專業(yè)差異性及規(guī)章制度對手術室團隊合作影響的質(zhì)性研究

黃美娜，陳浙一

(溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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·論著·

專業(yè)差異性及規(guī)章制度對手術室團隊合作影響的質(zhì)性研究

黃美娜，陳浙一

(溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，浙江溫州325000)

目的探討專業(yè)差異性及規(guī)章制度對手術室團隊合作的影響，為提高手術室團隊的合作能力提供依據(jù)。方法運用質(zhì)性研究方法，對15名手術室醫(yī)護人員進行深度訪談，按照現(xiàn)象學方法對資料進行整理和分析。結果得到了不同專業(yè)之間的差異導致團隊內(nèi)部的溝通合作不佳、不合理的規(guī)章制度導致團隊內(nèi)部的溝通合作不佳和通過教育可以提高手術室團隊的溝通合作能力3個主題。結論醫(yī)護間要盡量多交流共享信息，管理者需要不斷完善原有的不利于團隊團結合作的制度，加強對新進醫(yī)護人員合作理念的教育培訓。

專業(yè)差異性；規(guī)章制度；團隊合作；質(zhì)性研究；手術室

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.001

一臺手術主要由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士通過跨科合作共同完成，團隊中每一個成員在整個手術過程中均具有不可或缺的作用。和諧與默契配合的團隊精神對于手術治療的安全性、提高工作效率至關重要。如果手術中醫(yī)護協(xié)調(diào)不默契，不能有效溝通，不僅影響整體的團結，還可因矛盾引發(fā)言語沖突，影響到醫(yī)護人員的工作情緒，成為誘發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，最終關系到手術的成敗及患者的生命安全。手術中還有很多無法預期的突發(fā)情況，比如儀器設備的故障、信息交流障礙以及手術患者的各種狀況。因此，對于手術室這樣需要醫(yī)生、護士、麻醉師、設備工程師等多專業(yè)配合的高風險環(huán)境來說，良好的溝通管理是使這個團隊能夠發(fā)揮最大工作效率的重要因素[1]。本文旨在用質(zhì)性研究的方法探討專業(yè)差異性及規(guī)章制度對手術團隊合作的影響，以便為完善手術室安全及提高效率提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究采用立意取樣法，有目的地選取三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員。納入對象15人，男3人，女12人；年齡24～40歲，平均年齡(29.86±3.87)歲。其中手術醫(yī)生2人、麻醉師2人、手術室護士11人；手術醫(yī)生的學歷為博士和碩士、職稱為副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師，麻醉師的學歷為碩士和本科、職稱為主治醫(yī)師和醫(yī)師，手術室護士的學歷為本科6人、大專5人，職稱為護士2人、護師8人、主管護師1人。研究對象均自愿參加本研究，同時簽署知情同意書。樣本大小按照資料“飽和”的原則[2]確定，當沒有新信息出現(xiàn)，認為資料達到飽和，資料收集結束。

1.2方法

1.2.1資料收集方法采用非結構式訪談方法。研究者于訪談前先向研究對象說明研究的目的和意義，在得到研究對象許可的情形下開始進行訪談并作現(xiàn)場錄音和筆錄。研究者盡量尋找研究對象對團隊合作看法的分歧點，對手術醫(yī)生和麻醉師采用個體訪談的形式，對同一職稱的護士采用會議訪談的形式。每次訪談的時間30～50 min。研究者自擬訪談提綱，隨著訪談的深入，提綱可以修改和增加內(nèi)容。訪談的重點是哪些行為對手術室團隊合作有益，哪些行為對手術室團隊合作有害，訪談內(nèi)容一開始是開放式的，如“什么是合作”，到后來內(nèi)容細化，如“影響手術團隊合作的障礙主要有哪些具體行為”。訪談內(nèi)容“飽和”后，訪談結束。

