急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護理

陳新霞，謝　華

(1.浙江省紹興市第七人民醫院，浙江紹興　312000；2.浙江省紹興第二醫院，浙江紹興　312000)

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急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護理

陳新霞1，謝華2

(1.浙江省紹興市第七人民醫院，浙江紹興312000；2.浙江省紹興第二醫院，浙江紹興312000)

摘要：總結38例急性心肌梗死再灌注心律失常的護理。護理重點為心理護理、加強病情監測，及時準確識別各種心律失常，對各種搶救儀器熟練使用，快速正確給藥。36例治愈出院，2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無效死亡。

關鍵詞：急性心肌梗死；再灌注心律失常；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.013

急性心肌梗死(AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一，為冠心病最嚴重的類型，發病急、病情重、并發癥多、病死率高、預后差。急診直接冠脈介入治療(primary coronaryintervention，PCI)使梗死相關動脈(infarctionrelated artery，IRA) 能快速有效的再通，已成為急性心肌梗死的首選治療方法[1]。而IRA開通后部分患者反而出現嚴重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)，如心室顫動可威脅患者的生命和影響預后[2]，如未及時發現并處理，將危及患者的生命。2012年9月至2014年3月，紹興第二醫院心血管內科對91例急性心肌梗死患者行急診PCI治療，38例發生急性心肌梗死再灌注心律失常。現將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組38例，男27例，女11例；年齡29~79歲，平均年齡(62±8.5)歲；所有患者均符合WHO規定的急性心肌梗死診斷標準[3]，并符合以下條件：劇烈胸痛>0.5 h，心電相鄰2個或更多導聯ST段抬高>0.1 mV (胸導聯>-0.2 mV)，發病時間<12 h，無介入治療的相關禁忌證；梗死部位：下壁13例，廣泛前壁15例，前間壁7例，下壁+右室3例。發生再灌注心律失常：緩慢性心律失常 9例，其中竇性心動過緩5例、房室傳導阻滯4例；快速型心律失常29例，其中非持續性室速21例，包括頻發室性期前收縮(VP)(5次/min以上)10例、多源性VP 6例、陣發性室性心動過速(PVT) 5例；持續性室速8例，包括加速性室性自主心律(AIR)4例、室性心動過速(VT)2例、心室纖顫2例。

1.2治療與轉歸本組患者PCI術后常規住CCU病房，囑患者臥床休息，鼻導管吸氧(2～4 L/min)，持續心電監護；及時糾正電解質紊亂予以補鉀、鎂，低血壓予擴血容量、多巴胺升壓。嚴密觀察病情變化及自覺癥狀，常規做l2或18導聯心電圖，必要時加做V7～V9、V3～V5、R導聯，以后3 d內每天復查心電圖及心肌酶、電解質。發生再灌注心律失常的時間均在行急診PCI術后2 h內。緩慢型心律失常給予阿托品、異丙腎上腺素，以及安置臨時起搏器治療；快速型心律失常予以胺碘酮抗心律失常、電除顫治療。36例治愈出院，2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無效死亡。

2護理

2.1心理護理大部分患者是初次發病，因疾病引起的胸痛、心悸、胸部壓榨感等不適癥狀，表現為恐懼、緊張、焦慮、煩躁心理，進一步加重病情。護士評估患者心理狀態，耐心與患者及家屬溝通，使患者及家屬了解整個治療護理流程，緩解患者負性心理；同時避免因精神因素引起交感神經興奮，以減少心律失常的發生。本組2例患者PCI治療術后，焦慮、煩躁、夜間睡眠差，多次出現快速型室性心律失常，經抗心律失常藥物治療，效果不明顯，給予鎮靜藥物治療，患者安靜入睡，心律失常得到有效控制。

2.2再灌注心律失常的監測及護理發生再灌注心律失常的時間一般在行急診 PCI術后2 h內[4]。因此，護士在術后2～3 d內常規心電監護，電極片放置位置避開除顫部位，準備搶救藥品、物品，如臨時起搏器、除顫儀、阿托品、胺碘酮、多巴胺、血管擴張藥物等。開通靜脈通路，保證輸液通暢。監測心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度的變化；術后2 h內報警設置每30 min調整1次，及時發現心率、心律的變化，報警的聲音白天調到中-高檔，晚上調到低-中檔。本組22例患者發生心律失常出現高級報警，得到及時處理。

2.2.1緩慢型心律失常的監測及護理

2.2.1.1竇性心動過緩的監測及處理本組5例患者急診PCI術后30 min內發生竇性心動過緩，出現面色蒼白、全身出冷汗、心率減慢、惡心、嘔吐、血壓下降等迷走神經反射癥狀，其中1例患者除上述癥狀外，血壓進行性下降甚至測不到。立即予患者頭偏向一側，清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，提高吸氧濃度到37%～45%；遵醫囑停用擴張血管藥物，靜脈注射阿托品0.5～1 mg，以拮抗迷走神經過度興奮；適當加快輸液速度(5例患者心功能在Ⅱ～Ⅲ級)，補充血容量；同時予患者擦汗、更衣，適當保暖。4例患者在應用阿托品治療5～10 min內心率提高到60～80次/min,1 h內血壓升高至基礎血壓，癥狀改善；1例患者出現心率減慢、血壓下降甚至測不到，經上述處理，癥狀稍有改善，血壓仍偏低，遵醫囑給予多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉溶液40 ml微泵根據血壓調節藥物速度，補液治療，1 h后患者心率60～70次/min，3 h血壓升至正常范圍，自覺癥狀改善。

