改良自制雙套管在直腸癌低位前切除中的應(yīng)用

龍菲菲 杜月娥

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

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改良自制雙套管在直腸癌低位前切除中的應(yīng)用

龍菲菲 杜月娥

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

目的 探討自制的雙套管持續(xù)低負壓吸引在治療直腸癌低位前切除吻合口瘺中的臨床護理及效果。方法 對50例直腸癌低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后行腹腔雙套管低負壓沖洗引流的患者實施臨床護理，觀察護理效果。結(jié)果 本組病例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺8例，其中7例通過腹腔雙套管持續(xù)低負壓沖洗吸引后治愈，1例保守治療無效行回腸造瘺術(shù)。結(jié)論 自制雙套管持續(xù)低負壓沖洗可應(yīng)用于低位直腸癌吻合口瘺的預(yù)防及治療。

改良自制雙套管； 直腸癌低位前切術(shù)； 吻合口瘺； 護理

Improved homemade double pipe; Low anterior resection of colorectal cancer; Anastomotic fistula; Nursing

吻合口瘺是直腸癌低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)理論的日臻成熟及新技術(shù)的應(yīng)用，中低位直腸癌保肛率顯著提高，但吻合口位置越低，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風險越大[1]。吻合口瘺嚴重影響患者術(shù)后的康復(fù)治療效果[2]，降低其生活質(zhì)量，增加了局部復(fù)發(fā)率、病死率和住院費用。傳統(tǒng)方式腹腔引流管在出現(xiàn)吻合口瘺時易被堵塞，影響引流效果。為此，筆者對我科收治的50例行直腸癌低位前切除患者，采用改良式自制腹腔雙套管進行腹腔持續(xù)沖洗負壓吸引，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗及護理配合總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院胃腸外科同一手術(shù)組2014年5月-2015年9月行直腸癌低位前切除術(shù)50例患者的臨床資料。其中，男36例、女14例，年齡28～84歲，平均年齡(59.26±9.35)歲。術(shù)前均經(jīng)肛門指檢及腸鏡檢查判斷腫瘤下界距肛緣7 cm以內(nèi)且為單發(fā)腫瘤，腸鏡病理活檢結(jié)果均示腺癌。術(shù)前CT或MRI檢查均提示未侵及鄰近器官，無肝、肺等重要臟器遠處轉(zhuǎn)移，心臟彩超、肺功能示心肺功能均正常，術(shù)前均無放、化療史。術(shù)中探查確定腫瘤可根治性手術(shù)切除后，按照TME原則進行手術(shù)。選擇同一品牌閉合器和吻合器，所有吻合一次完成，常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜，所有切除標本遠端腸管切緣與腫瘤下緣距離均超過2.0 cm。術(shù)后病理均證實兩切端無癌殘留。

1.2 腹腔雙套管的制備及應(yīng)用 雙套管外管選用26#醫(yī)用硅膠管，頭端用酒精燈加熱閉合，用皮革打孔器在管身均勻打出側(cè)孔2～4對，孔徑相當于管徑的1/3左右，內(nèi)管為14#吸痰管，將一根小號尿管(紅尿管)用絲線縫扎固定于硅膠管頭端。術(shù)中將硅膠管及紅尿管預(yù)防性放置于盆腔吻合口背側(cè)，并固定于腹壁皮膚進行引流。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺后，在予以保守治療(包括禁食水、抑酸、生長抑素、抗感染和營養(yǎng)支持)的同時，小號尿管接上輸液管(將輸液管針頭剪掉，輸液管套入尿管中)，將3 000 mL無菌生理鹽水通過小號尿管持續(xù)緩慢滴入腹腔，14#吸痰管套入自制多孔引流管(硅膠管)內(nèi)，外接中心吸引器持續(xù)低負壓吸引，一般負壓為10～20 kPa，滴速20～50滴/min，根據(jù)引流液黏稠程度調(diào)節(jié)負壓及滴入水的速度，以能順利吸引出引流物為宜。當引流物逐漸清亮、減少直至消失后，間日退管，逐步拔除引流管。此外，術(shù)后早期也可預(yù)防性使用雙套管沖洗，將手術(shù)過程中產(chǎn)生的滲出、漏出液、血凝塊、壞死組織等充分引出，以保證低位或超低位吻合口良好的愈合條件。

1.3 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)吻合口瘺8例，其中7例通過腹腔雙套管反復(fù)生理鹽水沖洗并持續(xù)低負壓吸引10 d后治愈；1例保守治療癥狀體征進行性加重，經(jīng)輔助檢查提示瘺口較大，經(jīng)保守治療后瘺口無縮小趨勢，再次行末端回腸造瘺術(shù)，3個月后行造口還納術(shù)。

2 護理

2.1 妥善固定，保持引流通暢 防止患者翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道。經(jīng)常擠壓管道，每班測量并交接引流管體外長度。一般24 h總量3 000 mL，過快液體不能及時吸出，增加感染機會；過慢則會造成干吸，導(dǎo)致出血和引流不暢。病情平穩(wěn)后，患者可變換體位，以利于充分引流。

