游離空腸修復下咽癌術后缺損并發消化道出血1例的護理

黃美麗，陳琴芬，何麗娜，戚　曉，張　瑛，李　敏

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州　310016)

?

游離空腸修復下咽癌術后缺損并發消化道出血1例的護理

黃美麗，陳琴芬，何麗娜，戚曉，張瑛，李敏

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

下咽癌；游離空腸；并發癥；組織重建；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.032

下咽癌是頭頸部腫瘤中發病率較低但惡性程度較高的惡性腫瘤[1]。晚期下咽癌除了深部浸潤外，還向上、下侵犯，向下至食管，向上達口咽甚至鼻咽。下咽癌下咽食管切除術后，下咽及頸段食管的全周缺損采用游離空腸修復較符合人的生理功能，是目前國內外較常見的手術方式[2]。手術后可能出現吻合口血栓、組織瓣壞死、咽瘺等并發癥[3]，但有關供區相應的并發癥及處理報道較少。2015年11月，本院耳鼻咽喉-頭頸外科對1例下咽癌患者行全喉、全下咽及頸段食管切除并采用游離空腸一期修復，術后并發消化道出血，經積極處理，病情好轉出院。現將護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，62歲，因“咽部異物感伴疼痛1月余”，2015年11月12日收住入院，并于次日予全麻支撐喉鏡下喉咽腫物活檢術+食管鏡檢查，術中見喉咽后壁及雙側梨狀窩菜花樣新生物，環形侵犯食管入口。術后病理報告示：喉咽鱗狀細胞癌。TNM分期為T4N1M0，為臨床晚期。經進一步全面檢查評估，患者于2015年11月23日全麻下行全喉切除+全喉咽切除+頸段食管切除+左側甲狀腺切除+雙側頸淋巴清掃+游離空腸瓣切取+游離空腸瓣下咽成形+氣管造瘺術。術中由肛腸科醫生協助選取10 cm空腸段，在系膜上游離支配該腸段的動靜脈，切取空腸瓣及血管蒂，切割吻合器對位吻合腸段，放置腹腔Jackson-Pratt drain(JP)引流管并固定，逐層關腹。手術醫生將游離空腸瓣下端與頸段食管斷端吻合，上端和舌根、口咽后壁切緣吻合，檢查吻合口無滲漏，再將游離空腸瓣的血管蒂分別和左側甲狀腺上動脈及左側甲狀腺中靜脈顯微吻合。術后當天入ICU予呼吸機支持、鎮靜鎮痛、阿司匹林腸溶片(鼻飼)、伊諾肝素鈉注射液、抗感染、護胃、輸液、胃腸減壓等治療，同時予觀察生命體征，記24 h進出量，便攜式高靈敏度多普勒探測吻合血管血流信號，加強呼吸道、口腔、切口、引流管護理等措施。術后第1天撤除呼吸機，生命體征穩定，患者轉耳鼻咽喉-頭頸外科病房，繼續上述治療及護理。術后第3天，患者腸鳴音恢復，肛門排氣。次日，醫囑予營養液緩慢鼻飼。術后第5天起，患者解黑色稀便，繼而解暗紅色血便，稍腹痛，腹軟，腹部JP引流管引流出血性液，量不多。血紅蛋白持續下降至77 g/L。請肛腸科會診，予停營養液鼻飼，改外周靜脈營養，輸紅細胞及血漿，逐步停伊諾肝素鈉注射液及阿司匹林腸溶片，加用醋酸奧曲肽注射液皮下注射等處理。患者大便次數減少，血紅蛋白上升至97 g/L。術后第12天，患者解褐色軟便，量少，停用奧曲肽，拔除腹部JP引流管。術后第13天起，患者恢復鼻飼營養液，無腹痛、腹脹等不適，大便逐漸成形。患者消化道出血期間，采用多普勒每2～4 h探測吻合血管血流信號，未發生血管危象。嚴密觀察生命體征、進出量，加強呼吸道、口腔、切口、引流管等護理，患者未發生感染、咽瘺等并發癥。術后第26天，患者因吞咽流質困難，考慮吻合口狹窄，帶胃管出院調理。2周后回院復查，患者能經口進食流質。

2　護　　理

2.1游離空腸移植術后護理吻合口血栓、組織瓣壞死是游離空腸移植術后常見并發癥，為了防止吻合血管血栓形成致血管危象及下肢深靜脈血栓形成，患者術后使用抗血小板聚集藥及抗凝藥物，禁止使用止血藥，出血風險高；患者游離空腸瓣切取術后，空腸端端吻合，需觀察腸功能的恢復情況；術中醫生未在皮膚表面設計可供直接觀察的游離空腸監測窗[4]，多普勒吻合血管血流信號監測成為了解移植空腸瓣血供，及早發現血管危象的重要手段[5]。本例患者ICU轉入病房后，密切觀察生命體征、引流量、切口滲血量以及胃腸道、皮膚等出血情況；頭偏向右側，氣管造瘺，一次性氣管套管縫線固定[6]，氣管切開面罩持續霧化吸氧6 L/min，氧飽和度100%。頸部切口暴露，左頸部縫線標記處，采用多普勒探測吻合血管血流信號[7]，根據監測頻度要求術后第2天起每2～4 h采用多普勒探測吻合血管血流信號。保持胃管、頸部放置的JP引流管(4根)、腹部留置的JP引流管(1根)通暢，觀察引流液的量和性狀。口腔內血性分泌物較多，予1.5%過氧化氫溶液清潔口腔，并指導患者及家屬使用揚克吸管接墻式負壓吸引裝置，及時吸取口腔分泌物。通過上述護理，患者術后前3 d生命體征穩定，進出量基本平衡，各引流管保持通暢，腹部平軟，腸鳴音恢復，肛門已排氣。采用多普勒能探測到吻合血管血流信號。

