不當容易造成惡性循環，而使患者的救治更為復雜。我們認為早期搶救、避免漏診、完善急救流程、把握手術時機、合理使用損傷控制技術、多學科聯合是提高治愈率的關鍵。本文回顧近三年來我院收治的合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者(不包括現場搶救及在急診室搶救時死亡的患者)的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料121例合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者中男性93例，女性28例，年齡7～92歲，平均年齡54.52歲。致傷原因：交通事故93例、墜落傷23例、打擊傷5例。入院時患者已休克20例，呼吸困難18例。顱腦損傷情況：格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分19例，4分21例，5分28例，6～8分53例。入院時雙側瞳孔散大27例，單側瞳孔散大41例。頭顱CT檢查示：腦挫裂傷82例，腦內血腫25例，硬膜下血腫75例,硬膜外血腫19例。胸部損傷情況：行胸部攝片或CT檢查：多發性肋骨骨折81例，血胸33例，氣胸32例，創傷性濕肺54例，肺挫傷18例，胸骨骨折2例。合并其他部位損傷情況：脾臟損傷6例，肝臟損傷3例，腸損傷1例，腎臟損傷1例，尿道損傷2例，脊柱損傷9例，骨盆骨折3例，四肢骨折39例(其中有3例是肢體毀損傷)。

1.2 治療方法急救患者時，首先保證呼吸、循環穩定(給予高流量吸氧，呼吸困難者行氣管插管或氣管切開，酌情使用呼吸機)，優先處理致命傷。休克者先擴容再脫水，無休克征象者給予適量的甘露醇或速尿脫水。有開放性損傷者應用抗菌藥物預防感染。維持水、電解質、酸堿平衡，加強全身支持治療。有開顱手術指征者應迅速術前準備，積極手術治療。本組患者開顱清除血腫及(或)去骨瓣減壓手術64例。如為開放性血氣胸，可先用凡士林敷料覆蓋創口，使其變為閉合性，少量血氣胸可保守治療，必要時需要行閉式引流。肋骨骨折給予胸壁外固定，以控制胸壁塌陷所引起的反常呼吸。連枷胸可手術行骨折內固定，少量血氣胸保守治療效果良好，根據傷情決定行胸腔閉式引流或胸腔穿刺；有剖胸指征者應及時手術開胸探查治療。復合傷者可多學科會診協同進行治療。

2 結果

療效按照格拉斯哥預后評分(GOS)分級標準[2]判斷：121例患者中存活70例，存活率為57.9%，存活者出院后隨訪3～6個月，良好37例，中殘7例，重殘7例，植物生存19例。死亡51例，死亡率為42.1%。

3 討論

3.1 重視院前急救重視患者的早期救治，時間就是生命，傷后盡早救治往往是決定患者生死的關鍵。院前急救應及時、準確、迅速、有效。在急救現場了解傷情的同時，應重點觀察氣道、呼吸、循環是否穩定，判斷危及生命的環節，盡快實施救治。如暢通呼吸道、控制活動性出血、建立有效的靜脈通路后給予液體復蘇、降低顱內壓等。救護車應配備專職醫護人員及必要的搶救物品，在將患者急送醫院途中盡可能維持生命體征平穩。許慧中等[3]認為抗休克和改善缺氧是院前急救的重點。

3.2 謹防漏診避免漏診是搶救成功的基礎，漏診在急診室搶救時較易發生，常見原因有以下幾點：(1)患者傷后昏迷無法訴說，且現場無目擊者，無法提供受傷經過。容易把胸部損傷導致的通氣不足表現如：呼吸困難、煩燥不安、痰鳴等視為顱腦損傷后的表現。(2)開放性損傷較易發現，而閉合性損傷容易被遺漏，且常被一些體表創傷或易于察覺的傷情所掩蓋。(3)沒有嚴密觀察病情的動態變化，對疾病的受傷機制、病情進展情況和演變缺少足夠的認識。預防措施：(1)醫師在接觸患者后作出病情評估時既要突出重點，又要有整體觀念，可按照“CRASHPLAN”檢查法對患者進行評估檢查。(2)體檢時應該充分暴露患者，注意隱蔽部位的損傷，避免主觀因素的干擾。(3)規范、反復評估病情，注意患者在治療過程中新出現的癥狀，它往往提示存在可能會遺漏的損傷。(4)病情平穩后盡可能完善相關輔助檢查，以進一步排除存在其他合并傷的可能性。

