難置性胃管在可視喉鏡下經食管氣管套管置管1例的護理

許紅艷，楊旻斐

(1.浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興　312000;2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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難置性胃管在可視喉鏡下經食管氣管套管置管1例的護理

許紅艷1，楊旻斐2

(1.浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興312000;2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

留置胃管；可視喉鏡；氣管插管doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.028

在急診搶救與治療過程中，留置胃管這項最基礎的護理操作對胃腸減壓或胃腸營養治療起著重要的作用。盡管這項操作一直以來被認為是常規安全的操作，但由于操作者在插胃管過程中屬于“盲插”，因此就有一定比例發生胃管位置錯誤的可能，或是在置管期間，由于各種原因引起的位置偏移，可引起誤吸、感染、嗆咳甚至是窒息等嚴重后果[1]，特別是意識障礙、藥物鎮靜、吞咽反射缺失患者，或有氣管切開或氣管插管時，因其不能配合吞咽動作或其套管、插管氣管內壁的推壓，間接壓迫食管，使胃管更難以插入，以上統稱為難置性胃管[2]。在臨床上,針對難置性胃管患者多采取輔助工具進行協助置管。文獻報道的輔助工具法有：口、鼻咽通氣管輔助法，視頻喉鏡引導法，胃鏡標本鉗充當胃管導絲輔助法，氣管導管引導法，可視喉鏡引導下經鼻氣管導管引導法，纖維支氣管鏡引導法，吞咽神經肌肉電刺激儀輔助法，胃鏡引導法等，以上方法明顯提高了大部分難置性胃管置管的一次成功率，但這些輔助儀器，如纖維支氣管鏡、胃鏡等在急診室很難配備齊全，因此，在急診科借助儀器對難置性胃管置管存在一定難度。2014年7月，本院急診科收治1例Ⅱ型呼吸衰竭合并胸骨后甲狀腺腫患者，在常規法及可視喉鏡引導法反復置管失敗后，采取可視喉鏡引導下經食管氣管套管置管法一次性成功留置胃管，現將置管配合及護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，72歲。因胸悶、氣促、呼吸困難1周加重半天于2014年7月24日入院。患者自訴近3個月有進食后吞咽困難，飲水后嗆咳明顯癥狀。入搶救室后查血氣分析：pH 7.31，溫度校正氧分壓(PaO2)60 mmHg，溫度校正二氧化碳分壓(PaCO2)89 mmHg、堿剩余(BE)-4 mmol/L，氧飽和度百分比(SaO2)72%;血常規：WBC 18×109/L，C-反應蛋白≥100 mg/L。胸部CT：兩肺廣泛性炎癥，胸腔積液；左側胸骨后甲狀腺增大，并延伸到胸骨后，邊界清楚?；颊叱醪皆\斷：Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，疑胸骨后甲狀腺腫?；颊咴阪傡o劑的使用下呈鎮靜狀態，予氣管插管、機械通氣，兩肺呼吸對稱，無人機對抗情況。遵醫囑留置胃管時，首先考慮到患者有氣管插管并處于鎮靜狀態，其次患者患有胸骨后甲狀腺腫，腫塊明顯壓迫在食管中上段，為難置性胃管。在使用常規法置管、鼻咽管輔助下置管以及可視喉鏡引導下口腔直接置管這些方法置管失敗后，采用了在可視喉鏡引導下經食管氣管套管置管法成功地將胃管從口腔置入胃內?；颊呓? d的呼吸機輔助通氣以及胃管輔助腸外營養的治療下，肺部感染得以控制，氣管插管拔管后轉入心胸外科行胸骨后甲狀腺腫的治療。

2　置管配合

2.1留置胃管前準備用物準備：留置胃管用物的常規準備，選擇某一品牌的鼻胃管(內配引導鋼絲)1根，6.5號、7號氣管插管(無引導鋼絲)各1根，氣囊測壓表1只，可視喉鏡(VL 300 M )1套，無菌手套1副。胃管置入深度：測量胃管需插入長度(耳垂到門齒、鼻尖到胸骨最低點這兩段距離之和)，記好鼻胃管插入的刻度，本例患者胃管需插入長度標識為55 cm。患者體位：患者取去枕平臥位，頭稍后仰，另床頭抬高30°[3]。清除口腔分泌物：將患者牙墊連同氣管插管導管輕移至口角左側并妥善固定導管，檢查并清理口腔內分泌物。