1.2.2資料分析方法將訪談內(nèi)容轉化為文字稿，以現(xiàn)象學分析方法進行資料處理與分析[3]。將每位研究對象視為一個個案，按照N1～N15依次給每位研究對象的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔，進行編碼、歸類，提煉出主題[4]。對資料的分析多次采用合眾法，進行連續(xù)反復的分析，將相同的結果進行歸類，并將結果與原結果不斷比較，必要時返回研究對象處，核對是否與原意相符，從而提高資料的可信度。最后通過研究人員之間的討論，反復查對主題及其訪談數(shù)據(jù)，并對結果取得一致意見，再進一步提煉和升華主題，最終歸納總結出合理的解釋明確主題以揭示研究結果。

2　結　　果

2.1主題1：不同專業(yè)之間的差異導致團隊內(nèi)部的溝通合作欠佳

2.1.1不同專業(yè)間的工作氛圍差異對個體技術要求較高時，診療行為往往要求有高度的獨立性。手術醫(yī)生N2：“做手術需要主刀醫(yī)生的獨斷專行，并不需要時刻想著與他人合作，有時候手術遇到困難，需要醫(yī)生保持高度冷靜，當然無法與他人保持溝通。”護士N3：“手術醫(yī)生、麻醉師都是各自在自己的小團體內(nèi)交流，整個手術團隊之間沒有交流，患者在術中監(jiān)護中有異常情況，麻醉師首先想到的是找高年資麻醉師處理，這當然是對的，但希望能和我們護士也交流一下。”對同一件突發(fā)事件的看法，團體間由于側重點不同，其實是有很大差異的。由于醫(yī)護間常因性別、受教育程度和專業(yè)領域的差異，護士已經(jīng)習慣于以醫(yī)生為中心的傳統(tǒng)的管理方式，不敢或不愿表達與其他人不一樣的觀點, 有時甚至是建設性的建議也不能自信地表達出來[5]。護士N11：“我們已經(jīng)習慣大部分事情都要遵醫(yī)囑，尤其是和不是很熟的醫(yī)生合作時，更是盡量少說話，干好自己的事情就好了。”

2.1.2手術團隊之間的醫(yī)護流動性由于手術排班的需要，一個以主刀醫(yī)生為主的手術團隊成員經(jīng)常需要變更，尤其是手術室護士，一名手術室護士每天要參與不同的手術團隊，這樣使得護士在手術配合中存在隨意性、盲目性，缺少歸屬感，大多數(shù)護士存在臨時思想和“通而不精”的現(xiàn)象，不熟悉手術醫(yī)生的性格及手術習慣，對手術細節(jié)的配合很難達到默契程度，難以熟練掌握專科儀器設備的操作技能，從而影響手術配合質(zhì)量的提高。護士N6：“專科間的手術方式及理念千差萬別，我們的排班經(jīng)常被改來改去，沒有機會去和某一團隊的人員分享一些手術配合心得。在不同專科的手術間轉來轉去使得只能學到大概的東西，無法體會到專科間的某些細微差別。”手術醫(yī)生N7：“巡回或者器械護士換來換去的感覺確實不好，尤其是碰到一個不了解流程、設備、醫(yī)生和麻醉師偏好的護士。”醫(yī)護流動性加劇了專業(yè)間的溝通障礙并影響了團隊合作。所以，醫(yī)護之間固定配合手術，使專科護士盡快掌握專科醫(yī)生的手術習慣和操作特點，不但可提高醫(yī)護配合質(zhì)量，同時也是人文關懷的體現(xiàn)。工作在一個固定的專業(yè)化團隊對他人的習慣優(yōu)缺點都互相了解[6],這樣的團隊，就算手術再復雜，通常也能順利進行。

