新生兒重癥監(jiān)護室護理記錄單的設計與應用

馮淑菊

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU，北京 100730)

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新生兒重癥監(jiān)護室護理記錄單的設計與應用

馮淑菊

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU，北京 100730)

新生兒； 重癥監(jiān)護室； 護理記錄單

Neonate; Intensive care unit; Nursing records

新生兒重癥監(jiān)護室是一個專科性很強的科室，患者均為無自理及認知能力的危重新生兒，病情變化迅速，需要護士嚴密觀察、精準記錄病情變化，且其專業(yè)的高風險性常常是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，所以護士對責任患兒的病情及時、準確、真實、全面、連續(xù)、動態(tài)的記錄顯得尤為重要。我科結合科室特點及法律法規(guī)的相關要求，逐步完善NICU護理記錄單的設計，并對護理人員開展了規(guī)范化培訓，取得非常好的效果，現介紹如下。

1 NICU護理記錄單的設計

NICU護理記錄單采用A4紙橫向排版，眉欄部分包括姓名、病案號、性別、床號、日齡、體重、日期。記錄單主要包括三部分：第一部分為交接班記錄及呼吸機記錄，見表1。第二部分為病情觀察描述及護理治療操作記錄，見表2。第三部分為出入量記錄，見表3。

8∶00～20∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間：置胃管長度 cm外周靜穿時間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度： cm外留長度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間：拔管原因：簽字 /20∶00～8∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間：置胃管長度 cm外周靜穿時間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度： cm外留長度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間：拔管原因：簽字 /時間呼吸機模式呼吸機條件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰氣管用藥量色質量色質mg 其它 簽字

表2 北京協(xié)和醫(yī)院NICU特級護理記錄單2

備注：反應：0=弱，1=正常，2=易激惹；肌張力：0=低下，1=正常，2=增高；皮膚：0=蒼白，1=紅潤，2=黃染，3=花斑，4=青紫；呼吸：0=呻吟，1=不均勻，2=急促；監(jiān)護電極位置：1=左上肢，2=右上肢，3=左下肢，4=右下肢；臥位(床頭抬高30°～45°)：1=左側臥位，2=右側臥位，3=平臥，4=俯臥位；基礎護理：1=撫觸，2=油浴，3=酒精涂臍，4=百多邦涂穿刺處，5=托百士點眼，6=更換皮溫探頭位置，7=制霉菌素甘油涂口，8=口腔護理，9=H2O2涂臍，10=喜療妥涂PICC穿刺處

時間藥物名稱備用量/mL實入量/mL禁食確認胃管位置抽胃液鼻飼非營養(yǎng)吸吮經喂養(yǎng)口醫(yī)囑奶量/mL母乳添加劑/g實際奶量/mL嘔吐殘余量/mL大便量/mL性狀半消化奶咖啡色綠色其他胎便黃軟便過渡便藍光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他簽名

2 書寫說明

所有涉及單位的數值直接填寫即可，單位均在表格內容欄內注明。部分護理項目以判斷是否方式選擇打鉤，病情觀察記錄以數字變化代表相應描述，如評估患兒反應項目0代表弱，1代表正常，2代表易激惹；基礎護理操作也以數字代表相應操作項目，如1代表撫觸，2代表油浴，3代表酒精涂臍等。乳品種類以字母代替，如A為母乳，B為早產奶，C為足月奶，D為深度水解奶等。各代表項目名稱編號均在表格底部進行備注。

靜脈及口服藥物需注明藥名、濃度、計量、用法、使用時間。記錄時間具體到分鐘，日間每2 h記錄1次，夜間每4 h記錄1次，有病情變化隨時記錄，每日做好日間小結和24 h總結，在日間小結和24 h總結數值下劃紅色雙劃線。

對于患兒發(fā)生特殊病情變化時在特殊病情記錄欄記錄，如患兒突然病情變化的搶救記錄；對危急值的臨床處理措施及效果記錄；外科手術后麻醉方式、手術名稱、傷口情況、管路引流情況的記錄等。

3 體會

NICU護理記錄單多以打鉤、書寫數字字母的方式填寫，把護士從繁重的書寫工作中解救出來，并且避免了書寫過多出現字跡潦草、難以辨認、涂改不規(guī)范、錯別字、用詞不當、描述不專業(yè)的現象，提高了工作效率及工作質量，并提高了專科護士的病情觀察、判斷能力，增強了護士的工作責任心，體現了自身的專業(yè)價值。使用后醫(yī)生對此護理記錄單的評價也明顯高于傳統(tǒng)的護理記錄單，它使醫(yī)生能方便快捷地獲得患兒病情變化的信息，條理清晰，一目了然，設計項目全面，便于醫(yī)生動態(tài)分析病情，協(xié)助醫(yī)生制訂下一步治療計劃。

NICU護理記錄單科學合理，內容詳盡，書寫精準，可為科研、教學提供第一手資料。有利于提高年輕護士或輪轉、實習、見習護士全面觀察、掌握患兒病情的能力。現有高校僅學習一般病人護理記錄單的書寫規(guī)范，沒有專科特護單的書寫學習，在臨床中此記錄單能夠客觀指導工作，提高了年輕護士的專業(yè)水平。

護理記錄單對患兒的病情評估及病情變化的相關指標使用醫(yī)學術語列舉，使護士能夠進行客觀評估描述，最大限度減少了主觀描述成分，真實、客觀、及時地記錄患兒住院期間的護理治療。患兒出院后，此護理記錄單隨病歷封存歸檔，是患兒住院期間護理治療的有力憑證，能成為醫(yī)療糾紛的重要舉證材料。

NICU內患兒病情危重，病情變化快，護理治療及生活護理繁多，此記錄單的設計符合重癥新生兒的病情變化特點，內容詳盡，避免了評估內容的遺漏，并不加入個人主觀分析及判斷，充分體現了客觀、真實、及時、完整、簡明扼要、重點突出、專業(yè)性強的特點，不但能給臨床提供第一手客觀資料，而且提高了護士的工作效率及專業(yè)水平，加強了護士的責任心及法律意識，提高了重癥新生兒的護理質量，值得臨床推廣。

·護理創(chuàng)新·

馮淑菊(1975-)，女，本科，主管護師，護士長，從事兒科臨床護理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026

2015-12-29)