醫療器械相關性壓瘡的研究現狀

靳辭辭，王惠琴

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州　310009)

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醫療器械相關性壓瘡的研究現狀

靳辭辭，王惠琴

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州310009)

醫療器械；壓瘡；原因；預防；研究現狀doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.007

醫療器械相關性壓瘡(medical device related pressure ulcers，MDR Pus)也可稱作醫療器械相關院內壓瘡(device-related Hospital-acquired pressure ulcers，Device-related HAPUs)指由用于診斷或治療的醫療器械引起的，組織受壓形狀符合器械構造的壓力性損傷[1]，可出現在皮膚、黏膜組織及非骨突部位[2-3]。科學研究和臨床實踐中，傳統壓瘡(骶尾、足跟等)的預防治療各方面已經得到充分的重視，而占據院內新發壓瘡一定比例的非傳統壓瘡即MDR Pus(面部、脖子、呼吸道等)的問題較為突出。為了提高臨床醫護人員關于這方面的意識和以后的研究提供參考，本文通過查閱國內外文獻，在已有研究的基礎上對MDR Pus的相關定義、國內外現狀、發生原因及防護進行綜述如下。

1　相關定義

至今，國內外權威機構沒能明確的給出MDR Pus的定義，僅為學者結合美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的壓瘡定義和醫療器械加以定義[1, 3]。Pittman等[3]定義MDR Pus為在外部器械形成的壓力和(或)剪切力的作用下，局部的皮膚和(或)皮下組織包括黏膜組織形成的組織損傷。Black等[1]直接定義，MDR Pus指由用于診斷或治療的醫療器械引起的，組織受壓形狀符合器械構造的壓力性損傷。Coyer等[2]的研究中也指出MDR Pus可以在皮膚、黏膜組織及非骨突部位形成。同時美國藥品食品管理局對醫療器械的定義中，包括器械、裝置、機器、工具、發明等一切用于診斷、治療、緩解、預防人類疾病，影響身體結構或功能的裝置，由此可見引起壓瘡的器械是多種多樣，而對MDR Pus的定義對臨床預防、辨別及治療等具有重要的指導意義。

2　國內外現狀

2.1MDR Pus發生率壓瘡可以發生在很多部位，包括醫療器械下的皮膚和黏膜。Black等[4]對MDR Pus的研究，樣本(N)=2 079中，院內獲得性壓瘡的發生率為5.4%(113/2 079)，其中與醫療器械相關的壓瘡占34.5%(39/113)。Coyer等[2]針對483例ICU患者的壓瘡調查結果顯示：MDR Pus的發生率為3.1%，占院內獲得性壓瘡的31.25%(15/48)。劉亞紅等[5]針對ICU患者(n=2 240)的調查，壓瘡發生率3.79%而與醫療器械相關的壓瘡占43.5%。從調查結果看， MDR Pus在院內獲得性壓瘡中竟高達30%以上[1-2,5]，在兒童患者中MDR Pus占院內新發壓瘡可以達到50%[6]，且有醫療器械的患者發生壓瘡的危險是無醫療器械患者的2.4倍[4, 7]，患者的疼痛、感染和住院時間的延長，使得MDR Pus的問題更加突出，亟需改善和解決。

2.2MDR Pus的特點

2.2.1易被忽略相對于傳統壓瘡，MDR Pus由于與醫療器械的使用密切相關及相對低的發生率，固定部位被器械遮擋不便于觀察等原因，并沒有得到醫務工作者的足夠認識，更易被忽略。有研究[7]指出，63%的關于MDR Pus的案例報告中，是沒有關于器械定期重置、清洗、器械周圍皮膚檢查的記錄。

