英國皇家自由醫院醫院感染預防與控制綜合管理見聞

倪玲美，莫軍軍，王　薇

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州　310003)

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·護理見聞·

英國皇家自由醫院醫院感染預防與控制綜合管理見聞

倪玲美，莫軍軍，王薇

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

醫院感染；預防；控制；護理見聞doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.034

醫院是眾多患者聚集的場所，容易發生交叉感染。每個醫院都存在醫院感染的問題，醫院感染與醫院并存[1]。醫院感染預防與控制(infection prevention and control，IPC)是全世界醫療護理共同面對的問題。因此，切實做好醫院的IPC工作，讓每位員工參與其中,護理管理者任重而道遠。2015年5月5日至8月3日，筆者有幸參加了為期3個月的由浙江省衛生和計劃生育委員會選派的英國臨床進修項目,作為一名臨床觀察員近距離接觸英國皇家自由醫院(Royal Free Hospital)IPC領域的專業培訓,對該醫院IPC綜合管理措施如教育培訓、手衛生執行、醫院環境清潔管理、多重耐藥菌管理方面有深刻的體會，現報告如下。

1　醫院介紹

Royal Free Hospital是英國全民健康體系(National Health Service，NHS)下的一所綜合性醫院。該院建于1828年，具有悠久的歷史，作為倫敦當地肝腎疾病治療和器官移植中心，同時也是英國倫敦大學醫學院的校區，多項全球重要醫學研究的中心，每年接收診治160余萬來自全球各地的患者，病死率和感染率是全英信托醫院中位列最低的醫院之一。醫院在IPC管理方面非常出色，連續榮獲英國IPC最佳業績醫院稱號。

2　醫院IPC的綜合管理

2.1醫院IPC文化醫院所有員工都是短袖著裝，IPC其中一項就是要求員工上班裸露上臂(bare elbow policy)，醫生都是穿自己衣服查房和門診，裸露上臂，精神飽滿。在ICU病區，做到患者床旁隔離，每個病床區域都有洗手裝置、速干手消毒劑(hand rub)、一次性手套和圍裙設施、醫療和生活垃圾桶、銳器收集盒(治療護理完畢現場丟棄銳器)，每次醫生檢查和護士護理患者前后都會洗手、戴一次性手套和圍裙。除了進入呼吸隔離房間，醫院所有病區檢查、治療、護理、換藥不戴口罩。各種醫療設施和物品都有明確的清潔消毒滅菌指南，嚴格遵循一次性醫療器械的一次性使用。在各個病區參觀都能感受到員工對這些IPC措施的實行意識和已成習慣的行為。

2.2醫院IPC的教育培訓醫院對IPC知識的教育培訓非常重視，覆蓋全院員工。臨床觀察員到達醫院的第1天培訓就包含IPC的培訓課程，包括醫院IPC情況、手衛生等；醫院每位員工包括醫務和非醫務工作者，都接受相同的IPC知識培訓；在醫院所有不同員工工作職責描述里，清楚地描述了IPC需遵循的要求和原則。醫院每年有很多非護理專業畢業的健康助理員(health care assistant，HCA)，HCA的存在改善了護士短缺的困境，新雇傭的HCA需要進行2～6個月的專業知識和技能培訓后才能上崗[2]。筆者參加其中一個時長3課時的IPC培訓課程，內容包括手衛生、防護隔離用具使用、IPC意義等知識，培訓老師講解通俗易懂，充滿趣味，學員在歡笑聲中明白這些措施的意義。手衛生培訓強調相互監督，如看到醫生沒有認真洗手，都有義務指出。醫院院內網上能查詢到所有詳細的IPC指南和政策。員工每年必須完成的繼續教育計劃中都包含IPC的內容，這些繼續教育課程在院內網中學習和考核，不斷地重復、強調、更新，使IPC知識融入到醫院每個部門、每個環節，并具體到每一位工作人員。

2.3手衛生活動的開展手衛生是醫院IPC最有效和最簡便的一個措施和方法，手衛生的依從性和執行力度受多方面的影響，包括醫務人員手衛生重要性的認識，手衛生設施、用品的便捷性和可及性，合理的診療流程，完善的管理制度等[3]。自2005年開始，手衛生活動持續每年在醫院開展。醫院洗手設施用品齊全，其中速干手消毒劑用的是一款叫普瑞爾的液體。醫院走廊里能看到宣傳手衛生的大型海報，每個病區出、入口都有宣傳提醒，入口張貼上一季度該病區手衛生檢查得分，還評出冠軍科室。要求各科室手衛生得分在85分以上，而95分以上科室可以獲得榮譽稱號。有門診科室得分只有80分，IPC人員即上門做教育培訓，科室領導也會主動聯系IPC團隊，因為手衛生檢查得分高低與該區域的管理檢查總得分密切相關。在病區里，每個病床旁和房間門口都有速干手消毒劑裝置，醫生護士都會在檢查每例患者前后使用速干手消毒劑，如有醫生在檢查患者前后沒有及時進行手消毒，旁邊護士或其他人員會及時提醒，醫生都會主動說“sorry”，并馬上配合。

