飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)92例的護(hù)理配合

王愛曉，繆曉臨，徐春苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)，浙江杭州　310020)

(致謝：本文承蒙浙江省人民醫(yī)院護(hù)理部童彬老師的指導(dǎo)和修正，特此致謝！)

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·手術(shù)室護(hù)理·

飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)92例的護(hù)理配合

王愛曉，繆曉臨，徐春苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)，浙江杭州310020)

白內(nèi)障；超聲乳化吸除術(shù)；飛秒激光；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.030

飛秒激光是指一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，其優(yōu)點(diǎn)是瞬間功率大、穿透性強(qiáng)、聚焦尺寸小及精密度高等，越來越廣泛用于臨床[1-2]。2009年Nagy等[3]首次將飛秒激光輔助運(yùn)用于白內(nèi)障手術(shù)治療中，飛秒激光可制作精確的角膜切口和完美的連續(xù)撕囊、激光劈核，手術(shù)全程操作均在計(jì)算機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，減少了手工操作帶來的偏差，提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量[4]，此后該項(xiàng)技術(shù)分別在美國、澳大利亞以及德國等眼科中心得到研究運(yùn)用[5-6]。2014年本院引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)，至2015年12月共完成飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)92例(128眼)，效果良好。現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組92例128眼，男47例61眼，女45例67眼；年齡24～92歲，平均年齡(61.49±15.36)歲；術(shù)前視力57眼≤0.1，56眼>0.1～<0.5，15眼≥0.5。

1.2手術(shù)方法飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)分兩階段。第一階段，患者在飛秒激光下依次制作連續(xù)環(huán)形前囊膜切口—粉碎晶體核—制作透明角膜切口。第二階段，應(yīng)用超聲乳化技術(shù)吸除晶狀體、皮質(zhì)，植入人工晶狀體，密閉角膜切口完成手術(shù)[7]。

1.3結(jié)果92例患者手術(shù)均順利完成，無晶狀體后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)相關(guān)的眼部感染。術(shù)后1 d視力25眼(20%)≥1.0，62眼(48%)0.5～0.9，41眼(32%)<0.5。

2　手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)間準(zhǔn)備常規(guī)清潔術(shù)間臺(tái)面，查看并調(diào)整術(shù)間溫濕度，根據(jù)儀器需求使溫度恒定在18～22℃(最佳溫度21℃)，濕度30%～60%。飛秒激光系統(tǒng)對(duì)溫濕度有嚴(yán)格的要求，異常將直接影響設(shè)備的正常使用。本組1例因濕度過低(濕度18%)而無法發(fā)射激光，經(jīng)院內(nèi)緊急調(diào)用加濕器待濕度回升后重新開機(jī)，手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2儀器準(zhǔn)備及維護(hù)飛秒激光系統(tǒng)24 h不可斷電，電源插座固定在人員不易碰觸的位置，告知護(hù)工清潔術(shù)間時(shí)不可碰觸；如斷電超過半小時(shí)，需工程師檢測(cè)后方可使用；不使用的情況下每周開機(jī)初始化檢測(cè)1次，工程師定期維保，確保儀器運(yùn)行正常。初始化檢測(cè)需要約30 min，故需根據(jù)手術(shù)時(shí)間提前準(zhǔn)備，確認(rèn)飛秒激光系統(tǒng)已連接電源，進(jìn)行初始化檢測(cè)，記錄開機(jī)能量，連接超聲乳化儀、顯微鏡、心電監(jiān)護(hù)儀及手術(shù)錄像系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)整參數(shù)。

2.1.3物品及藥品準(zhǔn)備準(zhǔn)備激光專用接觸軟鏡、患者接口Lensx Laser專用Softfil Patient Laterface(以下簡稱PI)、一次性無菌手套、1 ml注射器及無菌紙塑包裝開瞼器、常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化超乳手術(shù)包及器械、專用飛秒分離器等物品；準(zhǔn)備丙美卡因滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液、馬來酸非尼拉敏鹽酸萘甲唑啉滴眼液以及妥布霉素地塞米松滴眼液等藥品，配置眼內(nèi)灌注液(復(fù)方氯化鈉500 ml+腎上腺素0.4 mg)和結(jié)膜囊沖洗液(0.5%碘伏2 ml+眼內(nèi)灌注液3 ml)

