下肢動脈硬化閉塞癥患者介入治療后應用VSD的護理

朱志萍，王　瑛

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州　310009)

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下肢動脈硬化閉塞癥患者介入治療后應用VSD的護理

朱志萍，王瑛

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州310009)

總結13例下肢動脈硬化閉塞癥介入術后使用VSD負壓封閉引流治療患者的護理。護理重點為介入治療前加強心理護理，治療基礎疾病；介入治療后，給予潰瘍清創或截肢處理，予VSD負壓吸引，保持引流管通暢，做好植皮的護理、藥物治療的護理；做好患者的出院指導。6例創面痊愈(治愈率46.2%)，7例創面顯效(顯效率53.8%)，總有效率為100%。

動脈硬化閉塞癥；腔內介入治療；負壓封閉引流；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.016

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現，主要癥狀是間歇性跛行、靜息痛和肢體遠端潰瘍或壞疽,嚴重者需要截肢，甚至威脅生命。近年來血管腔內介入治療(下肢動脈球囊擴張或/和支架植入術)發展迅速，療效較好，已很大程度提高了閉塞血管近期和中遠期通暢率[1]，但因導管長度的限制、血管閉塞嚴重程度、肢體嚴重潰瘍等因素的影響，部分患者介入治療后，潰瘍或壞疽持久不愈，最終需要清創處理和皮膚移植或截肢。封閉式負壓引流技術(VSD)是指用內含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD敷料)，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創面愈合，VSD不僅能促進肉芽增生，清除滲出液，控制感染，而且可使移植皮瓣緊密貼合，增加新生毛細血管的發生數，使移植物在不規則受植面上保持伏貼[2]。VSD是當前治療軟組織創面的新方法[3]，有利于各種急慢性缺損創面的封閉和閉合，被應用于下肢潰瘍、燒傷創面、軟組織損傷等各種創面[4-6]的治療。2013年3月至2014年4月，本院血管外科將VSD應用于下肢動脈硬化閉塞癥介入治療后患者皮膚潰瘍或壞疽的治療，通過皮瓣修復、植皮，取得了較好的治療效果。現將護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組13例，男11例，女2例；年齡55～78歲，平均(62.5±7.3)歲；患肢Fontaine分期[7]均為Ⅳ期(潰瘍與壞疽)，其中Ⅰ級壞疽(足趾壞疽)8例、Ⅱ級壞疽(壞疽位于踝下)5例，踝肱指數均≤0.90，均未做過血管手術及介入手術治療；吸煙者9例；合并糖尿病6例，高脂血癥2例，高血壓7例，冠心病1例。

1.2治療與轉歸所有患者均行血管腔內介入治療(下肢動脈球囊擴張或/和支架植入術)，介入治療后給予常規藥物治療(擴血管、抗血小板、降脂、降壓、降糖藥)。介入治療第2天，在局部麻醉或椎管內麻醉下行患肢清創、截肢(趾)、皮瓣修復、植皮術，并予創面VSD治療。8例患者截足趾2～5趾，予皮瓣遺留的創面修復縫合或行游離皮片移植，再進行VSD治療1～4次，平均17.5 d；5例患者行賽姆截肢術(保留跟骨手術)，予皮瓣遺留的創面修復縫合或行游離皮片移植，VSD治療3～6次，平均29.4 d。6例創面完全愈合，表皮覆蓋完好；7例創面皮膚大部分存活，創面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長，創面的面積縮小。隨訪6個月，13例患者創面全部治愈。

2　護　　理

2．1治療前護理

2.1.1心理護理下肢動脈硬化閉塞癥患者常見于中老年吸煙男性患者，病程長，疼痛明顯，對生活質量及勞動能力有較大影響，部分患者有經濟負擔，患者感到痛苦和焦慮。責任護士和主管醫生一起查房，及時掌握患者的病情，了解患者的訴求，適時進行健康宣教，介紹手術的過程及注意事項。通俗易懂地介紹VSD治療的原理、方法以及優點，消除患者的顧慮。同時注重患者的個體差異，給予個性化的護理，加強與家屬的溝通交流，取得家屬的支持，給予患者心理上的安慰。本組9例吸煙患者，經責任護士多次宣教吸煙對本病的影響和嚴格監督，住院期間均戒煙，但有3例患者出院后復吸；2例患者家屬較少探視，責任護士和主管醫生一起和其子女反復溝通，了解原因，其中1例為家屬工作忙，另1例為子女6人互相推諉，最終通過請保姆照顧及子女輪流照顧得到解決；1例患者為基督教徒，對其信仰給予理解，在其教友為患者禱告時提供適宜的環境。

