重癥腦卒中患者腸內營養不耐受63例的特點分析與護理

葉小云，湯巧敏

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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·基礎護理·

重癥腦卒中患者腸內營養不耐受63例的特點分析與護理

葉小云，湯巧敏

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

回顧性總結63例重癥腦卒中患者腸內營養不耐受發生特點及護理方法。重癥腦卒中患者腸內營養不耐受發生特點為早期且發生率高。護理措施為早期辨識腸內營養不耐受，加強腸內營養前的評估，制定鼻飼行為規范，加強體位管理，實施個性化的營養輸注方式，做好營養監測，可以使患者順利得到營養支持，獲得早期康復。

腦卒中；腸內營養；不耐受；特點；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.018

重癥腦卒中是指出血量大或出血部位特殊的腦出血、梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死。重癥腦卒中患者早期給予營養支持已成為臨床學者的共識。喂養不耐受是胃動力紊亂以及胃延遲排空的間接指標，多達50%的危重癥患者發生延遲性胃排空，導致經鼻胃管喂養不耐受[1]，表現為胃殘余量(GRV)增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、便秘等，延遲患者獲得營養目標的時間，嚴重時會導致水電解質失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[2]。而鑒于重癥腦卒中以老年患者為主，大部分合并有心肺疾病，在腸內營養實施過程中患者易出現各種不耐受現象，因此營養治療方法及護理措施更加復雜。筆者回顧2014年6月至2015年5月在本院神經內科住院治療的63例重癥腦卒中患者情況，分析腸內營養不耐受特點，并總結有效的護理措施，現報告如下。

1　臨床資料

本組63例，男39例，女24例；年齡17～94歲，平均(54.92±21.64)歲；腦出血27例，腦梗死36例；格拉斯哥評分3～15分；歐洲營養風險評分3～7分；使用腸內營養混懸液42例，腸內營養乳劑21例；腸內營養制劑使用≤7 d 26例，腸內營養制劑使用>7 d 37例；腸內營養不耐受發生時間在腸內營養開始后1～4 d，發生嘔吐6例、腹瀉29例、反流9例、腹脹9例、胃潴留10例。59例患者經相應處理后耐受腸內營養，4例患者不能耐受腸內營養改為全腸道外營養；61例患者好轉出院，1例由于肺部感染后多臟器衰竭死亡，1例因腦疝自動出院。

2　腸內營養不耐受的特點及原因分析

2.1時間分布一般患者發生腸內營養不耐受的時間為腸內營養開始實施后72 h，而重癥腦卒中患者由于意識障礙、腦功能受損導致吞咽障礙，胃腸動力減弱，消化吸收能力下降，機體分解代謝增加，腸黏膜防御屏障損害，應激性胃腸損傷嚴重，其腸內營養不耐受的時間出現早且發生率高。本組15例患者發生在腸內營養開始后24 h內，22例發生在48 h內，13例發生在72 h內，9例發生在96 h，4例發生在96 h后。

2.2臨床表現重癥腦卒中患者發生營養不耐受的臨床表現以腹瀉和反流為主。腸內營養支持過程中，每日排稀便次數3次以上即可稱為腹瀉，原因可能與重癥腦卒中患者年齡大，各臟器功能代償力減退，常合并高血壓、肺部感染等多種基礎疾病，且由于長期臥床，或應用高滲性藥物、抗生素等，導致腸道菌群失調、偽膜性腸炎等[3]有關。反流是重癥腦卒中患者另一常見的腸內營養不耐受表現，原因與腦卒中后昏迷或吞咽障礙致食管括約肌松弛、胃排空減慢、置管過淺、體位不當、鼻飼技術等相關[1]。本組29例(46.03%)表現為腹瀉，9例(14.29%)發生不同程度的反流。

2.3發生原因疾病因素、治療方式、藥物因素是重癥腦卒中患者發生腸內營養不耐受的原因。重癥腦卒中患者因重度腦損傷，應激性發生各種代謝反應，呈現高代謝反應。Nam等[4]研究發現，高血糖通過松弛胃近端, 降低胃竇動力，增加幽門活動以及誘導十二指腸不協調收縮等，使胃排空延遲。同時，顱內壓升高促發神經體液調節的改變而導致胃蠕動障礙，是胃動力降低和排空障礙的主要原因，從而導致經鼻胃管喂養不耐受。重癥腦卒中患者由于病情危重，并發癥多，常常需要使用抗生素、護胃藥等，研究[3]表明，抗生素改變腸道菌群，使病原菌生長過度，并且能通過減少結腸細菌對不溶性糖類和纖維的反應，降低短鏈脂肪酸的生成而導致腹瀉，另外,使用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑、抗心律失常、抗高血壓和非固醇類抗炎藥等藥物也會導致腹瀉。

