肝癌行肝動脈栓塞化療后并發肝膿腫的高危因素分析及護理

張曉麗，詹亞卿，朱進進，遲雅莉

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海　200438)

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·專科護理·

肝癌行肝動脈栓塞化療后并發肝膿腫的高危因素分析及護理

張曉麗，詹亞卿，朱進進，遲雅莉

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海200438)

分析24例肝癌行肝動脈栓塞化療后并發肝膿腫的高危因素并提出護理措施。肝膿腫的發生與高血糖、營養不良、膽道黏膜受損或膽道梗阻、門靜脈癌栓、轉移性肝癌、多次肝癌微創治療史、藥物因素等有關。臨床護理中加強肝膿腫的預防、休克的預防，重視高熱護理、營養支持、置管護理，同時給予心理疏導。經積極的治療與護理，22例患者康復出院，2例患者因并發多器官功能衰竭死亡。

肝癌；肝動脈栓塞化療；肝膿腫；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.011

經皮肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是不宜手術切除的中晚期肝癌常用治療方法，但介入治療引起的并發癥是影響療效的關鍵一環，其中肝膿腫是肝癌患者TACE術后嚴重并發癥之一[1-2]。肝膿腫是指由細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶。肝膿腫不但會影響肝癌的介入治療效果，如處理不當還可能導致患者死亡[3]。探討肝癌行TACE后并發肝膿腫的高危因素，并早期行干預治療和護理，是保證TACE治療效果的重要舉措。2008年3月至2014年12月本院放射介入二科行TACE 15 462例，術后發生肝膿腫24例，筆者根據臨床資料對其發生的危險因素進行分析與探討，并總結相應護理對策，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組24例，男18例，女6例；年齡45～66歲，平均年齡53.4歲；原發性肝癌18例，轉移性肝癌6例；有膽道介入史8例，合并有糖尿病17例，伴有門靜脈癌栓11例。肝膿腫發生時間為TACE后10～19 d，膿腫大小不等，直徑最小3.5 cm，最大9.3 cm，平均5.2 cm。血常規白細胞(15.8～35.6)×109/L，中性粒細胞84%～95%。根據歐洲營養風險篩查法(nutrition risk screening，NRS2002)[4]進行營養評估，有營養風險20例，無營養風險4例。栓塞劑用量均為碘油≥15 ml+明膠海綿顆粒≥1/3瓶。24例患者均伴有不同程度的寒戰、高熱及腹痛。

1.2治療及預后本組患者在控制血糖、保肝、降溫、加強營養等對癥支持治療基礎上，根據血、膿液藥敏試驗結果進行抗感染治療。同時在B超引導下，采用6F引流導管經皮肝穿刺肝膿腫抽液并置管引流術，給予甲硝唑膿腔沖洗2次/d，至膿腔消失、無膿液引出后拔管，24例患者平均放置1.5個月，最長放置3.5個月，膿液引流量最多達260 ml。22例患者經上述治療后癥狀緩解，CT復查顯示膿腔愈合，康復出院，2例患者因并發多器官功能衰竭死亡。

2　高危因素分析

2.1高血糖高血糖狀態有利于細菌生長，同時可降低白細胞吞噬殺菌能力，抑制白細胞的趨化活性，使抗體生成減少[5]；血糖高低變化不穩定，使機體沒有一個穩定的內環境，同樣可引起機體免疫防御功能降低成為肝膿腫的高發因素。本組17例患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

2.2營養不良當患者營養不佳時，自身抵抗力降低，容易發生嚴重感染，成為肝膿腫發生的高危因素。本組20例患者存在營養風險，其中14例患者白蛋白低于正常水平。

2.3膽道黏膜受損或膽道梗阻既往有膽道疾病是TACE術后肝膿腫發生的重要危險因素[6-7]。本組8例患者曾因行膽道支架植入術對十二指腸乳頭括約肌及膽道造成不同程度損傷，從而使腸道內細菌經膽道逆行進入肝臟，形成肝內膽管炎及膽管周圍炎，最終導致肝膿腫。

2.4門靜脈癌栓由于TACE后肝腫瘤動脈血流的阻斷，供血相對不足，腫瘤組織處于缺血、低氧、水腫、壞死狀態；門靜脈癌栓使門脈壓力增高，動脈-門脈壓力差較正常明顯減少，腫瘤周邊門靜脈血極易進入腫瘤，門靜脈血中來源于腸道的細菌較易侵入腫瘤內部并繁殖，加之部分腫瘤壞死后液化形成“培養基”，導致肝膿腫，是各類因素之中最為明顯的因素之一。本組11例伴有不同程度的門靜脈癌栓。

2.5轉移性肝癌轉移性肝癌肝膿腫的發生率較原發性肝細胞癌更高[3]，主要與原發腫瘤位置有關，如果原發腫瘤位于胃腸道或膽道，胃腸道或膽道細菌易進入靜脈叢而隨血流進肝，TACE造成的肝缺血低氧又為細菌提供了良好的生長環境而致肝膿腫。本組病例中有2例為胃癌肝轉移、4例為結腸癌肝轉移。

2.6多次肝癌微創治療史由于微創治療后腫瘤壞死組織要通過機體自身吸收，若上次微創治療后壞死組織未完全吸收，再次行微創治療加重機體負擔而導致肝膿腫發生。本組8例患者有多次肝癌微創治療史。