2.1.2基礎疾病護理指導患者少食多餐，予高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素及膳食纖維的食物，促進創面的愈合。糖尿病患者加強飲食管理，使其餐后血糖控制在6.7～8.9 mmol/L；高血壓患者盡量控制血壓≤140/90 mmHg。保持大便通暢，避免用力排便。肢體疼痛明顯時，及時予止痛藥，使患者得到最大程度的舒適，提高患者治療的依從性，為介入治療做好準備工作。本組6例糖尿病患者，2例餐后血糖<8.9 mmol/L；3例餐后血糖偏高，通過注射胰島素或調整胰島素注射劑量，治療5 d后餐后血糖<8.9 mmol/L；1例餐后血糖持續波動在17.8～25.1 mmol/L，予轉內分泌科降血糖治療，7 d后血糖穩定轉回本科。7例高血壓患者，4例血壓≤140/90 mmHg；3例血壓波動在158～203/105～121 mmHg，通過服用或調整高血壓藥，4 d后血壓降至130～150/80～95mmHg，其中1例患者術前情緒緊張，血壓升至198/110 mmHg，口服降壓藥后1 h血壓仍高，予等滲鹽水49 ml+硝酸甘油5 mg微泵推注，2 h后血壓降至149/96 mmHg。本組患者入院后常規予口服曲馬多片1片每晚1次止痛治療，疼痛劇烈的患者予曲馬多注射液或哌替啶肌內注射。3例患者訴大便不能自解，予開塞露通便，聚乙二醇4000散口服，增加粗纖維食物攝入后，大便通暢。

2.2治療后護理

2.2.1一般護理介入治療后予平臥位休息，介入穿刺側肢體伸直制動8 h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎24 h 。治療后8 h可床上翻身，翻身時用手按住穿刺處繃帶，向健側翻，避免屈髖屈膝。注意觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫，監測患者生命體征、意識變化，因介入治療時導絲及球囊過度擴張易引起小動脈破裂導致失血性休克的發生，每2 h觀察記錄患肢皮膚溫度、顏色，動脈搏動情況。本組1例患者出現穿刺處滲血，給予按壓30 min后，重新彈力繃帶加壓包扎并延長至48 h，拆除繃帶后觀察局部可見8 cm×10 cm瘀斑，無皮下血腫。本組患者均未出現失血性休克情況。

2.2.2VSD護理

2.2.2.1維持有效的負壓保持有效負壓是VSD治療成敗的關鍵，負壓的有效性直接影響引流的效果。當負壓值為125 mmHg(0.0166 MPa)時，創口皮下組織和周圍肌肉血流是基線值的4倍；而當負壓值為400 mmHg(0.0532 MPa)以上時，血流反被抑制[8]。因此，將負壓維持在0.02～0.04 MPa，最高不超過0.05 MPa。VSD持續負壓期間，如果要暫停引流，時間不宜超過30 min。有效負壓的可靠標志是泡沫敷料明顯收縮變硬。在治療過程中，負壓采用的是墻式中心負壓，會出現負壓偏低的情況，導致泡沫敷料變松變軟。貼膜前，徹底清潔創面周圍皮膚；足部位置特殊，使用“包餃子法”粘貼封閉，避免漏氣；經常巡視病房，并指導患者及家屬掌握正確的負壓范圍，及時發現異常及時處理；足跟處墊U型海綿墊，并定時變換位置，防止皮膚受壓；注意觀察貼膜周圍有無張力性水皰，一旦出現，在無菌操作下用注射器抽出皰內液體，保持干燥。本組2例患者出現負壓偏高，1例考慮貼膜過緊，予更換貼膜后恢復正常，1例檢查貼膜、泡沫敷料、引流管、引流瓶等均無異常，予更換壓力表后恢復正常；1例患者貼膜周圍出現水皰，予抽出皰液，龍膽紫外涂，調節負壓在0.02～0.03 MPa,1周后愈合。

2.2.2.2引流管的護理確保引流管通暢是VSD治療十分重要的部分。引流管出口要低于創面，吸引瓶放置低于創口水平20～30 cm，引流管長短以患者能翻身及床上活動為宜。密切觀察引流管的暢通情況，注意引流液的量、顏色、性狀并記錄。每天在無菌操作下，用等滲鹽水50 ml加糜蛋白酶4 000 U沖洗抽吸管道1次，糜蛋白酶可以溶解壞死組織[9]。如有小血塊或血痂堵塞管道時，增加沖洗次數。VSD持續負壓吸引不需要每天換藥，一次封閉可維持有效引流7 d。引流瓶為一次性密閉裝置，1個療程7 d無需更換，在下1個療程開始時使用新的引流瓶。本組患者均未發生引流管滑脫、折疊現象。