2.2.2多發科室在壓力、剪切力和摩擦力的作用下，加上潮濕環境和患者自身基礎差，易出現壓瘡，因此傳統壓瘡多發生在老年患者和患者病情嚴重的科室，如神經內科、ICU[8]等。而MDR Pus的發生除了以上因素外，與醫療器械有著密切關系，所以多發生在以重癥疾病為主的內科系統及使用醫療器械品種多且頻繁的科室，如ICU、兒科、手術室[2,5,7,9-12]。ICU、手術室的醫療器械多、繁雜,如血氧檢測儀、面罩、吸氧管及固定帶[1,5,12]等，且患者需要長時間佩戴這些裝置，易發生MDR Pus，但也有研究顯示，ICU與外科或其他科室的MDR Pus發生率沒有顯著差異[4]。兒科患兒由于自身生理條件特殊性，易發生水電解質紊亂、加上缺乏有效的溝通能力等[9]，在醫療器械的影響下，更易發生MDR Pus，研究[13]顯示，在新生兒監護中，MDR Pus發生率為8.6%，而氣管插管的兒童中，MDR Pus的發生率為8.1%[14]。

2.2.3多見部位只要受壓部位都有發生壓瘡的可能，MDR Pus發生部位與醫療器械相關，可見于頭面部、頸部、呼吸道、背部及背側、四肢關節部位等各種器械接觸部位，其中頭面部和頸部是最多見的部位[1,2,5,7,10-11]，研究顯示[7]：70.3%MDR Pus發生在頭面部和頸部，而在這些部位傳統壓瘡僅占7.8%。面部如鼻翼、鼻梁、耳朵、口唇周圍、后枕部，多為管道設備引起[2,5,10]，鐘就娣等[15]研究顯示，傳統的胃管固定組(79例)在耳廓、鼻部、臉部共發生138處壓瘡。頸部多為外固定設備引起如系帶、頸托[1,5]，Powers[16]研究顯示，484例患者中，頸托引起的MDR Pus為6.8%。其他部位如呼吸道大多與通氣裝置有關，背部及背側與監護裝置相關，而四肢關節與外固定和保護等裝置有關[1-2]。

2.2.4多見器械引起MDR Pus的器械非常多且雜，大致可以分為以下幾類：呼吸相關的設備，保護或矯正裝置，生命體征監測設備，消化道及泌尿道置入的導管，動靜脈相關管道[2,4,7,14,17-18]。Coyer等[2]報道，引起MDR Pus 最多見器械是鼻飼管和氣管導管，其中40%為鼻飼管(8/20)、35%為氣管導管(7/20)。劉亞紅等[5]報道，引起MDR Pus前三位器械分別是面罩及系帶(29.72%)、矯正器及釘子鞋(16.21%)、氣管插管及其系帶(13.52%)。兒科，給氧裝置是最常引起MDR Pus的器械[19]，鼻式給氧面具引起的兒童MDR Pus發生率為48%[20]。急診系統中引起MDR Pus最多見是頸托和氣管插管[7]，其他如血氧監測、袖帶式血壓計、正壓通氣裝置、彈力襪等[4,7,14,21]都是引起MDR Pus的常見設備。Apold等[7]研究顯示，近1/3的嚴重性壓瘡與醫療器械相關，其中頸托為22%、監護儀器為17%、吸氧管為13%、彈力襪為12%、鼻飼管為8%。

2.2.5壓瘡分級由MDR Pus定義可知，皮膚和黏膜組織都有可能發生壓瘡，而黏膜因組織結構不同，不能按NPUAP、歐洲壓瘡咨詢委員會(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)進行分級[2]。國外研究[2,7]，發生的皮膚醫療器械相關性壓瘡(skin medical device-related ulcers,MDR-S)多為Ⅱ級和Ⅲ級壓瘡，但不可分期及可疑深部組織損傷也是相當部分存在的[2,4]，國內研究[5]顯示多為Ⅰ級和Ⅱ級；對于黏膜組織醫療器械相關性壓瘡(mucous membrane medical device related ulcers,MDR-MM)，由于組織結構的特殊性，不能依據深度分級，而僅從創口外部特征(凝結物、蛻皮)進行相應描述。

3　原因分析

形成MDR Pus的危險因素與傳統的壓瘡的危險因素相似[4,22]，但MDR Pus的發生最本質的因素被認為是器械本身[4]。

3.1傳統因素器械長時間壓迫、皮膚溫濕度微環境的改變成為MDR Pus發生的主要原因[4-5]，醫療器械的長期使用及緊密固定，都可給組織造成壓迫，同時由于固定不便觀察和清潔皮膚，壓力和潮濕相互作用，共同影響MDR Pus的形成。有報道顯示，佩戴頸托每增加1 d，發生壓瘡的風險會提高66%[23]；患者基礎條件差、水腫等使局部皮膚的血供下降，器械壓力作用，形成MDR Pus不可忽略的因素[4,11]。

