肝移植受者隨訪期間口服他克莫司致高鉀血癥1例的護理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個案護理·

肝移植受者隨訪期間口服他克莫司致高鉀血癥1例的護理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

肝移植；他克莫司；高鉀血癥；隨訪期；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.031

他克莫司膠囊被廣泛應用于肝移植術后預防排斥反應，作為新一代鈣調神經蛋白抑制劑，具有保護肝臟和促進肝細胞再生的作用[1]。該藥常見的副作用有腎毒性、肝毒性、神經系統(tǒng)毒性、高血糖、感染等[2]。高鉀血癥為其罕見副作用，卻是威脅生命的急危并發(fā)癥之一，如不及時發(fā)現(xiàn)并糾正，易導致惡性心律失常和呼吸抑制[3]。文獻報道，肝移植患者出院回家最初的1個月是潛在的不利事件最易發(fā)生的危險時期[4]。2015年2月，本院外科救治1例在居家期間因口服他克莫司膠囊引起高鉀血癥的肝移植受者，因發(fā)現(xiàn)及時、救治得當，患者最終康復出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，59歲，因肝癌于2015年2月4日在全麻下行“經典背馱式肝移植術”，供肝來源于國家衛(wèi)生部公民死亡器官捐獻分配系統(tǒng)。肝移植術后恢復順利，2月17日步行出院。出院后予他克莫司膠囊3 mg+嗎替麥考酚酯片0.5 g，每12 h口服，監(jiān)測他克莫司血藥濃度谷值波動在7.6～8.9 ng/ml。2月24日，護士進行電話隨訪，患者主訴1 d前出現(xiàn)四肢肌肉顫動現(xiàn)象。護士立即報告醫(yī)生，并指導患者在家屬陪護下回院診治。入院時查體：體溫36.3℃，脈搏128次/min，呼吸17次/min，腹部和神經系統(tǒng)檢查陰性。急診實驗室檢查：血鉀5.68 mmol/L，血鈉133 mmol/L，血鈣2.59 mmol/L，血糖7.68 mmol/L，pH7.379，膽紅素22 μmol/L，谷氨酸氨基轉移酶110 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶47 U/L，肌酐107 μmol/L,尿素氮7.01 mmol/L，他克莫司血藥濃度谷值9.4 ng/ml。予10%葡萄糖酸鈣注射液、呋塞米、50%葡萄糖注射液+胰島素、聚苯乙烯磺酸鈣散劑聯(lián)合降鉀治療。但效果不佳，血鉀濃度進行性上升，2月25日06:30達6.84 mmol/L。科主任迅速組織多學科專家會診，考慮是口服他克莫司膠囊引起，予調整免疫抑制方案：嗎替麥考酚酯片0.75 g、他克莫司膠囊1 mg，每12 h口服。調整后20 h，血清鉀濃度逐漸下降至正常范圍。3月1日步行出院，隨訪3月，恢復良好。

2　護　　理

2.1隨訪發(fā)現(xiàn)病情變化啟動快速入院流程護士電話隨訪時患者主訴1 d前出現(xiàn)四肢肌肉顫動現(xiàn)象，能自行緩解。護士當即引起警惕，報告主管醫(yī)生，指導患者在家屬陪同下來院就診。護士長聯(lián)系床位協(xié)調中心安排床位，選派N3及以上層級的護士實施護理。距隨訪時間1 h后，患者到達病房時，主管醫(yī)生和2名護士同時接待，1名護士予心電監(jiān)護,開通靜脈通路、采集急診血標本，另1名護士指導家屬辦理入院手續(xù)、詳細采集病史。在明確高鉀血癥后，共同實施緊急降鉀措施。

2.2用藥護理為達到最優(yōu)化快速降鉀效果，護士依據藥物時間維度合理安排使用順序。優(yōu)先使用葡萄糖酸鈣注射液1.5 g+葡萄糖20 ml微量泵注射50 ml/h，使用1～3 min后起作用，能快速穩(wěn)定細胞膜；次優(yōu)使用10%葡萄糖溶液500 ml+中性胰島素12 IU靜脈滴注，將鉀離子移入細胞內；最后使用呋塞米10 mg靜脈注射、聚苯乙烯磺酸鈣散劑15 g口服，促進排鉀[5]。降鉀期間動態(tài)監(jiān)測血鉀濃度變化，護士嚴格遵照操作規(guī)范采血，避免發(fā)生假性高血鉀，使用前臂靜脈采血，盡量減短止血帶綁扎時間，避免在輸液側肢體采血。急診血電解質使用某公司生產的綠色封蓋試管，標注采血量為2～10 ml，管內的負壓較高，有發(fā)生溶血的風險[6]，因此采血時將采血針尾部針頭靠近試管壁，與之呈45°角，使血液順管壁流下，避免因強大負壓致血流直射試管底部，形成泡沫，發(fā)生溶血反應。采血后立即聯(lián)系專業(yè)運送人員送檢。

