TCCF顱內覆膜支架植入術的圍手術期護理

吳滿庭

(浙江省人民醫院，浙江杭州　310014)

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TCCF顱內覆膜支架植入術的圍手術期護理

吳滿庭

(浙江省人民醫院，浙江杭州310014)

總結11例外傷性頸內動脈海綿竇瘺顱內覆膜支架植入圍術期的護理體會。護理重點為術前做好心理護理及手術準備，手術過程中嚴密監護病情變化，術后注意休息，積極做好相關并發癥的預防與護理，同時做好股動脈穿刺處的護理，出院時做好健康宣教。11例患者住院2～4周后出院,11例患者的搏動性突眼、球結膜充血水腫、持續性顱內雜音等癥狀術后1月消失，3例鼻出血術后次日止血，2例視力下降患者術后2月視力恢復，2例癱瘓患者術后6月能拄拐行走，3例失明患者術后6月視力恢復,1例眼球運動障礙術后半年恢復。

外傷性頸內動脈海綿竇瘺；顱內覆膜支架；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.012

覆膜支架植入是在裸支架上固定一層與組織相容的薄膜，置入血管內可以將血管病變隔絕于血流之外，建立一段人工的血流通道[1]。目前，在主動脈、周圍動脈和冠狀動脈的某些病變處，開始使用覆膜支架。利用覆膜支架覆蓋病變和相對不正常的移行部分，理論上可以即刻達到解剖治愈的效果[2]。對外傷性頸內動脈海綿竇瘺(trauma carotid cav erneus fistulae,TCCF)使用球囊擴張式覆膜支架治療，形成與正常動脈同樣堅固的結構，是一種很好的手段，但有較嚴格的適應證，如病變血管直徑<5 mm、血管迂曲程度不嚴重就可采用。2013年4月至2015年1月本院介入科對11例TCCF患者實施了覆膜支架隔絕術，均成功救治，現將圍手術期護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組11例, 男8例,女3例；年齡42～72歲,平均年齡(51.6±6.2)歲；均有頭部外傷史、搏動性突眼、球結膜充血水腫、持續性顱內雜音，其中有鼻出血3例，視力下降2例，失明3例，癱瘓2例，眼球運動障礙1例。

1.2手術方法全身麻醉，以Seldinger穿刺技術穿刺股動脈，穿刺成功后經股動脈置入8F動脈導管鞘，以導絲引導8F導引管置于頸動脈高位頸部，在路徑圖的指引下，以顱內覆膜支架結合彈簧圈封堵瘺口。

1.3結果11例患者覆膜支架植入均成功，術后2～4周出院，術后1月、3月、6月造影復查。2例患者因不能耐受氫氯吡格雷抗血小板藥物而自行停藥(1例出院后2周停藥，1例出院后20 d停藥)，3月后復查造影顯示支架閉塞，但頸動脈海綿竇瘺口完全閉合，未出現神經功能缺損、短暫性腦缺血發作(TIA)、腦梗死、腦出血、癲癇等癥狀；9例患者術后3月和6月復查顱內支架血流正常，未見瘺口顯影。11例患者的搏動性突眼、球結膜充血水腫、持續性顱內雜音術后1月消失，其中3例鼻出血術后第2天出血停止，2例視力下降術后2月恢復正常，2例癱瘓患者術后6月已能拄拐行走，3例失明患者術后6月視力恢復，1例眼球運動障礙術后6月恢復。所有患者無明顯并發癥出現，未見腦卒中發生，神經系統功能明顯恢復。

2　護　　理

2.1術前護理

2.1.1心理護理由于顱內覆膜支架植入術是一種新的治療方法，在省內本院率先開展此手術，患者及家屬對此缺乏了解，11例均產生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理。因此，對患者及家屬進行健康教育及心理護理非常重要。針對患者不同心理表現，護士向患者逐一耐心、細致地講解手術的必要性及安全性、手術方法、手術過程、注意事項，說明支架植入治療創傷小、安全，使患者有充分的思想準備，消除緊張情緒。