3　護理措施

3.1腸內營養治療前評估針對重癥腦卒中腸內營養不耐受發生早且發生率高的特點，患者入院后，除常規評估外，重點關注患者的飲食習慣，是否有不耐受的食物。研究[5]發現，常見的不耐受食物有牛奶、雞蛋、小麥、玉米、堅果、大豆和貝類等。對于飲用牛奶等奶制品不耐受者、或從未飲用過牛奶、豆漿者及有糖尿病史、胃腸道疾病者慎用牛奶鼻飼液。運用洼田飲水試驗[6]評估患者吞咽功能，患者飲30 ml溫開水，1級為能順利一次將水咽下，2級為分2次以上能不嗆咳的咽下，3級為能1次咽下但有嗆咳，4級為分2次以上咽下有嗆咳，5級為有頻繁咳嗽，不能全部咽下。吞咽功能評級3級以上選擇管飼營養。本組哇田飲水試驗3級15例、4級29例、5級19例。

3.2給予個性化的輸注方式研究[7]表明，早期腸內營養的效果取決于營養液輸注途徑和方法的選擇是否適當，若選擇不適當可影響患者的耐受性和產生并發癥。輸注營養液高滲透濃度或輸注速度過快，腔內滲透負荷過重，除引起腹瀉外，還會伴有惡心、腹痛和腸蠕動亢進等不適表現。有研究[8]表明，對高危患者、使用鎮靜劑的患者和(或)有大量胃潴留的患者幽門后喂養是有益的，因為幽門后喂養能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發生。腸內營養液用管飼泵持續輸注，4～6 h檢查1次患者的耐受性，腸內營養液的濃度和總量逐漸增加，輸注濃度從低到高，初始濃度為8%～10%，逐漸提高濃度到20%～25%；容量從少到多，初始容量為500 ml/d，逐漸提高到2 000～2 500 ml/d，并注意調節營養液輸注速度，腸內營養速度先以20 ml/h開始，如果耐受性良好，則逐漸遞增至80～100 ml/h。輸注營養液管道24 h更換1次，接頭處保持無菌狀態。本組患者經鼻胃管輸注營養液51例，經鼻腸管輸注營養液11例，經胃造瘺管輸注1例。

3.3建立鼻飼過程行為規范鼻飼前，責任護士洗凈雙手，刷洗盛溫開水專用水杯，更換鼻飼注射器，鼻飼前回抽胃液，以確定胃管位置，同時根據患者情況，鼻飼(輸注營養液)前20～30 min給予翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養過程中因呼吸問題引起的惡心、嘔吐；抬高床頭30～45°，保持患者體位穩定，鼻飼時注意營養液溫度、量、注入速度，鼻飼過程中注意觀察患者耐受性，注意監測呼吸、心率、血氧飽和度變化情況；鼻飼后用溫開水30 ml沖洗鼻胃管，避免鼻胃管內營養液殘留。本組29例出現腹瀉，經留置標本檢驗無感染性腹瀉證據，通過調整輸注速度及對癥處理后25例癥狀消失，4例患者處理無效改為腸外營養。

3.4加強體位管理腦卒中吞咽障礙患者置鼻胃管后食管下段相對關閉不全，平臥位進食時胃內容物容易反流；鼻飼后胃內壓增高，立即變換體位易引起胃內容物反流。熊楚梅等[9]調查顯示，僅有41.86%腦卒中吞咽障礙患者照護者了解鼻飼體位要求，因此加強護理人員及照顧者對鼻飼體位的認知，鼻飼時將床頭抬高30～45°或取半臥位，喂養完畢后維持此體位30～60 min，以防體位過低導致食物反流而發生誤吸，嚴重時引起窒息[10]。本組63例患者無窒息發生。

3.5早期識別營養不耐受在實施腸內營養過程中準確記錄出入量，檢查液體和電解質的平衡狀況，注意脈搏、血壓、皮膚彈性和口渴情況變化，定期監測血常規、凝血酶原時間。腸內營養開始階段，每2天測1次血糖、肌酐、尿素氮、電解質，以后每周測1 次；輸注腸內營養過程中定期監測胃內殘留量。葛世偉等[11]將喂養不耐受定義為患者腸內營養在48 h內停止4次，原因為以下4種并發癥中的一種(除放射檢查或手術外):嘔吐，自上一次抽吸后GRV>給予量或>250 ml，氣管插管或氣管切開處能抽吸出明顯的營養液或是胃內容物，8 h內總GRV>2 000 ml。因此需要每4～6 h監測GRV，當GRV>200 ml，暫停輸注1～2 h或停鼻飼1次或降低輸注速度，GRV≤200 ml時，維持原速度，當GRV≤100 ml時，增加輸注速度20 ml/h。

4　小　　結

重癥腦卒中患者腸內營養不耐受發生早且發生率高，常表現為腹瀉和反流。護理上加強對患者飲食習慣的評估，選擇合適的營養液，預防營養不耐受的發生；做好患者體位管理，給予個性化的輸注方式，建立鼻飼過程行為規范，減少腸內營養不耐受的發生；定期監測胃內殘留量，早期識別患者營養不耐受。

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葉小云(1967-)，女，本科，副主任護師，科護士長.

2016-04-05

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1671-9875(2016)09-0869-03