2.2主題2：不合理的規(guī)章制度導致團隊內(nèi)部的溝通合作欠佳

2.2.1過于強調(diào)責任歸屬制度往往過于強調(diào)責任歸屬，這其實并不利于團隊合作。發(fā)生差錯后擔心被懲罰是當今醫(yī)療機構內(nèi)患者安全促進的唯一最大障礙[7]。麻醉師N9：“比如說寫醫(yī)療事故報告，為什么不能就只是坐下來好好談談而不是寫什么報告，有些失誤發(fā)生在團隊溝通上，并不只是個別人的錯誤，讓一個人坐下來寫報告，能解決什么問題？”制度看起來不錯，卻被當作用于分配責任的工具而不是使人得到學習的機會，一旦實施，就會使整個手術室團隊不和諧。護士N3：“老是強調(diào)某個人的錯誤并不利于團隊的合作，手術室團隊是一個集體，大家應該坐下來討論團隊合作之間到底出了什么問題，想出解決方法共同面對。不然的話一碰到困難的情況每個人首先想到的是置身事外那怎么行呢？”

2.2.2有限的人力資源和繁瑣的規(guī)章制度手術室有很多規(guī)章制度規(guī)定如何安排設置人員和物資以保證患者安全，但實際上醫(yī)護人力資源往往是不足的。麻醉師N9：“一條條制度貼在墻上讓人覺得只是用來看看，應付檢查的，而實際上不可能完全照上面的來。”護士N15：“一旦護士人手不夠，就要每個人都加班加點，要提高工作效率，要讓一個護士同時帶好幾臺手術。”手術醫(yī)生N7：“打個比方，要實施這些規(guī)章制度原本需要10名員工，但卻只有5名員工在實施。手術本來就是快節(jié)奏的事情，大家本來都已經(jīng)忙得不可開交了這邊又在強調(diào)什么規(guī)章制度實在讓人惱火。”對患者的生命安全來說，規(guī)章制度固然重要，但確實是存在一些不符合實際的條條框框。手術醫(yī)生N2：“我們要保證自己這一套墨守成規(guī)的系統(tǒng)的正常運行，也并不是靠某種固定的規(guī)章制度，因為手術情況經(jīng)常都在變化，我只要保證自己在做對的事情就行了。每個人都有自己的一套做事體系。”

2.2.3核對制度的責任歸屬術前核對是手術室重要的工作，而醫(yī)護之間的責任界限不清影響了雙方的合作。護士N10：“手術醫(yī)生基本都有自己的一套核對制度，他們也更喜歡自己的那一套。尤其是在快節(jié)奏的手術室，手術醫(yī)生一來手術室就忙著去洗手，不和我們溝通，護士只能自己去核對，可是護士還有術前準備等其他任務啊，一下子就多了很多事情。”護士N8：“如果醫(yī)生手術做錯了部位，調(diào)查的時候發(fā)現(xiàn)最后的核對是我們護士做的，核對時醫(yī)生又不在，難道就該我們承擔責任？醫(yī)生說自己核對過了，但卻沒有文字記錄，萬一出了事故醫(yī)生就可以推卸責任了！”手術物品清點是手術室最基本最重要的工作之一。可是少有在進行手術物品清點時手術醫(yī)生、器械護士、巡回護士共同參與的。護士N1：“一些只有巡回護士沒有器械護士的手術，醫(yī)生通常只顧自己手術，我們督促清點時，他們敷衍了事。到手術結束物品清點不清，那萬一發(fā)生遺留，責任又該誰來承擔？”手術中異物遺留不是醫(yī)生或護士單個人的責任，而是手術團隊共同的責任，這時就需要團隊的共同合作溝通，來保證避免差錯或不良事件的發(fā)生。