2.1.2術前準備協助患者做好三大常規、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、腹部B超等檢查，了解患者既往病史，評估神經功能缺損及日常生活能力等情況，同時監測血壓、心率、心功能的狀況，詢問是否有碘、肝素、抗血小板因子等過敏史。術前3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；術前1 d手術區域備皮，行碘過敏試驗；術前8 h禁食，術晨測體溫、脈搏、呼吸及血壓，排空大小便。

2.2術中護理

2.2.1備齊急救藥物術中保證靜脈輸液通暢。為防止血壓下降或血壓升高、心動過緩、血管痙攣等情況，準備腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫地平注射液、亞寧定、硝普納[3]。

2.2.2密切觀察病情術中進行心電監護，隨時觀察生命體征變化。術中患者要使用大劑量造影劑，導管和導絲在推送過程中可刺激頸動脈血管，可能會發生血管痙攣造成腦缺血或低氧，刺激迷走神經興奮而致心動過緩，氣囊擴張時有可能撕裂血管內膜和斑塊使栓子脫落而發生腦梗死等嚴重并發癥。因此，護士注意觀察患者的意識狀態，監測血壓、呼吸、心率、心律等，如出現頭痛、意識障礙、心律失常、血壓下降等立即報告醫生并配合處理。本組11例患者均順利完成手術。

2.3術后護理

2.3.1臥床與休息患者麻醉清醒后返回病房，安置仰臥或側臥位，頭部不能過高，<30°，翻身幅度小，動作輕柔，穿刺側下肢絕對制動4～6 h，穿刺處肢體保持平直，避免彎曲，大小便在床上進行，臥床休息1 d，限制活動1周，防止支架脫落。本組患者未發生支架脫落情況。

2.3.2并發癥的預防與護理患者術后局部腦灌注得以改善，但有可能因血管成形擴張時發生血管損傷、微栓子釋放以及低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素[4]引起高灌注綜合征、腦心綜合征、血管痙攣、支架血栓、腦卒中、腦病和認知功能障礙等并發癥。

2.3.2.1高灌注綜合征術后嚴密觀察患者意識恢復的狀況，觀察瞳孔和四肢活動情況，心電監護，監測體溫、血壓、心率、心律、經皮脈搏氧飽和度，維持血壓穩定，觀察有無頭昏頭痛加重。本組1例術后當天出現頭昏頭痛加重、血壓升高，出現腦水腫、過度灌注綜合征表現，予控制性低血壓等對癥處理后癥狀緩解。

2.3.2.2腦心綜合征術后當天嚴密監測意識變化，予心電監護、吸氧。本組2例因植入支架操作時間過長、反射性迷走神經刺激，術后返回病房30 min時出現心率減慢為40～50次/min、血壓降低到90/60 mmHg，及時給予靜脈注射腎上腺素1 mg和阿托品0.5 mg后恢復正常。

2.3.2.3動脈痙攣與血栓形成觀察肢體疼痛、皮膚顏色及皮膚溫度改變、動脈搏動情況、肢體是否有抽搐或癱瘓加重或昏迷等，術后24 h內每小時評估1次，及時發現動脈痙攣與血栓形成，術后每隔2～3 h按摩下肢15～20 min，防止下肢靜脈血栓。本組1例高齡患者既往有血栓形成史，術中出現一過性血管痙攣，經過術中肝素化、罌粟堿30 mg導管內注入，術后預防性用尿激酶50 U動脈超選溶栓，尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h持續微泵輸入1周，波立維與阿司匹林口服6月，患者術后隨訪至今未發現動脈痙攣與血栓形成。