2.2.1.2房室傳導阻滯的監測及處理本組4例患者在急診PCI術后1～2 h內發生房室傳導阻滯；1例Ⅰ度房室傳導阻滯和2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯患者，未經特殊處理，術后2～3 d未見房室傳導阻滯。1例伴Ⅲ度房室傳導阻滯患者，血壓偏低，發生阿斯綜合征，醫囑予阿托品、異丙腎上腺素升壓，補液治療效果不顯著，安置臨時起搏器，術后72 h內自主心率在60～70次/min，為竇性心律，血壓在正常范圍，自覺癥狀好轉，拔除臨時起搏器。

2.2.2快速型心律失常的監測及護理

2.2.2.1非持續性室速的監測及護理本組16例患者在急診PCI術后30～60 min內、5例患者在急診PCI術后2 h內發生非持續性室速。6例VP和2例PVT患者未經用藥處理持續 1～2 min后恢復正常；4例VP和6例多源性VP及3例PVT患者，出現不同程度的胸悶、心悸、血壓下降，遵醫囑立即予鹽酸胺碘酮注射液負荷量150 mg靜脈注射，然后1 mg/min微泵維持，血壓下降給予多巴胺針升壓，即刻電解質監測，及時補鉀、補鎂，經治療24～48 h，血壓穩定在正常參考值，室性心律失常得到有效控制。

2.2.2.2持續性室速的監測及護理本組8例患者在術后1～2 h內發生心律失常。囑患者絕對臥床休息，密切觀察患者的意識、面色、心率、心律、脈搏氧飽和度、血壓變化，穩定患者的情緒，鹽酸胺碘酮抗心律失常治療，準備除顫儀。3例AIR患者，經抗心律失常藥物治療得到有效控制；1例AIR和2例VT患者，血液動力學發生改變，立即予雙相波除顫監護儀200 J電除顫1～2次后，同時予以鹽酸胺碘酮抗心律失常治療，致命性心律失常得到控制，收縮壓在90 mmHg以上；2例左主干病變95%狹窄患者，伴心源性休克，多次出現心室纖顫，經電除顫，抗休克、抗心律失常等對癥支持治療，經搶救無效死亡。

2.3搶救儀器的熟練掌握和使用護士熟練掌握除顫儀、簡易呼吸囊、微量泵、吸痰器及監護設備的使用，搶救儀器保持良好的備用狀態。本組2例患者在夜間發生室性心動過速危及生命，當時值班醫生不在場，當班護士立即選擇雙相波除顫監護儀200 J能量非同步直流電除顫復律，患者心律轉為竇性心律；護士及時與醫生溝通當時所采取的急救措施，補上搶救記錄。護士熟練掌握搶救技術和扎實的心電圖知識，為患者搶救贏得寶貴時間。

2.4用藥護理胺碘酮是臨床上治療心律失常常用藥，對再灌注心律失常有效性和安全性也得到臨床認可[5]。胺碘酮靜脈給藥維持時間較長，對血管刺激性較大，易導致靜脈炎，其發生率高達88.2%[6]。多巴胺為較強的血管收縮藥，藥液外溢可產生組織壞死。兩者使用時選擇中心靜脈導管或粗大的靜脈使用靜脈留置針，都需嚴格掌握靜脈注射速度，微泵能控制速度保證用藥速度和時間的準確性。緩慢型心律失常患者應用阿托品0.5～1 mg靜脈注射，觀察有無口干、眩暈、顏面或皮膚潮紅、口鼻咽喉干燥、視力模糊、皮膚潮紅、排尿困難(尤其是老年患者)，甚至譫妄。

3小結

再灌注心律失常是指冠狀動脈突然解除梗阻，缺血心肌重新獲得血液灌注后的一定時間內發生的心律失常，一般在行急診PCI術后2 h內發生。其護理重點為對首次年輕及老年急性心肌梗死行急診PCI患者術后2 h，密切觀察心電監護的變化，做好心理護理以穩定患者情緒，同時嚴密細致地監測病情，及時準確識別各種心律失常，對各種搶救儀器熟練使用，快速正確給藥，對癥護理，以及時發現和控制再灌注心律失常，提高急診 PCI的成功率。

參考文獻：

[1] 中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[2] Kumar S,Sivagangabalan G,Thiagalingam A,et a1.Effect of reperfusion time on inducible ventricular tachycardia early and spontaneous ventricular arrhythmias late after ST elevation myocar-dial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Rhythm,2011,8(4):493-499．

[3] 中華醫學會心臟學分會.缺血性心臟病的命名及診斷標準[J].中華內科雜志,1991,20(4):251-253．

[4] 王懷新,曹清濤,童雨田,等.序貫再通冠脈介入治療對急性心肌梗死再灌注心律失常的影響[J].中國急救醫學,2014, 34(7):618-621.

[5] 俞永美,裘文娟.胺碘酮治療急性心肌梗死后再灌注心律失常的護理[J].護士進修雜志,2010,25(9):842-843.

[6] 江愛玉,葉柏青,陳雪聰,等.喜療妥治療胺碘酮注射液所致靜脈炎的療效觀察[J].護理與康復,2008,7(4):309-310.

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0141-03

通信作者：謝華，浙江省紹興第二醫院

收稿日期：2015-08-11

作者簡介：陳新霞(1976-)，女，本科，主管護師，護士長.