2.3主題3：通過教育可以提高手術室團隊的溝通合作能力

2.3.1教育改善團隊的溝通合作能力醫(yī)護人員在學生時代必須要求學習如何使用有效的方式進行團隊建立和交流。學會交流和處理人際關系應該作為醫(yī)護人員的基本技能。護士N13：“一個手術室團隊剛開始建立的時候，我覺得要非常重視對年輕的助手醫(yī)生和麻醉師進行合作能力的培養(yǎng)，高年資的醫(yī)生其實已經(jīng)定性了，很難改變的。”手術醫(yī)生N7：“一個手術室團隊的未來靠的是年輕的醫(yī)生和護士，如果在他們剛跨入手術室時就開始培養(yǎng)溝通合作能力，無疑比以后的補救效果好很多。”護士N8：“要重視對新人盡早培訓，包括崗前培訓、入科培訓，內(nèi)容必須包括如何良好的溝通合作，最好包括發(fā)生沖突時的處理方法，學習不同專科間的交流方式。”

2.3.2教育提高對其他專業(yè)的了解一個手術室團隊對新成員的教育，不僅要學習規(guī)章制度，更要學習其他團體的基本知識，這對團隊內(nèi)部不同團體間的合作是極其重要的。護士N14：“雖然我們和麻醉師整天在一起，但大家都是各顧各的，我們對他們的工作了解不深。后來麻醉科有一位醫(yī)生給我們護士做了次非常好的講課，系統(tǒng)的給我們講了常見的麻醉方式、注意事項等，我覺得這些對我們很有幫助，尤其是對新入科的護士。”麻醉師N5：“我們沒有時間去參加一些必須的培訓，有些新來的醫(yī)生、護士包括麻醉師，一來就急著讓他們干活，想讓他們早點上手，沒時間教育他們。”護士N3：“很多新來的護士都迫切要求學習如何應付不同類型手術團隊的能力，這對手術時的交流合作非常重要。”

3　討　　論

3.1手術團隊合作存在的問題手術室團隊以往通常只是被作為一個多專業(yè)團體的簡單疊加而不是作為一個跨專業(yè)的團隊來研究。傳統(tǒng)的專業(yè)間的各自獨立和專業(yè)內(nèi)的抱成一團使得跨專業(yè)的交流非常困難。因此，團隊內(nèi)各專業(yè)發(fā)展傾向于獨自發(fā)展而不是合作發(fā)展。同時，團隊內(nèi)部的等級地位不同，使得單個個人很難有上下級平等的共享信息。這種團隊模式主要關注的是個體的專業(yè)水平及表現(xiàn)，而不是強調(diào)個體間的配合、溝通以及團隊合作。要想順利地完成手術，有效的專業(yè)間的交流是非常必要的，否則將引起嚴重的惡性事件。醫(yī)生與護士對于團隊合作的認知往往有著很大差異。當護士認為團隊表現(xiàn)很差時，醫(yī)生可能覺得不錯。護士經(jīng)常使用敘事的手法描述臨床情景，相反，醫(yī)生則要求簡潔，一針見血。因此要把對團隊合作溝通的認識提高到對患者安全關心的水平。

3.2手術團隊合作的影響因素分析及對策本研究通過質(zhì)性研究的方法，分析專業(yè)差異性及規(guī)章制度對手術室團隊合作影響，發(fā)現(xiàn)了不同專業(yè)之間的差異導致團隊內(nèi)部的溝通合作不佳，規(guī)章制度對團隊合作有影響，通過教育可以提高手術室團隊的溝通合作能力。

3.2.1醫(yī)護間專業(yè)差異對手術室團隊合作的影響醫(yī)護人員因為專業(yè)差異性而形成了各自的小團體，而手術室卻是一個需要醫(yī)護團結合作的地方。理想的手術室團隊應該是一個統(tǒng)一無分歧且凝聚力強的整體[8]。團隊內(nèi)部的不同專業(yè)之間的獨立性，使每個人都有自己的專長，從而通過各自的專業(yè)疊加組成規(guī)范化的診療模式，每個人限定于自己的專業(yè)領域內(nèi)，診療過程清晰高效。但是，這種讓個體過于局限的方式很難對診療過程進行討論分享和規(guī)范化，事實上也阻礙了團隊合作。由于不同專業(yè)成員過少的交流，等發(fā)現(xiàn)出錯的時候經(jīng)常為時已晚。如果成員間交換信息比較多而頻繁，出錯的機會就少了，尤其在緊急事態(tài)發(fā)生時，主動交流能使再小的差錯也能馬上被發(fā)現(xiàn)。另外，不同于病房，手術室中患者在人際交往中參與較少，醫(yī)護間的人際關系更為重要，除了在技術層面上做到溝通順暢外，醫(yī)護個體之間也要做到互相尊重，互相信任，互相理解，從而有利于手術室團隊的合作。

