一例腹繭癥患者術后并發急性腎功能衰竭的護理

劉金榜 孫建華 李尊柱

(中國醫學科學院 北京協和醫院重癥醫學科，北京 100730)

·個案護理·

一例腹繭癥患者術后并發急性腎功能衰竭的護理

劉金榜 孫建華 李尊柱

(中國醫學科學院 北京協和醫院重癥醫學科，北京 100730)

腹繭癥； 急性腎功能衰竭； 并發癥； 護理

Abdominal cocoon; Acute renal failure; Complication; Nursing

原發性腹繭癥(Abdominal cocoon,AC)是一種臨床罕見的腹部疾病，以腹部包塊為主要體征，臨床癥狀多以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等急性或亞急性腸梗阻為主要表現，病情容易反復且 病程長短不一，術前診斷較困難，治療貽誤容易導致腸壞死并發腹腔嚴重感染[1]。嚴重感染及其相關的感染性休克和多臟器功能障礙綜合征是當前ICU病房內病人主要的死亡原因, 也是當代重癥醫學面臨的主要焦點及難點[2]。本科室2015年3月收治了1例腹繭癥術后并發膿毒癥急性腎功能衰竭的患者，經科室綜合支持治療及護理救治成功，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲，主因“間斷腹痛2年余，加重伴停止排氣、排便8 h”，于2015年3月24日入院。患者入院時腹痛、腹脹，腹痛以臍周為主，脹痛呈陣發性，伴惡心嘔吐。查體：體溫38.1 ℃，脈搏115次/min，呼吸27次/min，血壓114/56 mmHg(15.2/7.47 kPa)。急性病容，心肺(-)，腹部膨隆，未見腸型和蠕動波，全腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。X線腹部透視見少量液平面，B超示腸管積氣，術前診斷為小腸絞窄性梗阻；后完善相關檢查，血常規回報白細胞 9.75×109/L，中性粒細胞百分比58.3%，血紅蛋白111 g/L，血小板214×109/L。電解質回報血鉀3.4 mmol/L，血鈣1.82 mmol/L，肝腎功能回報ALT 5 U/L，AST 10 U/L，Alb 26 g/L，TBil 9.9 umol/L，Cr 101 umol/L，UA 488 umol/L。未見絕對手術禁忌癥，入院日于全麻下行剖腹探查、小腸粘連松解、壞死小腸切除及小腸吻合術。術中發現腹腔內有血性腹水約200 mL，一巨大包塊由小腸系膜根部兩側發出的一層灰白色、致密堅韌的膜包繞部分空腸及回腸而形成，疝出小腸已壞死，近端腸管脹氣增粗，遠端腸管空虛，術后診斷為腹繭癥伴發中段小腸絞窄性梗阻。患者手術時間較長，術程順利，考慮患者病情較重轉入ICU。入ICU后予補液擴容、抗感染、床旁連續腎臟替代療法(CRRT)治療膿毒癥急性腎功能衰竭等，患者于2015年4月3日病情平穩，轉入專科病房繼續治療。

2 護理

2.1 休克護理 患者術中腹腔感染明確，考慮腹腔混合感染，入室時體溫38.8 ℃，心率124次/min，予持續心電監護，嚴密觀察患者生命體征、尿量、神志的波動，正確留取動靜脈血標本并及時送檢，監測患者血象及病原學變化；遵醫囑予右鎖骨下中心靜脈細雙腔置管、外周靜脈通道補液擴容、輸注抗生素、滴定調整血管活性藥物靜脈泵入、對應激性潰瘍和深靜脈血栓進行藥物預防治療；正確采集血、尿、痰等標本做藥敏試驗及細菌培養，以便有效地使用抗生素；加強病房感控管理，嚴格執行手衛生制度及無菌操作規范，盡量減少侵入性診療操作，配合醫生積極控制感染。2015年4月2日復查血常規回報白細胞9.4×109/L，中性粒細胞比例87%，體溫36.3 ℃，患者腹腔感染得到控制。

2.2 血濾護理 嚴重感染和感染性休克是導致急性腎損傷和急性腎功能衰竭的常見原因，隨著經驗的不斷積累和方法的不斷改進，CRRT治療已成為救治急性腎損傷和急性腎功能衰竭患者的重要手段。此患者入ICU時存在急性腎損傷，經補液糾正休克治療仍存在少尿(<10 mL/hr)、肌酐升高達267 μmol/L，醫生遂于床旁留置左頸內粗三腔中心靜脈通路，采用枸櫞酸體外抗凝方式行連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。2015年4月1日復查肌酐90 μmol/L，自主尿量恢復至800～900 mL/d，無明顯電解質紊亂及代謝性酸中毒等異常，停用CRRT治療。CRRT期間，護士嚴格按照操作規程進行操作，密切監測血壓、體溫及尿量變化；予患者進行保暖或管路加溫，防止體溫過低影響血流動力學的穩定[3]。正確連接、擺放管路，保持排氣室液面處于有效排氣狀態，預防空氣進入管路；監測電解質、酸堿平衡，維持血漿游離鈣的濃度在目標范圍內，達到有效抗凝和防止出血并發癥的目的[4]。準確記錄醫生調整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣泵入速度及血濾的各項參數設置，密切觀察血濾過程中各項壓力指標變化(如管路動靜脈壓、跨膜壓等)，及時處理各種報警，跨膜壓過高或濾器開始凝血時及時通知醫生，并準備停止血濾，及時回血。治療過程中嚴密監測超濾液和置換液的輸入速度，為液體平衡管理提供可靠依據，維持出入量平衡。