2.2置管操作操作者(1名醫生)站在病床床頭，患者頭側。戴無菌手套，用無菌石蠟油棉球充分潤滑氣管口插管下1/3段，用等滲鹽水或無菌蒸餾水潤滑鼻胃管下端，同時檢查鼻胃管內引導鋼絲的位置。操作者左手持可視喉鏡從患者右口角輕推舌頭進入，充分暴露咽部組織，保證患者氣管插管通暢的同時輕移可視喉鏡，在其顯示屏上找到食管口，右手將7號氣管導管輕插入食道，插入距門齒20 cm時，由助手(1名護士)將患者機械通氣的氣管氣囊放氣至氣囊測壓為25 cmH2O，以減小氣管內導管的氣囊對食管的壓迫[4]。操作者將食管內插管插入距門齒25 cm,助手將鼻胃管由食道內套管插入先前測量位置(55 cm)，插入過程中輕退出喉鏡。取胃管內抽出液用pH試紙測定pH值，從而確定胃管位置正確。這時，操作者左手固定胃管，右手退出插入食管的套管，助手將機械通氣的氣管插管氣囊內注滿氣。再次清除口腔內分泌物，胃管用3M膠帶固定在牙墊上，放正氣管插管導管位置，將三者一并妥善固定好。

3　護　　理

3.1選擇合適的食管氣管套管食管氣管套管的選擇質地需軟硬適中，質地太硬，在插入食管過程中直接損傷到食管黏膜；質地太軟，難以插入食管內，并且不能有效地撐起食管肌性組織，形成有效的人工食管通路。另外套管口徑的選擇主要根據胃管能否順利穿過，其次還要考慮到患者的性別、年齡。故選管也參照了氣管插管的管徑選擇要求，成年男性，管徑7.0～8.0 mm。本例患者選擇7號氣管導管，其管徑為7.0 mm。

3.2生命體征和SpO2的監測插管前抬高患者床頭30°，清除氣道和口腔內的分泌物，防止發生反流和誤吸。在置管過程中，由助手(護士)將氣囊放氣至氣囊壓力為25 cmH2O，原因為高容低壓氣囊壓力在25～30 cmH2O時，既有效封閉氣道又可以預防氣道黏膜缺血性損傷[5]，從而既保證了機械通氣的安全性，保證患者生命體征和氧飽和度的平穩，也適當減少了氣囊對食管的壓迫；置管成功后將氣管氣囊注氣壓力調整在原先水平(30 cmH2O),操作過程動作輕柔，保證氣管插管的通暢和安全，時刻關注患者的心率、血壓以及SpO2的數值。本例患者在清理口鼻腔分泌物后，將氣囊壓力放至25 cmH2O，測血壓134/86 mmHg、心率87次/min，SpO298%；成功置管后患者血壓138/89mmHg、心率90次/min，SpO298%。

3.3確定置管正確位置根據2013年澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)制定的證據有效性分級系統A推薦：胃管內抽出液進行pH值測定法確定胃管位置。取50 ml注射器經胃管回抽液體，抽出約5 ml黃綠色液體，滴在pH試紙上，pH值<6時可以證實胃管在胃內[6]。本例患者本次胃管抽出液pH值4.5，故證實胃管在胃內。

3.4胃管的妥善固定置管成功后，注意固定胃管及通氣插管，再把食管套管輕輕地從食管退出后緩慢拉出，避免用力不當或過大連帶把胃管拔出。另外，此方法操作過程中無菌技術要求高于傳統方法。本例患者因為有氣管插管，所以將氣管內的導管與胃管共同固定在牙墊兩側，這樣外觀比較整齊并且便于口腔護理。

4　小　　結

本例患者因胸骨后甲狀腺腫明顯壓迫食管，在可視喉鏡下找到食管口也不能順利留置胃管。操作中，先建立人工食管通路，將套管先放置食管內，使其充當食管臨時擴張器，使壓迫的食管管腔重新變大，以便讓胃管順利安全的插入胃內。可視喉鏡引導下經食管氣管套管內留置胃管術在臨床上對于難置性胃管患者來說，是一項安全、有效、迅速的置管法，不僅明顯縮短了插管的時間和提高了插管的一次性成功率，減少對患者的不良刺激，還能提高護理人員的操作技能，減輕工作量。但對于有食管腫瘤、食管氣管瘺的患者而言，不推薦用上述方法留置胃管，因在置食管氣管套管時容易戳破腫瘤或插入食管氣管瘺口，對患者造成更大的傷害。

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[2] 黃秋萍,盧莉紅.難置性胃管置入方法的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(6):61．

[3] 林麗娟,曾菁, 鄢榕清,等.建立人工氣道的昏迷患者留置胃管方法探討[J]．基礎醫學論壇,2010,14(6):495-496.

[4] 王荃,吳利群,李靜.高齡機械通氣患者留置鼻飼管方法探討[J]．護士進修雜志,2009,24(8):759-760．

[5] 中華醫學會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫學,2007,19(2):66.

[6] 孫穎，張玲娟.判斷成人鼻胃管成功留置方法的循證護理研究[J].護理研究,2015,29(5A):1582-1585.

許紅艷(1979-)，女，本科，主管護師.

2016-06-08

R472.9+1

B

1671-9875(2016)10-1004-02