2.2飛秒激光術(shù)中配合

2.2.1患者護(hù)理

2.2.1.1患者接待與體位安置接患者進(jìn)手術(shù)間，平臥于手術(shù)床，使額部與下頜在同一平面，并與地面平行；與醫(yī)生共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等信息，將信息輸入儀器，根據(jù)晶狀體核硬度選擇對(duì)應(yīng)參數(shù)。患者術(shù)眼滴丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。安置患者躺下和起身時(shí)，巡回護(hù)士用手保護(hù)患者頭部，因飛秒激光儀器發(fā)射模塊位置剛好位于患者頭位上方，且不可移開，注意避免發(fā)生碰撞。注意給予患者適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧苊庑g(shù)中著涼。

2.2.1.2心理護(hù)理選擇該術(shù)式的患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量要求較高，但對(duì)新技術(shù)卻不了解，擔(dān)心手術(shù)過程及效果，因此容易產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，眼瞼肌肉緊張導(dǎo)致無法充分開瞼，增加PI負(fù)壓吸引操作難度。告知該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，注意給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑瑤椭颊呔徑饩o張情緒。本組患者均能配合手術(shù)。

2.2.1.3調(diào)整患者頭位及手術(shù)床高度手術(shù)患者除按普通內(nèi)眼手術(shù)要求安置平臥位外，頭位的安置還要符合飛秒激光發(fā)射口的活動(dòng)范圍，因飛秒激光系統(tǒng)激光發(fā)射端口的上下及前后左右調(diào)節(jié)范圍有限，所以對(duì)患者頭位要求嚴(yán)格，經(jīng)臨床多次嘗試，根據(jù)發(fā)射端口的活動(dòng)范圍，特在飛秒激光機(jī)上貼示標(biāo)記線，手術(shù)床所需高度以橫線表示，眼位以豎線表示。患者平臥后根據(jù)儀器上所標(biāo)示的體位標(biāo)志線調(diào)整好患者頭位和手術(shù)床高度，使患者平臥時(shí)眼角位置對(duì)準(zhǔn)豎線，必要時(shí)根據(jù)患者體形微調(diào)。遇患者右眼手術(shù)時(shí)使其身體盡量貼近激光儀平臥，以免術(shù)眼超出激光發(fā)射端口的活動(dòng)范圍。體位標(biāo)志線的使用，使體位安置快速、準(zhǔn)確，有效的避免了因頭位安置不當(dāng)術(shù)中醫(yī)生再行調(diào)整事件的發(fā)生。

2.2.2PI安裝術(shù)者洗手后戴無菌手套，將配套軟性接觸鏡安入患者端接口處，輕壓軟鏡使其接觸緊密。將PI與儀器連接，確認(rèn)PI方向正確(PI的負(fù)壓連接管方向與術(shù)眼位于同側(cè))。激光專用軟性接觸鏡及原液倒出前，需上下?lián)u晃瓶子(軟性接觸鏡通常沉在瓶底，須搖晃使其浮上來，方能順利倒出)。

2.2.3儀器操作配合術(shù)眼開瞼器開瞼，再次滴丙美卡因滴眼液，囑患者注視指示燈。與醫(yī)生核對(duì)參數(shù)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，適時(shí)點(diǎn)擊屏幕的“DOCK(自動(dòng)對(duì)焦)”(患者接口離術(shù)眼3 cm左右時(shí))、“PI section負(fù)壓吸引”(界面水波超過中線時(shí))、“Operate Patient應(yīng)用于當(dāng)前患者”(醫(yī)生完成所有設(shè)置后)；一切準(zhǔn)備就緒后，點(diǎn)擊“TREAT”，術(shù)者踩激光機(jī)腳踏進(jìn)行激光治療。激光完畢，解除負(fù)壓，移除患者端接口，術(shù)眼滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液。將手術(shù)床平移至超乳乳化儀側(cè)，進(jìn)行第二階段手術(shù)操作。