2.2消化道出血時的護理患者術后創面大，滲血多，并發消化道出血，存在血容量不足、血壓下降、貧血等問題，一方面可能會引起低血容量性休克，另一方面還可導致游離空腸瓣血供不足，同時，因消化道出血，停用抗血小板聚集藥及抗凝藥，使吻合血管血栓形成風險增加。護理上密切觀察病情變化，以防發生低血容量性休克，增加多普勒探測吻合血管血流信號的頻度，以防發生血管危象。術后第4天，患者緩慢鼻飼營養液后，解墨綠色大便2次，量約350 ml,次日解黑色稀便300 ml，查血紅蛋白為92 g/L，血壓、脈搏穩定。術后第6天，患者下床活動后坐床旁椅上，突發暈厥約30 s，面色蒼白，出汗，測血壓111/75 mmHg，心率79次/min，呼吸19次/min，腹部疼痛評分3分，血糖7.4 mmol/L，氧飽和度99%，隨后解暗紅色水樣便約100 ml,急查血常規，血紅蛋白為77 g/L，肛腸科會診，考慮消化道出血。術后第8天，患者再次解暗紅色血便5次，量共約900 ml,主訴腹脹，腹軟，無壓痛，腹部JP引流管引流出少量淡血性液。血壓108/71 mmHg，心率89次/min，呼吸18次/min，體溫36.5℃，尿量偏少，查血紅蛋白為79 g/L，全腹增強CT檢查未發現活動性出血。肛腸科再次會診，考慮空腸端端吻合處滲血。遵醫囑停營養液鼻飼及伊諾肝素鈉注射液皮下注射，停用阿司匹林腸溶片，輸注紅細胞及血漿，加快輸液速度，使用醋酸奧曲肽注射液皮下注射，予外周靜脈營養，監測血糖；每2～4 h采用多普勒探測吻合血管血流信號至術后第14天，仔細區別信號的強弱變化，以防發生血管危象；同時關注患者及家屬的心理、情緒變化，及時予以勸慰、疏導，保持情緒穩定。經過上述處理，患者生命體征基本穩定，未發生嚴重的低血容量性休克，消化道出血情況逐漸好轉，術后第13天起，恢復營養液鼻飼，無腹痛、腹脹等不適，大便逐漸成形。消化道出血期間，患者未發生血管危象、感染、咽瘺等術后并發癥。

3　小　　結

游離空腸移植已成為下咽及頸段食管惡性腫瘤切除術后一期修復，重建消化通道，維持患者生存所需營養需求的主要方法。術后保持吻合血管血流通暢是手術成功的關鍵，護理重點為嚴密觀察及預防吻合動靜脈血栓形成，做好游離空腸移植術后護理，同時，密切注意術后出血的風險，一旦出現大量出血情況，立即輸注紅細胞及血漿，逐步停用抗血小板聚集藥及抗凝藥，監測吻合血管血流信號，控制出血，并防止低血容量性休克、吻合血管血栓形成、游離空腸壞死等術后并發癥。

[1] 王文棟,郭良,趙堅強,等.下咽癌累及食管入口手術分析[J].現代實用醫學,2014,26(3):318-319.

[2] 孔維佳,韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014:431-451.

[3] 王雪靜,楊燕美,劉蕊,等.游離空腸修復下咽及頸段食管腫瘤切除術后組織缺損的護理[J].中華護理雜志,2008,43(2):119-120.

[4] 張雨娜,葉棟,沈志森.游離空腸移植重建下咽和頸段食管的護理[J].護理與康復,2013,12(7):660-662.

[5] Paydar KZ,Hansen SL,Chang DS,et al.Implantable venous Doppler monitoring in head and neck free flap reconstruction increases the salvage rate[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(4):1129-1129.

[6] 黃美麗,楊佳先,許仿賢,等.保留喉功能的下咽癌切除游離皮瓣修復患者的氣道管理[J].中華護理雜志,2015,50(8):1018-1020.

[7] 黃美麗,朱銘霞,陳琴芬,等.游離腓骨皮瓣修復上頜竇癌術后缺損的護理[J].中華護理雜志,2013,48(1):29-31.

黃美麗(1968-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-04-22

R473.6

B

1671-9875(2016)09-0908-02