2.4醫院環境清潔的細致管理環境管理是醫院IPC的一個重要環節，IPC團隊與醫院衛生保健維護服務部門建立密切的溝通聯系，這些服務部門在預防感染中有著重要作用[4]。醫院家政部門從事環境清潔工作，有詳細的員工清潔教育培訓，安排專門人員檢查醫院環境，ICU和手術室每周檢查兩次，病房每周檢查1次，門診每月檢查1次。每個科室房間、設施的檢查內容在檢查機程序上詳細羅列，檢查時要求科室1位具有一定年資的人員陪同，檢查結束后需科室電子簽名確認，結果遞交后匯總打印，對存在的問題后續有持續跟進和反饋記錄。Royal Free Hospital醫療設備清潔有不同分工，并不是都由家政人員做，如治療車、輸液車等由護士用后清潔，手術間麻醉機使用后由麻醉師清潔等，因此在檢查記錄單中會有不同人員的得分，最后匯總得分，要求ICU和手術間98分以上，病房95分以上，門診87分以上。Royal Free Hospital的環境清潔做得細致成熟，病房里幾乎摸不到灰塵，衛生間里很少看到污垢，確實不易。

2.5多重耐藥菌的管理多重耐藥菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的多學科團隊監管管理。MRSA已成為全球性快速發展、臨床重點關注的耐藥菌之一[5]。葡萄球菌多定植于人和動物的皮膚、黏膜，也可在環境中檢出，傳播途徑廣、致病力強，是導致醫院感染的重要致病菌。MRSA的流行數據是用于評估員工是否遵循IPC指南的一個有效指標。MRSA主要通過醫務人員的手傳播，傳播源是MRSA定植和感染患者。定植和感染危險因素有65歲以上高齡、虛弱患者、各種插管以及抗生素廣泛使用等[6]。研究提示，MRSA感染增加患者不良預后風險[7]。相較于敏感菌，MRSA增加了患者額外死亡風險，延長了患者住院時間，增加了患者額外醫療費用[8]。IPC管理程序在相當程度上能預防和控制MRSA的傳播，這些程序被納入IPC指南中,包括建立擴散的屏障，在英國，媒體和政府非常關注MRSA的流行情況，同時醫院非常重視特殊細菌感染患者的隔離[9]。醫院對感染診斷明確的患者和皮膚定植患者進行積極的隔離并結合其他措施，有效降低MRSA的發生。英國法規規定，醫院需定期向公眾和國家健康部門報告。做好對患者的篩選，及時隔離患者，標識隔離警示牌，隔離可以單人或多人隔離，并由指定人員照顧，接觸患者時需佩戴一次性手套、圍裙，不需要戴帽子、口罩和鞋套；做好手衛生，有足夠的洗手設施，使用抗菌洗手液和水，而不是簡單的肥皂液和水，在沒有洗手設施的地方，無水抗菌配方的速干手消毒劑應隨處可得；環境和設施清潔處理人員角色的確定，所有設施設備應明確清潔消毒和滅菌方法程序，并監督是否遵循執行且有足夠的員工維護；嚴格遵循抗生素使用條例，避免濫用。在病區內輸液量很少，醫生能在不使用抗生素情況下都盡量不用。醫院對耐藥菌管理有詳細的監控軟件和篩選程序，檢驗系統能及時知曉患者檢測耐藥菌的結果，及時落實隔離措施。微生物學家參與IPC管理，對耐藥菌流行情況進行分析。統計人員進行分析，這些結果定期上報NHS網站并向公眾公示。NHS網站顯示1998年3月該院有98例MRSA感染患者，醫院自己做了估算，估計每例患者治療費用約1萬英鎊，這些MRSA感染患者治療費用共需要約98萬英鎊；2014年6月監測僅1例MRSA感染患者，為NHS節約大量資金，也為該院贏得NHS最佳IPC業績醫院稱號。在管理層面確立突破目標，建立多學科團隊的合作，同時富有經驗管理者的廣泛參與，是達到預期目標的保障。

3　總結與啟示

3.1醫院IPC工作規范有序英國IPC開始于20世紀50年代，工作目標是調查感染的發生，做好醫院工作人員IPC的教育、指導、監督以及保證員工能遵循IPC的指南。IPC護士與臨床微生物醫學專家一起共同參與醫院感染與控制，IPC護士擔任了IPC領域的專業工作[10]。Royal Free Hospital的IPC措施以循證研究為基礎不斷改進和發展，各項綜合措施的貫徹實行，即IPC知識的教育培訓、手衛生執行的廣泛持續參與和相互監督、醫院環境清潔的細致嚴格的管理以及多重耐藥菌方面的多學科團隊的監控管理，使IPC成為人人參與的局面，滲透入醫院每個角落，深入人心。也因在IPC方面的持之以恒，堅持各項措施的執行，確保每個科室每位員工對IPC的積極配合，為醫院取得了良好的社會效益。