2.2.4并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.4.1瞳孔縮小由于飛秒激光能量聯(lián)動(dòng)負(fù)壓吸引力可造成虹膜組織的擾動(dòng)[8]，部分患者激光術(shù)后出現(xiàn)瞳孔縮小，不利于超聲乳化手術(shù)。除術(shù)前充分散瞳外，患者進(jìn)入手術(shù)室后繼續(xù)滴散瞳藥鞏固，飛秒激光后立即再加點(diǎn)1次散瞳藥，有效降低瞳孔縮小概率。

2.2.4.2結(jié)膜下出血由于負(fù)壓吸引的作用，部分患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血。瞼裂小的患者，負(fù)壓吸引環(huán)置入難度加大，如負(fù)壓吸引失敗再次吸引，出血程度加重。為有效減少結(jié)膜下出血情況，手術(shù)開始前常規(guī)滴馬來酸非尼拉敏鹽酸萘甲唑啉滴眼液，收縮血管，減少出血；在負(fù)壓吸引環(huán)置入瞼內(nèi)時(shí)，囑患者放松，對(duì)瞼裂小的患者護(hù)士用棉簽協(xié)助開大眼瞼，觀察并確保負(fù)壓吸引環(huán)與眼球表面充分接觸后方可啟動(dòng)負(fù)壓吸引，確保一次成功，減少結(jié)膜下出血的發(fā)生。

2.3超聲乳化手術(shù)配合器械護(hù)士提前鋪設(shè)無菌臺(tái)，準(zhǔn)備好白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)所需物品，洗手上臺(tái)；待患者飛秒激光結(jié)束后將手術(shù)床平移至超聲乳化儀側(cè)，碘伏消毒術(shù)眼后予以鋪巾，與巡回護(hù)士共同配合醫(yī)生完成超聲乳化手術(shù)階段。

2.4術(shù)后處理做好房間儀器的整理、清潔、歸位；器械清點(diǎn)檢查后初步清洗，交供應(yīng)室集中處理；清潔消毒術(shù)間臺(tái)面，補(bǔ)充耗品。

2.5手術(shù)配合的不斷改進(jìn)本手術(shù)在2014年新引進(jìn)Lensx飛秒激光系統(tǒng)時(shí)，采用的是兩個(gè)手術(shù)間分別安放飛秒激光機(jī)和超聲乳化儀、擺放兩個(gè)無菌操作臺(tái)的方案(目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍采用該方案)，飛秒激光術(shù)完成后需要通過輪椅轉(zhuǎn)送患者至超聲乳化手術(shù)間，護(hù)士需重新核對(duì)患者信息，調(diào)整手術(shù)體位，連接心電監(jiān)護(hù)儀等。2015年進(jìn)行了調(diào)整，選擇空間合適的手術(shù)間，將飛秒激光機(jī)及白內(nèi)障超聲乳化儀安放于同一術(shù)間，確定并標(biāo)識(shí)手術(shù)床安放位置，兩個(gè)手術(shù)階段中間只需短距離平移手術(shù)床，取消了再次核對(duì)，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了患者術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提高了醫(yī)生和患者滿意度。另外，調(diào)整至一個(gè)手術(shù)間后，取消專為飛秒激光手術(shù)階段鋪設(shè)的無菌手術(shù)臺(tái)，護(hù)士根據(jù)手術(shù)步驟打開相應(yīng)的無菌物品，醫(yī)生依次取走直接使用，減少了無菌布包的浪費(fèi)，同時(shí)也減少了手術(shù)護(hù)理操作，縮短手術(shù)時(shí)間。

3　小　　結(jié)

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)護(hù)理配合重點(diǎn)是做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握新儀器、新技術(shù)的操作規(guī)程、手術(shù)步驟，保持術(shù)間溫濕度符合儀器要求，準(zhǔn)確安置患者體位，給予患者適當(dāng)?shù)谋Ｅ靶睦碜o(hù)理；術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)積極配合；術(shù)后不斷進(jìn)行分析總結(jié)，改進(jìn)配合方法，規(guī)范配合流程。

(致謝：本文承蒙浙江省人民醫(yī)院護(hù)理部童彬老師的指導(dǎo)和修正，特此致謝！)

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王愛曉(1983-)，女，本科，護(hù)師，副護(hù)士長.

2016-04-05

R472.3

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1671-9875(2016)09-0903-03