2.3 并發癥預防 (1)出血：術后及時巡視，了解患者主訴，密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜顏色和溫濕度及有無嘔血、便血等；認真觀察傷口敷料有無滲出及引流液性狀和量，保持各引流管通暢[5]；關注患者凝血功能及血色素變化，預防患者術后出血，患者入ICU后血小板計數進行性下降，最低降至76x109/L，遵醫囑輸注新鮮冰凍血漿200 mL并觀察有無輸血反應，經治療后患者凝血功能逐漸好轉，PLT恢復至正常范圍。(2)腸粘連和腸梗阻：腹繭癥術后易伴發腸梗阻。術后協助醫生監測腹內壓8～11 mmHg(1.07～1.47 kPa)，并予足三里封閉、中藥灌腸等通腑治療；協助患者早期鍛煉以減輕粘連、減少術后腸梗阻的復發率，對促進患者排氣、排便等腸功能恢復有重要作用。術后鍛煉要注意循序漸進，避免突然改變體位造成腸扭轉[6]。(3)腸瘺：保持腹腔引流管路通暢，密切觀察引流口處或引流管內有無腸內容物；常規監測患者腹部體征，若患者有腹痛、腹脹、全腹壓痛、反跳痛，并出現發熱、脈細速、血壓下降、意識淡漠等感染性休克癥狀，則考慮患者出現腸瘺，應立即通知醫生處理。

2.4 譫妄護理 患者術后間斷出現譫妄、躁動狀態，除遵醫囑間斷予氟哌利多及奧氮平緩解精神癥狀、適當的約束保護及使用CAM-ICU評估表評估患者譫妄狀態是否存在或好轉外，還盡可能維持患者呼吸循環的穩定，保證機體血供、氧供，積極預防水電解質和酸堿平衡紊亂。觀察患者精神狀態改變，出現病變先兆時及早采取措施，防止意外事件；及時評估疼痛程度，采用適宜的鎮痛方法，將患者疼痛控制在輕度疼痛范圍內；幫助熟悉ICU環境，控制夜間ICU燈光和噪聲水平，集中治療和護理，維持生物節律，促使睡眠、覺醒周期正常化，避免睡眠剝奪；增加患者感知，幫助視力或聽力減退者使用眼鏡或助聽器，使患者與現實保持接觸，反復進行時間、地點和人物的定向問答。護士應加強醫護合作，積極參與患者治療護理決策，引導患者以積極心態對待疾病治療，嚴密進行觀察、評估，并完善護理記錄。同時，要充分認識ICU環境中影響護患溝通的常見因素，合理采用語言及非語言溝通方式，與患者及其家屬溝通，給予患者更多的信息及情感支持。2015年4月2日患者神志轉清，對答流利，定向力正常。

2.5 基礎護理 腹繭癥術后患者病情嚴重，生活完全不能自理；因此，護士應認真落實基礎護理，嚴密觀察病情變化，保持床單位整潔，定時為患者翻身預防壓瘡。此患者術后早期拔除氣管插管，保留中心靜脈、外周動靜脈置管、胃管、腹腔引流及尿管等，護士應保持各管路處于安全有效狀態。由于腹部各引流管引流量逐漸減少，2015年3月30日醫生拔除腹部各引流管；患者轉入后給予禁食水，遵醫囑予患者施行腸外營養補充能量及營養，監測患者血糖變化；患者禁食治療后出現黃疸，總膽紅素最高升至80 umol/L，考慮為禁食引起瘀膽，2015年4月1日可協助患者少量飲水，轉出前已進流食，膽紅素水平較前下降；患者經通腑治療后出現排氣、排便，腸鳴音恢復，大便量明顯增多，達1 500～2 500 mL/d，呈黑褐色稀水樣，便潛血陽性，多次復查血紅蛋白≥119 g/L，考慮陳舊性出血，遵醫囑予補充腸道微生態制劑，經調解腸道菌群藥物治療后每日大便量約為400 mL。由于患者大便量大，每次患者便后護士及時予清除便漬，保持肛周清潔干燥，預防失禁性皮炎，并注意監測體液及電解質平衡。認真、及時地做好護理記錄，準確記錄24 h出入量。

[1] 程邦君,趙登秋,鄔葉鋒.腹繭癥的臨床特點及診療進展[J].中華消化雜志,2012,32(1):68-70.

[2] 中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南(2006)[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):7-13.

[3] 賀麗君. 短程脈沖式高容量血濾治療感染性休克的臨床應用與護理[J].護士進修雜志,2009,24(10):1846-1848.

[4] 劉雅輝,莊海舟,金艷鴻,等. 33例危重患者枸櫞酸抗凝床旁血濾治療護理觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(2):28-30.

[5] 李福琴,韓月玲,劉海燕.腹繭癥致腸梗阻的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2011,26(11):1050-1052.

[6] 劉丹,趙京京.腹繭癥并發腸梗阻患者的圍手術期護理[J].上海護理,2014,14(2):59-60.

劉金榜(1983-)，男，河北邢臺，本科，護師，研究方向：重癥護理

R473.57,R692.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.036

2015-09-20)