3.2啟示

3.2.1高度重視醫院IPC工作隨著我國老年人口的增長，入院老年患者的增多及各種侵入性操作技術的開展，高風險醫院相關性感染(healthcare associated infection，HCAI)患者數不斷增多，同時公眾期望監督審查的需求，以及對醫院清潔、安全的醫療環境的需求，醫院IPC工作顯得尤為重要[10]。重視醫院IPC工作不僅是醫療護理本身發展的需要，也是廣大社會公眾的需要，更是醫學發展過程中的挑戰。因此，IPC工作不僅是醫院行政管理部門應該重視的問題，也是醫院每位員工都應視之為己任的問題。

3.2.2不斷加強和堅持IPC的教育培訓工作十年樹木，百年樹人。將IPC的教育培訓提升到一個戰略高度，通過戰略性的教育培訓將IPC的知識傳遞到醫院每位員工，包括醫務和非醫務工作人員，使每位員工知曉IPC的知識；同時每年不斷更新教育培訓和學習的內容，不斷強調督促和考核，按照指南和要求規范逐漸由知識內化為良好的行為習慣，提高員工的IPC依從性。

3.2.3重視醫院的環境衛生工作良好的醫院環境衛生是預防醫院內獲得性感染的重要組成部分。越來越多的循證證據表明，醫院環境中臨近患者診療區域內的高頻接觸表面，在傳播醫院內病原菌的作用非常重要[11]。醫院環境衛生是醫療護理管理環節中的一個容易忽視的方面，目前國內大多數醫院環境衛生工作主要由醫院后勤服務部門或保潔公司的保潔員負責，包括衛生、各種醫療垃圾、生活垃圾的處置工作等。應建立健全相關保潔員的醫院IPC制度，加強醫院環境衛生工作的檢查和督促力度，明確環境衛生部門管理職責，把IPC指南融入保潔員工培訓和考核中，把環境衛生檢查作為醫院管理的一項重要工作。

3.2.4綜合做好IPC的管理工作IPC是一項任務艱巨卻又是利國利民的工作，需要長期不懈的努力，行政管理部門的高度重視，醫院各個部門的協調共同合作以及所有員工的參與，運用綜合管理措施包括教育培訓的廣泛開展，醫院環境的細致清潔管理，不斷提高員工手衛生執行的依從性，以及多重耐藥菌尤其是MRSA的監測和管理等。

[1] 李六億.醫院感染控制需全民參與[J].中國衛生標準管理,2011,2(5):55-57．

[2] 洪顏,王薇．英國醫院護理人員分級與薪酬體系的借鑒[J].中國實用護理雜志,2015,31(11):844-847．

[3] 馬志紅,梁進娟.醫務人員手衛生現狀的調查[J].中國消毒學雜志,2014,31(8):875-876.

[4] Njuangang S,Liyanage C,Akintoye A.Key performance measures to control maintenance-associated HAIs[J].INT J Health Care Qual Assur,2015,28(7):690-708.

[5] 陳美戀,賈會學,李六億.多重耐藥菌感染監測及防控現狀綜述[J].中國感染控制雜志,2015,14(8):571-576．

[6] Hughes C,Tunney M,Bradley MC.Infection control strategies for preventing the transmission of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in nursing homes for older people(Review) [J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2013(11):1-26.

[7] 周龍,喬甫,黃文治,等.血流感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對患者預后的影響[J].中國感染控制雜志,2015,14(1):27-30.

[8] 趙娟,江應安,楊麗華,等.78例耐甲氧西林葡萄球菌感染臨床分析及其對預后的影響[J].臨床內科雜志,2010,27(10):685-687.

[9] 卞麗芳,張華芳,魯建麗.英國臨床護理進修見聞[J].護理與康復,2014,13(12):1204-1206．

[10] Hale R,Powell T,Drey NS,et al.Working practices and success of infection prevention and control teams[J].Journal of Hospital Infection,2015,89(2):77-81.

[11] Weber DJ,Rutala WA.Miller MB,et al.Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens:Norvirus,clostridium difficile,and acinetobacter species[J].Am J Infect Control,2010,38(5):S25-S33.

倪玲美(1975-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.

2016-03-24

王薇，浙江大學醫學院附屬第一醫院

R197.323.4

B

1671-9875(2016)08-0812-03

浙江省醫藥衛生平臺計劃項目，編號：2014ZDA009