2.3.3股動脈穿刺處的護理股動脈穿刺部位拔除鞘管后要按壓穿刺點上方緊靠腹股溝韌帶下部，由醫生常規壓迫30 min，松開后局部無出血和滲血，再用彈力繃帶加壓包扎，用1 kg沙袋加壓6～8 h[5]，術后2 h內每15 min測足背動脈搏動1次，囑患者或家屬在咳嗽時用手加壓創口處，以防出血。保持創口干燥，隨時注意有無出血及血腫，注意觀察創口疼痛的情況，如果患者出現患肢疼痛或足背動脈搏動下降，皮膚溫度低，皮膚蒼白，遵醫囑給予適量血管擴張劑。保持患肢抬高，利于靜脈血液回流，增加患者飲水量，以利造影劑的排出，術后24 h后可床邊活動，動作應緩慢，不可突然用力，術后1周內避免劇烈運動，防止創口再出血[6]。本組1例術后穿刺部位發生小血腫，經局部止血、消腫治療后血腫吸收。

2.3.4藥物護理術后抗凝藥物的合理應用直接關系到手術的成敗，對患者耐心細致地講解該藥應用的重要性及必要性，及可能出現局部輕度出血，但這種局部出血不會影響全身，消除患者擔心和恐懼，使其愉快地接受治療[7]。一般術后常規口服拜阿司匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，需服藥半年以上；低分子肝素4 100 IU每隔12 h皮下注射，使用2～3 d；如并發蛛網膜下腔出血可用尼莫地平注射液10 mg微泵以3～5 ml/h靜脈注射13 d，有高血壓可用亞寧定50 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml以2～4 ml/h微泵靜脈注射調節血壓穩定。用藥過程中監測凝血酶時間及凝血4項，根據結果調節用藥，并觀察皮膚黏膜有無出血點或青紫、淤斑及大小便的顏色，觀察有無消化道出血傾向。本組2例患者不耐受氫氯吡格雷藥，自行停藥，3月后復查，支架閉塞，頸動脈海綿竇瘺口完全閉合，神經功能正常，沒有神經功能缺損。

2.4出院指導囑患者注意休息，適當增加活動量，但注意避免過度勞累；定期復查，出院后每1～3個月隨訪1次，情況穩定2年內每隔6～12月復查1次，2年后每年復查1次；告知患者堅持按醫囑服藥，如有不適隨時就診；保持情緒穩定，保證充足的睡眠，保證合理的營養。囑清淡、低鹽、低膽固醇、易消化的飲食，少食多餐，多進食蔬菜、水果及含蛋白質較高的食物，多食含膳食纖維的食物，保持大便通暢。

3　小　　結

TCCF是由于腦動脈出現了瘺口，動脈血流入了靜脈。顱內覆膜支架植入術在為患者植入支架后，堵住了瘺口，讓患者的血流恢復正常，具有手術創傷性小，術后復發率低，療效肯定的優點。術前給予患者積極的心理疏導，并做好手術準備；術中備好相關急救藥物，加強監護，密切病情觀察；術后指導患者2～3 d內臥床休息，1周內限制活動，積極預防并發癥，做好股動脈穿刺處的護理及用藥護理，加強出院指導。

[1] 李杰，馬朝霞，韓立紅.高齡主動脈病變患者腔內修復術的術中護理[J].中國醫藥，2013,7(8):1025.

[2] 趙林,李林芳,劉增品,等.顱內覆膜支架的介入治療[J].臨床薈萃,2011,9(26):1636.

[3] 樊哲江.12例TCCF的血管內治療[J].醫藥前沿,2013,7(7):62.

[4] 陳蓓蓓,劉慶華,鄭靜.冠狀動脈旁路移植術同期行二尖瓣成形術后并發癥的觀察及護理[J].護理與康復,2013,12(12):1137.

[5] 楊玉玲,黃建梅,謝淑華,等.顱內動靜脈畸形栓塞術后并發癥的原因及預防護理[J].護理與康復,2013,12(11):1140.

[6] 吳雪影,陳淑良,任曉棠.頸動脈狹窄支架置入術后并發癥分析及護理對策[J].護理與康復,2012,11(12):1142-1143.

[7] 李容蘭,陳務賢.主動脈夾層腔內覆膜支架植入術的手術配合及護理[J].當代護士,2014(8):77.

吳滿庭(1972-),女,本科,主管護師.

2016-03-22

R473.6

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1671-9875(2016)08-0757-03