2.2 保持有效沖洗引流 保持持續(xù)負壓并根據(jù)引流液的性狀調(diào)整壓力大小，負壓過大易吸附導(dǎo)管周圍組織，導(dǎo)致吸引管堵塞、損傷局部組織；負壓過小可導(dǎo)致滲血、滲液積留。正常的吸引聲是由流水聲和負壓吸引聲交織在一起“呼嚕呼嚕”的聲音，如聲音較尖或引流不暢，應(yīng)尋找堵塞原因。保持引流口周圍皮膚清潔、干燥，及時更換敷料。

2.3 無菌操作 沖洗管道每日更換，及時傾倒引流液。沖洗液應(yīng)為無菌外用生理鹽水，更換時注意無菌原則，避免引流液吸入中心負壓管，致管道堵塞或逆行感染。

2.4 觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)與量 吻合口瘺常在術(shù)后5～7 d發(fā)生，發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛進行性加重、腹膜炎體征、肛門停止排氣排便，或引流液有糞臭或糞樣物、引流袋內(nèi)出現(xiàn)氣體時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理，警惕腸瘺的發(fā)生。因腸液中含大量細菌，易污染腹腔。因此，沖洗液的速度可稍快，保持沖洗液與引流液之間的平衡，統(tǒng)計引流量時需扣除沖洗量，以便及時了解腸液丟失量，作為補液量參考。當引流液的顏色逐漸變淡、變清，說明瘺口在縮小或愈合。關(guān)注復(fù)查的血常規(guī)、生化及電解質(zhì)(必要時可進一步行泛影葡胺造影，以明確吻合口瘺的位置和程度)，定期巡視并觀察引流液的顏色和性狀的變化，及時調(diào)整治療方案。

2.5 心理護理與健康教育 由于患者腹部留置多根管道，易造成軀體不適與疼痛，甚至出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁不安等情緒。尤其在目睹到切口感染、引流液出現(xiàn)糞便、聞及臭味之后，往往對治療失去信心，并容易出現(xiàn)過激行為。護理人員應(yīng)認真、耐心聽取患者的傾訴，消除患者的緊張恐懼心理。

3 討論

我國直腸癌患者中以中低位較常見，其發(fā)病率有上升趨勢且越發(fā)年輕化。低位或超低位直腸癌根治病灶、保留肛門、提高生活質(zhì)量，一直是醫(yī)學界探討的熱點與追求的目標。由于其特殊解剖因素，保肛手術(shù)操作難度大，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高。行低位或超低位保肛術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺，治療的難度大、恢復(fù)慢，甚至危及生命。常規(guī)的補救措施是進行末端回腸造口術(shù)，國外甚至常規(guī)行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)。但造口術(shù)以及后期造口還納術(shù)增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔，帶來額外的手術(shù)風險，亦不利于腫瘤的繼續(xù)治療。出現(xiàn)吻合口瘺后傳統(tǒng)方式腹腔引流管在骶前間隙難以得到充分引流，容易發(fā)展至盆腔感染甚至全身性感染。保守治療的時間長，恢復(fù)慢，給患者帶來了諸多不便和痛苦。我們采用改良自制雙套管反復(fù)行骶前沖洗，以保持骶前間隙引流管通暢，同時適當使用抗生素，能為吻合口瘺的愈合創(chuàng)造有利條件。因低位直腸癌手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后滲液多，積液、積血局限于盆腔，吻合口浸泡其中，吻合口瘺不易愈合，故持續(xù)負壓吸引能及時、有效地引流瘺口周圍的腸內(nèi)容物、膿性分泌物及壞死組織，加上生理鹽水可稀釋引流液，必要時予以甲硝唑或其他抗生素液沖洗，能清除骶前間隙內(nèi)殘留的異物、細菌，能使局部、特別是瘺口周圍保持相對清潔和低菌狀態(tài)，可促進新鮮肉芽組織及黏膜生長，從而能促進瘺口愈合，提高自愈率[3]。行負壓吸引還可解決因骶前引流出口高于感染灶而導(dǎo)致引流不暢的問題。此外，我們術(shù)中常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜，可使低位直腸癌吻合口瘺發(fā)生于腹膜外，引流管與吻合口處于相對密閉的空間，能夠增加虹吸引流效果，使引流更加充分[4]，減少了吻合口瘺引起的腹腔內(nèi)感染的機會，較少影響腸道功能恢復(fù)，適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)劑可顯著減少糞便量，減少腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)，從而減少了引流管的放置時間、住院時間及住院費用，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，通過有效地引流瘺口周圍壞死組織、腸內(nèi)容物和膿性分泌物并配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，大部分的吻合口瘺可趨于穩(wěn)定并自行愈合。

[1] Karanjia ND，Corder AP，Bearn P，et a1.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J surg，1994，81(8)：1224-1226.

[2] 葛磊，王海江，趙澤亮，等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術(shù)的近期療效及安全性分析[ J].中華醫(yī)學雜志，2012，92(2)：98-101.

[3] 朱長舉，王萬鵬，劉海燕，等.持續(xù)封閉負壓引流技術(shù)在壞疽性闌尾切除術(shù)后切口嚴重感染中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2012(3)：298.

[4] 張巖松，董雪偉，吳明剛，等.非手術(shù)方法綜合治療直腸癌術(shù)后吻合口瘺療效分析[J].浙江醫(yī)學，2014 (10)：875-877.

龍菲菲(1988-)，女，江蘇徐州，本科，護師，從事普外科護理工作

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.029

2015-12-10)