一例冷凝集綜合征患者腔鏡下膽囊切除術圍手術期的護理

張曉輝 王國榮 周廣紅 王偉

(中日聯誼醫院手術室，吉林 長春 130000)

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一例冷凝集綜合征患者腔鏡下膽囊
切除術圍手術期的護理

張曉輝 王國榮 周廣紅 王偉

(中日聯誼醫院手術室，吉林 長春 130000)

冷凝集綜合征； 腔鏡； 膽囊切除術； 圍術期護理

Cold agglutination syndrome; Endoscope; Cholecystectomy; Perioperative care

冷凝集素綜合征(Cold Agglutinin Syndrome，CAS)又稱冷凝素病，是冷抗體(冷凝素)引起的一種自身免疫性疾病，B淋巴細胞功能異常亢進，產生抗自身紅細胞抗體，致紅細胞破壞增加而引起貧血。占免疫性溶血性貧血的16 %～32 %[1]。發病原因尚不明確，大多在寒冷環境中發病。病人往往表現為血紅蛋白尿、寒戰、高熱、腎衰竭等，嚴重者可出現耳廓、鼻尖、指(趾)端發紺，甚至凍瘡，但一經加溫即可消失，發病人群主要集中在中、老年人。2015年12月，我院肝膽科收治1例冷凝集素綜合征患者，并順利進行了腔鏡下膽囊切除手術，現報告如下。

1 病例介紹

患者女性，63歲。因上腹部疼痛2月，伴皮膚鞏膜黃染25 d，于2015年12月25日入院。患者于2個月前出現右上腹部疼痛，呈間斷性鈍痛，伴惡心、嘔吐，25d前出現皮膚鞏膜黃染。門診以“黃疸”收入我院肝膽外科。1年前因體檢偶然發現增生性貧血，血液科考慮冷凝集素綜合征(可能性大)，未系統治療。入我院后進行腹部MRCP、冷凝集實驗等相關輔助檢查顯示，冷凝集試驗測定結果1∶512，遠大于參考范圍(<1∶16)，直接抗人球蛋白試驗(Coombs)陽性。參考病史及相關檢查明確臨床診斷：黃疸；膽囊占位性病變；膽囊結石；冷凝集素綜合征。經我院腫瘤血液科會診，更加明確患者冷凝集素綜合征診斷。經肝膽外科全科及風濕免疫科、腫瘤血液科等相關科室會診討論決定：因患者膽囊占位，性質不能明確，需進行手術治療并采取術中送病理檢查。患者于2015年1月31日行腔鏡下膽囊切除術。術后病理報告：膽囊結石，慢性膽囊炎，膽囊肌腺癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 患者入手術室前進行術前訪視，了解患者病情及精神狀態，著重觀察患者皮膚狀態，向患者簡單介紹手術過程。囑接送患者的送服護士將患者從病房送到手術室過程中加強保溫，囑患者由病房轉運至手術間時，病床上加蓋棉被及多層衣物覆蓋，并配備暖水袋。

2.1.2 術前準備 針對該患者遇冷易發生溶血的特點，術者于前一日提手術申請時，即要求手術間能保持室溫在28～31 ℃，并做好相應的保溫工作。手術室針對這名特殊患者，也擬定了相應的圍手術期護理方案 。按照腔鏡手術要求，常規準備腔鏡器械、敷料物品及術中所需體位墊。患者進手術間前2 h，將手術間空調溫度調至30 ℃，做好勿隨意出入標記，減少人員走動；由于東北地區冬季外界溫度較低，手術間墻壁內管道及其中的醫療氣體溫度低，制造氣腹環境時會造成腹部內溫度減低，特意挑選可加溫的styker氣腹線；手術床上鋪可加熱至38.5 ℃恒溫的凝膠墊，將保溫毯調至36 ℃持續保溫；預熱加溫輸液器，將恒溫箱溫度調至37 ℃，并在其中放入平衡液、生理鹽水、沖洗液等預熱。手術室接患者時，先準備好熱水袋，將對接車預熱，當手術間溫度達到28 ℃時，囑送服中心接患者入手術間。進入手術間后，先確認患者基本信息，檢查患者皮膚狀態， 并將其轉移至手術床上，為患者加蓋保溫毯。進行靜脈穿刺時，注意穿刺部位保溫，挑選好靜脈，提高穿刺成功率。因患者血管狀態較差，在右臂肘彎處留置靜脈留置針。麻醉前患者呈仰臥位，術中患者呈頭高腳低仰臥位，膝蓋以上3～5 cm加綁腿帶固定，以防患者滑脫。

2.1.3 用藥護理 術前訪視時囑患者按照醫囑要求進行常規術前用藥，術中患者輸入液體均為加溫后液體，以防降低患者體核溫度。術中巡回護士經常檢查患者留置針狀況，保證輸液管路通暢。

2.2 術中護理

2.2.1 體溫監測 凝集素綜合征病人一旦血液溫度低于30 ℃，自身抗體就會與紅細胞抗原相結合，迅速形成凝血[2]。 因此，保溫護理是整個手術過程中的重要環節，我們將患者體溫不能低于35 ℃作為手術護理的最重要標準，利用麻醉機上測溫裝置及體外紅外線測溫儀器同時進行測溫，時刻觀察患者體溫，以防低體溫發生。術中所輸液體均經過恒溫箱加溫后，再經過加溫輸液器輸入到患者體內。