2.2.3植皮的護理植皮取皮區制動24 h，防止皮片易位，24 h后可床上活動，VSD治療期間嚴禁下地活動。植皮患肢踝關節避免踝泵運動及肌肉的等長收縮運動2周，床上翻身活動時，避免植皮區受壓，嚴密觀察植皮區皮膚溫度、顏色，局部腫脹情況，注意保暖，促進皮瓣的存活。供皮區(一般取大腿的內側或外側面皮片)予3M繃帶加壓包扎24 h，注意觀察植皮和取皮部位有無滲血、滲液、異味、劇烈疼痛等情況。保持創口敷料干燥，避免大小便、汗液的污染。本組患者移植皮瓣全部存活。

2.2.4藥物治療護理藥物治療是下肢動脈硬化閉塞癥患者非手術治療的唯一方法，也是手術治療重要的支持和補充。常用藥物為前列腺素E1，是一種具有多種生物活性的較強的血管擴張劑，具有擴張血管、抑制血小板聚集的作用。其常見的副作用為類靜脈炎反應[10]，表現為血管在輸注中發生沿靜脈走向的擴張、發紅、伴有疼痛等刺激癥狀。一旦發生類靜脈炎反應，即給予50%硫酸鎂濕敷，從輸注前30 min開始濕敷至輸注結束。本組8例患者輸注中出現類靜脈炎反應，VAS視覺模擬量表疼痛評分3～8分，經硫酸鎂濕敷，疼痛減輕，疼痛評分降為0～3分；3例出現皮膚發紅，予多磺酸粘多糖乳膏外涂，癥狀緩解。

2.3出院宣教反復向患者宣教禁煙的重要性，戒煙是下肢動脈硬化閉塞癥的重要治療措施，尤其注意避免二手煙的吸入。指導患者掌握足部日常護理及自我檢查的方法，避免用40℃以上的熱水泡腳；穿棉襪及大小合適不擠腳的鞋；剪腳趾甲時避免剪傷皮膚；冬天足部感覺涼時不能使用熱水袋、電熱毯保暖；教會患者及家屬下肢動脈觸摸的方法；指導患者學習Buerger運動方法，即抬腿、下垂、平放，再抬腿，如此反復5次，每日活動3～5次。定期門診復查。

3　小　　結

下肢動脈硬化閉塞癥患者介入治療后，應用VSD可以提高皮瓣移植及游離植皮的成活率。介入治療前護理上要做好患者心理護理和基礎疾病護理；介入治療后，注意肢體制動和局部加壓包括，防止出血；VSD治療時維持有效的負壓，做好引流管的護理、植皮的護理、藥物治療護理，加強出院指導，促進創面愈合，提高患者的生活質量。

[1] 張福先.周圍動脈硬化閉塞癥腔內治療的解讀與展望[J].中華外科雜志,2010,48(11):803～805.

[2] 楊帆,白祥軍.負壓封閉引流(VSD)技術在各類創面的應用研究進展[J].創傷外科雜志,2011,13(1):82-85.

[3] Wagner A.Use of vacuum-assisted closure therapy for the conditioning of soft-tissue defects[J].Oper Orthop Traumatol,2008,20(6):525-533．

[4] 繆愛梅,林碎釵,潘夏蓁,等.負壓封閉引流治療下肢潰瘍的護理[J].護理與康復,2011,10(2):140-141.

[5] 陳炯,周建軍,蘇國良,等.早期負壓封閉引流治療深Ⅱ度燒傷創面的臨床療效評價[J].中華燒傷雜志,2010,26(3):170-174.

[6] 馬曉燕,劉淑敏,辛鳳玲,等.VSD聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創傷的臨床觀察與護理[J].護士進修雜志,2014,29(13):1185-1186.

[7] Rutherford RB,Baker JD,Ernst C,et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia:Revised version[J].J Vasc Surg,1997(26):517-538.

[8] 楊桂元,錢祝銀.負壓封閉引流技術研究進展[J].中國實用外科雜志,2010,30(2):149-151.

[9] 張琴琴,邱超學,范平.糜蛋白酶沖洗治療哺乳期乳腺膿腫26例報告[J].中國實用外科雜志,2011,31(10):950.

[10] 俞云霞.凱時治療糖尿病周圍神經病變副作用的觀察與護理[J].護士進修雜志,2006,21(8):722-723.

朱志萍(1977-)，女，本科，主管護師.

2016-04-13

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1671-9875(2016)09-0864-03