3.2.2規(guī)章制度對手術室團隊合作的影響臨床管理中不能只單純地依靠制度來保證病患的安全。官僚化的醫(yī)療制度并不符合手術這種一線的醫(yī)療方式。糾結于事故責任歸屬制度非常不利于團隊和諧，這種制度對團隊合作沒有絲毫好處。良好的制度應該是發(fā)生事故之后，大家坐下來討論交流，提出改善的方案，并觀察方案的成效從而做出調(diào)整[9]。當然制度也需要一定的時間逐步完善，剛開始可能無法肯定這么做是否一定有利于病患的安全，但是隨著制度本身的改良優(yōu)化，使得制度本身不再是用來限制而是用來協(xié)調(diào)醫(yī)護人員，從而有利于醫(yī)療安全。還可以通過制定好的制度，比如排班上采用靈活機動的彈性制度，保證醫(yī)護人員體力充沛、精力集中地投入工作。同時對醫(yī)護人員進行有關減壓教育的訓練，通過改善福利和完善合理的獎金分配制度等，從而有利于手術室團隊的合作。

3.2.3教育培訓對手術室團隊合作的影響研究對象認為對高年資員工進行溝通合作技巧的培訓沒有意義。高年資員工在其剛入行學習的那個年代更多的是重視醫(yī)療技能，而不是溝通交際。對低年資的醫(yī)護人員進行培訓能改變手術室團隊的陳舊觀念從而開展跨專業(yè)之間的交流。好的團隊始于好的態(tài)度和價值觀，先改變觀念，才能對醫(yī)療行為有實質(zhì)的改變，同時醫(yī)護態(tài)度改觀了，科室氛圍也會改變。當然，這是一個需要長期積累的過程，不是一朝一夕就能改變的，團隊氛圍的改善需要成員間長期的良好的溝通合作[10]。手術室團隊有著典型的多專業(yè)的特征，不做好跨專業(yè)間的交流，就無法形成交流合作的氛圍。研究對象認為手術室團隊形成的早期進行溝通技能培訓是非常重要的。這種培訓重點應該是如何交流溝通、培養(yǎng)領導力和如何處理糾紛等。除了技術層面外，醫(yī)護人員的修養(yǎng)和自控力，以及情緒控制等能力的教育培養(yǎng)也是非常重要的，工作中做到體諒以及尊重他人，與他人合作時使用文明用語且態(tài)度真誠等，都有利于手術室團隊合作。

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Qualitative research on effect of professional diversity and regulations on team cooperation in operating room//

Huang Meina, Chen Zheyi//

The Eye Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo study the effect of professional diversity and regulations on team cooperation in operating room to provide evidence for team cooperation improvement. MethodTake in-depth interview on 15 medical staff by qualitative research. Arrange and analyze the information by phenomenology method. ResultThree themes of undesirable cooperation caused by professional diversity, undesirable cooperation caused by unreasonable regulations and education to improve team cooperation in operating room are concluded. ConclusionDoctors and nurses should share more information. Managers should improve the regulations and enhance education on cooperation ideology for newcomers.

professional diversity; regulation; team cooperation; qualitative research; operating room

黃美娜(1984- )，女，本科，護師.

2016-03-14

陳浙一，溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院

R197.32

A

1671-9875(2016)08-0719-04