2.3參與多學科討論尋找高鉀血癥的發(fā)生原因實施降鉀措施后，患者血鉀濃度不降反升，高達6.84 mmol/L。此時，找出高鉀原因實施對癥處理是當務之急。護士全程參與多學科討論。專家分析：引起高鉀血癥的原因可分為三類，進入體內的鉀過多、腎排鉀障礙、細胞內鉀移入細胞外液。該患者沒有攝入過多鉀，檢查腎功能正常，尿量為1 850～2 100 ml/d，24 h尿鉀 69.15 mmol/L，基本排除前2種原因。服用他克莫司膠囊期間，監(jiān)測藥物濃度谷值7.6～9.4 ng/ml，可排除他克莫司膠囊中毒的可能性。結合文獻報道[7-8]，他克莫司膠囊進入體內會抑制腎素釋放、引起醛固酮合成降低、集合管排泌鉀降低；還可通過刺激Na+-K+-Cl-協(xié)同轉運體，增加K+在遠曲小管的回吸收，引起高鉀血癥。對患者實施調整免疫抑制方案，調整后20 h，血清鉀濃度逐漸下降至正常范圍，證實為他克莫司引起的副作用。

2.4嚴密監(jiān)護心肺功能患者入院后心率波動在100～126 次/min，血壓125～135/86～98 mmHg，呼吸18～22 次/min,四肢肌肉震顫持續(xù)時間為2～3 min，與細胞外液鉀濃度上升、心肌和骨骼肌靜息電位降低、部分去極化肌肉興奮性增強有關。如血鉀濃度持續(xù)上升至7 mmol/L以上，靜息電位過小，形成去極化阻滯，將導致呼吸肌無力或心臟停搏于舒張期[9]。護士嚴密觀察患者心率、呼吸、脈搏氧飽和度、肌肉震顫部位及持續(xù)時間。床邊備齊搶救車、除顫儀、呼吸輔助皮囊、氣管插管用物，以備患者發(fā)生呼吸、心搏抑制時按照應急預案進行救護。指導患者臥床休息，持續(xù)3 L/min吸氧，調節(jié)輸液速度50～60 gtt/min，改善心肌缺血、低氧狀況。每日予鹽酸地爾硫片90 mg口服，該藥不僅能增強心室壁運動，減慢心率，還能在血管平滑肌細胞除極時抑制鈣離子內流、阻滯平滑肌細胞的興奮-收縮耦聯(lián)、舒張腎入球小動脈，從而改善腎血供，保護腎功能[10]。入院第2天07:05，患者心電監(jiān)護出現(xiàn)室性早搏6～13次/min，即予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml，鈣劑能直接對抗血鉀過高對細胞膜極化狀況的影響，使閾電位恢復正常，給藥25 min后，室性早搏消失，未發(fā)生其他心律失常。

2.5嚴防急性排斥反應和感染及早替換或減量使用他克莫司膠囊是有效逆轉高鉀血癥的關鍵。患者白細胞3.9×109/L，嗎替麥考酚酯片對骨髓有抑制作用，易引發(fā)嚴重感染[11]。對此，護士予實施全環(huán)境保護措施,安排患者住單人病房，空氣消毒機持續(xù)凈化室內空氣，每8 h用康威達消毒濕巾擦拭病房墻面、病床、床頭柜、醫(yī)療儀器表面。晨晚間護理時用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液體為患者行體表擦浴。加強呼吸道護理，每2 h協(xié)助肺部體療。每周2次監(jiān)測X線胸片，留取咽部分泌物，每周進行巨細胞病毒測定。另外，免疫抑制方案轉換期間急性排斥反應的發(fā)生率在6%～29%[12]。護士密切觀察患者體溫、精神狀態(tài)、食欲、肝功能、膽紅素變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。本例患者免疫抑制劑轉換順利，各項培養(yǎng)結果為陰性，未發(fā)生感染和急性排斥反應。

2.6出院宣教及隨訪入院第3天，患者出現(xiàn)失眠癥狀，擔心出院后再次出現(xiàn)并發(fā)癥而不能及時識別。這種“離開前焦慮”是肝移植患者出院前常見的心理反應[13]。對此，護士在測評患者對肝移植康復知識掌握程度的基礎上進行自我管理教育，包括良好生活方式的指導、飲食指導、藥物指導、并發(fā)癥的預防和觀察、定期復查，幫助患者在出院后通過正確的行為來保持和增進健康。并和患者一起制定居家照護計劃，指導正確填寫《肝移植出院后自我監(jiān)測手冊》，通過每日的檢測和總結，及早發(fā)現(xiàn)對康復不利的因素并及時聯(lián)系醫(yī)生。邀請患者加入科室微信公眾平臺，方便出院后隨時與醫(yī)護人員交流。落實上述措施后，患者焦慮情緒逐漸緩解，對出院后自我照護知識自評良好。出院后隨訪工作由N4級別、具有良好溝通能力和敏銳觀察力的移植?？谱o士進行，電話隨訪頻率為出院第3天、第7天、第14天、第28天，之后每月1次，患者門診復查時進行現(xiàn)場指導。出院后3月隨訪結果：患者每天填寫《肝移植出院后自我監(jiān)測手冊》，未再出現(xiàn)高鉀血癥，積極參與微信互動，在家感覺安全舒適，對移植效果十分滿意。

3　小　　結

肝移植患者出院后口服他克莫司膠囊在家中發(fā)生高鉀血癥情況危急，如不及時處理可導致嚴重后果?？偨Y此例成功的經驗在于:隨訪護士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，安排患者快速入院；依據藥物時間維度合理使用降鉀藥物；積極參與多學科討論，查找出高鉀血癥的真正原因；調整抗排藥期間，嚴密防范感染和急性排斥反應，促進患者康復。

(致謝：本文承蒙姚梅琪老師、徐彩娟老師的指導，謹此致謝！)

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沈鳴雁(1981-),女,本科,主管護師.

2016-03-23

R473.6

B

1671-9875(2016)08-0805-03