2.7藥物因素與TACE藥物、栓塞劑種類和數量有關。TACE術中化療藥物與栓塞劑的應用可明顯損害患者肝功能。如果化療藥物劑量偏大，造成的肝功能損害會引起患者全身免疫功能下降，是肝膿腫形成的重要條件。本組病例TACE中所用栓塞劑劑量相對較大(均為碘油≥15 ml+明膠海綿顆粒≥1/3瓶)。

3　護　　理

3.1肝膿腫的預防護理TACE術后90%患者會發生以發熱、腹痛為主要表現的一系列臨床癥狀，這主要是由組織缺血壞死、化療栓塞引起的炎癥反應，即介入栓塞術后綜合征。對存在高危因素的患者如轉移性肝癌患者、膽道黏膜受損或膽道梗阻患者、門靜脈癌栓患者、二次以上TACE術后患者、術中化療藥物劑量偏大患者應密切觀察其體溫的變化，定期檢驗炎癥指標，預防性使用抗生素，傾聽患者主訴，必要時早期行B超檢查，以便對肝膿腫做到早診斷、早治療。盡量避免使用糖皮質激素治療，以免降低患者免疫力。給予患者詳細的飲食指導，并鼓勵患者進食，避免營養不良。對糖尿病患者定期監測血糖，合理配置輸液中糖與胰島素的比例，并給予糖尿病飲食，避免血糖升高。

3.2高熱的護理本組患者均有高熱、寒戰等現象，體溫均超過39℃。密切觀察患者生命體征及血常規變化，警惕感染性休克的發生。監測體溫1次/2 h，予乙醇擦浴、冰袋冷敷等物理降溫。對持續高熱者抽血培養，遵醫囑使用消炎痛栓50 mg納肛2次/d或新癀片2片口服1次/8 h，必要時給予地塞米松5 mg靜脈推注。降溫過程中，鼓勵患者多飲水，防止患者大量出汗，體液丟失過多導致血容量不足而發生虛脫。做好患者的生活護理，保持床單位整潔、干燥。

3.3營養支持支持療法是肝膿腫愈合的重要因素。難以控制的感染、反復的發熱寒戰使機體處于高分解代謝狀態，出現納差消瘦、低蛋白血癥及貧血。給予白蛋白、血漿等糾正低蛋白血癥，必要時行靜脈高營養或腸內營養治療，促進患者康復。靜脈高營養時注意血糖變化，避免血糖過高加重感染。本組20例患者給予靜脈輸注全胃腸外營養(TPN)、4例患者口服腫瘤專用型腸內營養乳劑，均受到滿意效果。

3.4休克的預防護理監測生命體征，觀察患者的表情、意識，觀察有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，必要時給予心電監護。高熱時抽血培養進行細菌培養與藥敏試驗，并根據結果給予長期、聯合、足量的抗生素。如患者出現高熱不退、煩躁不安、脈搏增快，立即監測血壓，觀察有無感染性休克的發生。如患者出現口干、脈搏增快、譫妄、脈壓差增大，立即監測CVP，觀察有無低血容量性休克的發生。休克患者根據病情及時補充血容量，使用升壓藥物，注意保暖，給予積極的病因治療。本組4例患者發生感染性休克，其中2例患者通過積極救治逐漸恢復，2例患者感染無法控制，導致多器官功能衰竭而死亡；2例患者發生低血容量性休克，通過及時大量補液得到救治。

3.5置管護理置管前后給予詳細的健康教育，妥善固定引流管，加強巡視，避免引流管扭曲、受壓、打折，定時擠壓引流管，防止膿液黏稠而堵塞引流管。甲硝唑沖洗膿腔時注意無菌操作，避免二次感染。定期膿液培養，多重耐藥菌感染時行床邊隔離，預防院內交叉感染。引流膿液稀薄且每日少于10 ml或經引流管造影見膿腔容積<10 ml時，即可拔除引流管。本組24例患者均采用6F引流導管經皮肝穿刺肝膿腫抽液并置管引流，其中1例患者置管時出現呼吸急促，面色蒼白后暫停置管，予氧氣3 L/min持續吸入半小時后癥狀緩解重新置管成功；24例患者平均置管時間1.5個月。

3.6心理護理由于患者本身的疾病加之反復的寒戰、高熱，常使患者恐懼、擔憂，多關心患者，多與其交流，注意傾聽患者的想法和感受，針對性地給予解答問題和安慰，緩解其心理壓力。加強巡視，做好重點交接班，仔細觀察有無異常舉動，要求家屬24 h陪護，必要時結合心理衛生科醫生會診意見使用藥物治療。

4　小　　結

TACE術后栓塞綜合征極易掩蓋并發肝膿腫的癥狀，延誤病情，錯過治療的有利時機。分析TACE后并發肝膿腫的高危因素，發現TACE后并發肝膿腫與高血糖、營養不良、膽道黏膜受損或膽道梗阻、門靜脈癌栓、轉移性肝癌、多次肝癌微創治療史、藥物因素等有關。對易發生肝膿腫的高危患者在介入治療后及時使用抗生素，以減少肝組織的損傷、防止腫瘤擴散、減少肝臟儲備功能的損失和能量消耗，減少肝膿腫的發生。護理人員及時發現病變、正確指導和有針對性的護理均有助于治療，可有效改善患者的生活質量及預后。

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張曉麗(1978-),女,本科,主管護師,護士長.

2016-03-02

R473.51

B

1671-9875(2016)08-0755-03