3.2醫療器械材質及放置醫療器械的制作材料很廣泛，包括塑料、橡膠、金屬、復合材料、陶瓷或絲織品，盡管制造商在不斷改進，增加產品的舒適度，但很多醫療器械仍是由剛性材料或者必須由剛性材料制作，其高硬度和無彈性的結構會造成摩擦、不透氣及對組織的壓迫[5,22]。不正確的使用儀器，不合適的放置和固定都可引起壓瘡[2,24]，用于固定器械的系帶，特別是周圍組織伴有水腫更易形成壓瘡[4]。選擇不合適的醫療設備[25]及被覆蓋皮膚不便觀察也是影響因素。

3.3主觀因素國內外研究[2,5]顯示，院內新發壓瘡中30%以上都與醫療器械相關，MDR Pus也被稱作不典型壓瘡[22]，未被納入到常規壓瘡評估中，存在被低估的可能[2]。醫護及不同團隊之間缺少有效的交流也被認定為造成MDR Pus的重要因素[1,19,26]。在使用器械過程中操作固定不當，未進行皮膚評估，未明確何時移除設備，何時進行器械周圍皮膚評估等都增加了壓瘡的發生風險[27]，63%的關于MDR Pus的案例報告[7]中，沒有關于器械定期重置、清洗、器械周圍皮膚檢查的記錄，而且缺乏相關臨床指南。

4　預防和保護

研究[1,3-4]已證實多團隊合作模式下的持續質量改進，能夠有效降低MDR Pus的發生，從而降低院內獲得性壓瘡的發生率，且國內外已有質量改進的模型和報告系統，如美國愛德華州循證基礎的質量改進模型[19]，明尼蘇達的強制報告系統[7]都為MDR Pus預防治療做了全面的保障，而這也是目前國內的缺失點。依據2014年最新NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯盟(PPPIA)發布的壓瘡預防和治療的快速指南[28]及查閱文獻[1,2,5,7,14,29-30]，關于MDR Pus的防護措施包括醫療器械的選擇、皮膚評估等。

4.1醫療器械的選擇根據器械功能和審查意見，加以選擇，盡可能選擇柔軟度和柔韌性較好的器械，減少壓力和(或)剪切力所致的損傷[1-3,30]；所有器械的使用都要遵照廠商的意見；確保器械型號正確，且佩戴合適，在不造成額外壓力的情況下防止脫落[2-3]，而單純的變換器械位置不能緩解壓力時，在過緊的器械下不應該放置過多的敷料而增加更多壓力。

4.2皮膚評估注意對黏膜、皮膚的評估，檢查醫療器械下面和周圍的皮膚至少2次/d，查看周圍組織有無壓力相關損傷的跡象，而容易出現局部或全身性水腫的患者，皮膚-器械交界處進行更為頻繁(大于2次/d)的皮膚評估[28]。

4.3其他只要臨床治療許可，便移除可引起壓瘡的醫療器械，保持器械下面皮膚的清潔干燥；為患者調整體位，或重新放置醫療器械，使壓力再分布，并減小剪切力[2,19]；選擇適合患者的預防性敷料來預防MDR Pus，避免層疊過多，過多的敷料會增加皮膚-器械接觸面的壓力[1]；建立多團隊合作模式，加強組內各成員對于MDR Pus的溝通交流，保證信息的有效傳遞。

5　結　　語

MDR Pus的發生率在不斷增加，臨床工作者最重要的是考慮到使用醫療器械存在的風險，器械周圍皮膚的評估，器械的重置和移除，重點科室及重點人群的健康教育。同時，對黏膜壓瘡更加合理的描述和記錄，設定合理的報告和信息追蹤系統，需要進一步研究，也是當前國內需要解決的問題。再者更需要醫療器械材質、舒適度等方面的改進才能根本意義上降低MDR Pus的發生。

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靳辭辭(1989-)，女，碩士，護士.

2016-05-05

王惠琴，浙江大學醫學院附屬第二醫院

R471

A

1671-9875(2016)10-0946-04