2.2.2 采血及輸血準備 靜脈抽取的檢驗標本從體內抽取后應立即將試管放入事先準備好的保溫杯中(保溫杯中盛有37 ℃的溫水)保存并立即送檢[3]。為防備術中有輸血需要，提前告知輸血科，望輸血科專用溫浴設備待命,一旦有輸血需要,便可在 1 5 min 內將4 ℃紅細 胞升至3 0 ℃ 。

2.2.3 尿液觀察 冷凝集病人暴露于低溫環境時主要的并發癥是流血和由溶血引起的急性腎衰竭[4], 急性大量溶血時可出現血紅蛋白尿，因此，要經常觀察患者尿管是否通暢，以及尿量、尿色，做到及時發現病情。

2.2.4 防止并發癥的發生 腔鏡手術后易發生肩部疼痛、高碳酸血癥、皮下氣腫、下肢深靜脈淤血等并發癥，另外，冷凝集素綜合征患者暴露于低溫環境時的主要并發癥是流血和由溶血引起的急性腎功能衰竭，因此，護士必須以高度的責任心隨時觀察尿量及尿的顏色，防止溶血的發生。護士在術中要嚴密觀察患者的生命體征，還要時刻觀察病人的外周循環情況，例如手指尖、腳趾的溫度和色澤，防止保溫過程引起病人中暑，備好搶救物品，隨時準備實施搶救。并發癥的發生率與手術時間長短呈正相關，提示臨床醫生在確保手術質量的同時，盡量縮短手術時間。

2.2.5 術中配合 腔鏡手術具有創傷小、切口小、術后恢復快等優勢，也有著術中技術操作的特殊性和復雜性，例如手術中需要大量的儀器設備，在手術過程中護士需要把這些設備、儀器調整到最佳的工作狀態，以保證手術順利進行，從而縮短手術時間，降低患者發生溶血的風險。手術開始前器械護士與巡回護士迅速檢查核對器械及紗布、縫針等，協助醫生迅速開始手術。根據術者要求將體位調至頭高腳低仰臥位。為避免術中發生低體溫現象，器械護士準備保溫杯，內置40 ℃的溫水，對腔鏡鏡頭以及能用到的腔鏡器械進行加溫處理。該患者膽囊占位性病變，性質不能明確，切下膽囊后需做快速病理檢查。等待病理報告的過程中，以無菌開刀巾及無菌中單對腹部加蓋進行保溫。協助術者止血，溫鹽水沖洗切口，檢查術野，留置膽囊床引流管1枚，進行器械紗布等核查無誤后，迅速關閉切口。

2.3 術后護理 手術結束后，檢查患者皮膚狀況，未因恒溫凝膠墊及保溫毯保溫發生低溫燙傷，皮膚狀態好。協助麻醉師進行患者的蘇醒工作，患者有躁動活動時，注意保護患者及患者的留置針，保證輸液管道的通暢。患者清醒后，將患者轉移至病床上，加蓋棉被、保溫袋等保溫措施，安全送至病房。術后1～2 d由專門護士進行術后訪視，結合腔鏡手術特點以及患者情況進行健康指導。針對腔鏡術后可發生頸肩痛、高碳酸血癥、腹脹、下肢靜脈血栓等并發癥，囑患者術后麻醉清醒后勤翻身、按摩腹部，適當活動四肢，早期下床活動；術后遵醫囑吸氧、深呼吸，促進氧氣及二氧化碳的置換，加快二氧化碳排出。

3 小結

相關研究[5]表明，凝集的紅細胞在37℃時即可逆性散開，因此，為防止術中凝血狀況的發生，患者保溫是整個手術的重中之重。該例患者的膽囊切除術引起了我院手術室、麻醉科以及輸血科的高度重視，全體參與人員針對患者的特殊情況采取了積極有效的預防措施。為做好特殊病例的圍手術期護理，要求手術室護理團隊不但要熟悉掌握腔鏡手術各項儀器、設備的功能操作，還要熟練應用保溫設備的功能及操作，防止術中低溫過低的發生。經過全體醫護人員的精心治療和護理，該患者順利康復出院。

[1] 李勇．楊貴貞．人類紅細胞血型學實用理論與實驗技術[M]．北京：中國科學技術出版社，1999：100-150．

[2] 王紅艷，王藝兵．冷凝集素綜合征患者的觀察及護理[J]．護士進修雜志，2007，22(4)：628．

[3] 熊超秀,鄭玉強.正確判斷冷凝集素引起假陽性反應[J].檢驗醫學與臨床，2006，3(2):63-65.

[4] 宋玲,羅琦,王桂清.1例冷凝集陽性病人體外循環下心臟直視手術的配合[J].中華護理雜志,2001,36(3):219.

[5] 耿素敏，趙勇，趙寶財．冷凝集試驗方法學探討[J]．江西醫學檢驗，2005，23(2)：190．

張曉輝(1971-)，女，吉林長春，本科，副主任護師，從事手術室護理工作

王偉，E-mail：624106846@qq.com

R473.6，R556.6+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.034

2016-04-14)