3.3 完善急救流程急救合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者時，常需要短期內要動用大量的醫院資源和人員如：護送患者作CT、X線等輔助檢查，組織各相關專科會診，進行急救操作、抗休克、術前準備等。以上這些通常需要消耗較多時間，如何做到縮短時間內統籌安排、建立恰當的急救通道尤為重要。重視創傷急救的“白金10m in”和“黃金1 h”，最好在急診搶救室配備專職護工24 h守候，及時做好患者的護送、交接工作，縮短傷員從急診搶救室轉至專科治療的時間。對于多發性肋骨骨折伴血氣胸的患者，在備皮作開顱手術準備的同時，需行胸壁固定、胸腔閉式引流等處理，對伴有低血壓、低氧血癥患者不宜過早檢查，只有在氣管插管保持呼吸道通暢、快速補液抗休克癥狀改善、心電監護的同時才能行檢查。如確定患者有手術指征時，可電話通知手術醫師直接去手術室，急診室做好術前準備后直接護送患者至手術室手術。

3.4 把握手術時機、合理使用損傷控制技術嚴重失血性休克、晚期腦疝和多器官功能衰竭是本病最主要的死亡原因。對需要急診手術治療的患者應即刻實施手術，盡早手術清除顱內血腫、徹底止血、去除骨瓣減壓是提高患者生存率的重要措施。重型顱腦損患者手術過程中的急性腦膨出和術后的嚴重腦水腫、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死等是制約患者救治成功的重要因素。亞低溫治療可促進重型顱腦損傷患者(GCS評分5～8分)的神經功能恢復及改善預后[4]。當患者同時存在顱內血腫和胸腔出血且二者均需急診手術時，可分組同時進行手術，以縮短手術時間，從可避免延誤救治時機。根據病情選用損傷控制技術，如早期出現低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙三聯征時，應盡量縮短手術時間，以控制出血、減少污染[5]。術中止血應徹底，謹防顱內或胸腔術后再出血而給患者帶來新的致命的傷害。當患者出現腦疝時可先在手術區骨瓣上鉆一孔引流積血以緩解顱內高壓癥狀，如患者生命體征不穩定，可減慢血腫清除速度、減少術中失血，待生命體征平穩后再加快手術。在進行其他部位手術中途如發現患者出現瞳孔變化，應考慮到顱內血腫擴大或出現遲發型血腫的可能性，必要時無需再復查CT而直接開顱探查。

3.5 重視治療中的難點、積極防治并發癥(1)呼吸、循環障礙：創傷性血氣胸、張力性氣胸以及多發性肋骨骨折導致的反常呼吸，可導致心臟的血流動力學發生改變，而使血壓下降。原發性或繼發性腦干損傷都可致中樞性呼吸、循環功能障礙，以上危急情況應及時處理才能改善病情的預后。(2)急性呼吸窘迫征(ARDS)：低灌注、低氧血癥等危險因素都可導致腦的缺血、缺氧，從而致二次損害，并增加多器官功能衰竭發生的風險。胸部損傷后一旦出現ARDS，其死亡率及致殘率將成倍增加，此時應盡快予呼吸機輔助呼吸、糾正低氧血癥、減輕肺水腫、防止缺血缺氧性腦病的發生。(3)休克：休克發生時，低血壓可造成腦灌注壓進一步降低，從而加重腦缺血缺氧，繼之發生腦水腫，加重腦損害，最終導致神經細胞不可逆性損害。此時應盡快明確休克原因并及時糾正。早期目標導向液體復蘇能避免過分擾亂患者機體的代償機制和內環境，從而改善組織及器官灌注和氧供，對重型顱腦損傷同時合并失血性休克患者可以提高治愈率，降低死亡率[6]。(4)血流動力學異常：顱腦損傷發生后，機體的炎性細胞因子會出現過度的表達，其可改變血腦屏障的通透性、促使腦血流紊亂及腦代謝改變，而加重繼發性腦損害。顱腦損傷后患者血液中的兒茶酚胺(CA)會大量升高，而使肺血流動力學發生改變，肺靜脈壓增高，淋巴回流障礙，毛細血管通透性增加，肺泡表面活性物質減少，加之白細胞異常反應的破壞作用，最終將導致致命的肺損害。血胸、張力性氣胸及多發性肋骨骨折常可導致呼吸功能異常而造成機體缺氧，導致血流動力學改變，進一步加重腦水腫及繼發腦損害[7]。除了低氧血癥外，并發低碳酸、高碳酸血癥均已被證實與重型腦損傷預后不良相關[7]。(5)并發癥：積極防治消化道出血、感染、水電解質和酸堿平衡紊亂及多器官功能衰竭等并發癥。

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R651.1+5

B

1003—6350（2016）16—2702—02

2016-03-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.044

江蘇省衛生廳醫改試點單位基金資助項目（編號：YG201318）；江蘇省鹽城市醫學青年人才項目資助（編號：鹽衛科教2016-4號）

許慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com