小腸造口52例患兒的術后護理

沈清清，李荷君，呂　彬，葉　娟，黃小平

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州　310003)

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小腸造口52例患兒的術后護理

沈清清，李荷君，呂彬，葉娟，黃小平

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州310003)

總結52例小腸造口患兒的術后護理。護理的重點是維持生命體征穩定，糾正水電解質紊亂，維持營養、糾正貧血，提高機體抵抗力；做好小腸造口的觀察與護理，耐心細致進行腸造口皮膚損害的護理，積極為患兒二期治療創造條件。本組患兒平均住院3.2次，住院13.5 d，取得良好的護理效果，50例如期進行二期治療，2例放棄后續治療。

小腸；造口；患兒；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.014

小腸造口術是嬰幼兒各種危重急腹癥如絞窄性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔手術處理及先天性巨結腸治療中，常用手段之一[1]。由于患兒本身疾病危重且術后從腸造口丟失腸液過多可引起嚴重水、電解質紊亂和營養不良，患兒至二期手術閉瘺期間可能發生各種意外甚至死亡[2]。近年來，隨著手術技巧、營養治療和護理水平的不斷改進，各種急腹癥行小腸造口的治療成功率有了很大的提高。2014年1月至2015年4月，本院普外科救治危急癥需小腸造口患兒52例，經治療和護理，病情好轉出院。現將護理報告如下。

1　臨床資料

本組52例，其中男34例、女18例；年齡1 d～6月；早產兒10例，足月兒42例；先天性巨結腸(全結腸型)21例，巨結腸同源病12例，急性壞死性結腸小腸炎9例，腹部外傷4例，黏連性腸梗阻6例。52例患兒入院時病情危重且復雜，需立即進行腸造口減壓，以避免腹膜炎、瘺管形成等嚴重并發癥，因患兒結腸病變范圍廣，無法進行結腸造口，只能進行小腸造口。在積極治療患兒原發病的同時，針對小腸造口引起的臨床癥狀，經合理的治療和護理，患兒病情好轉出院，平均住院時間13.5 d；50例如期進行二期手術，順利進行小腸造口回納，至二期手術平均住院次數3.2次,隨訪半年，生命質量良好，2例放棄后續治療。

2　術后護理

2.1糾正水電解質紊亂本組患兒原發疾病危重且復雜，小腸造口建立雖然有效預防腹膜炎等嚴重并發癥的發生，但小腸造口會造成大量腸液丟失，這將導致水、電解質和酸、堿平衡失調，如不及時保質保量的補充液體，將迅速造成脫水、酸中毒和低鉀血癥，導致循環血量減少和周圍循環衰竭，甚至因腎衰竭和氮質血癥而死亡。患兒術后密切觀察生命體征變化，每小時監測并記錄，保持靜脈通路的暢通，遵醫囑有計劃輸注液體和電解質，注意尿量的變化，監測血氣分析、電解質及酸堿平衡。及時準確應用抗感染藥物。本組患兒住院期間治療護理順利，均能及時糾正水電解質紊亂，出院時予以出院帶藥，主要為口服補鹽液口服預防脫水，思密達、杜拉寶口服調節腸道功能和止瀉，其中6例早產兒和3例先天性巨結腸患兒因腸造口丟失體液過多脫水休克早期再次入院治療，經積極對癥處理脫水糾正出院。

2.2營養支持

2.2.1靜脈高營養在小腸造口早期，患兒無法從胃腸道獲得全部的營養和電解質時，需通過靜脈補充。患兒手術中做好股靜脈中心靜脈置管或經外周中心靜脈置管，輸注腸外營養制劑。營養制劑療程一般為10～15 d，營養制劑現配現用，注意無菌技術，避免污染。做好中心靜脈置管的護理，每8 h測量穿刺側肢體腿圍或臂圍，觀察肢體顏色、肢體溫度及穿刺處皮膚感染現象,以便及早發現靜脈血栓等并發癥；每8 h用肝素液(濃度10 U/ml)3～5 ml沖管，并在靜脈高營養使用過程中每4 h用等滲鹽水3～5 ml沖管防止堵管發生。本組41例在術后深靜脈置管行靜脈高營養支持，其中5例在第3天輸注前未能抽出回血，疑有纖維鞘形成，醫囑予尿激酶0.5 ml(0.5萬U)注入中心靜脈導管，半小時后回抽液體，處理后順利抽出回血；3例患兒分別在輸注營養液第2、5、8天出現兩側腿圍不等大，穿刺側肢體皮膚花斑，B超未顯示血栓形成，抬高肢體后不見好轉，予拔除中心靜脈導管，兩側腿圍漸恢復正常；1例患兒中心靜脈置管穿刺處出血明顯，予無菌紗布壓迫，48 h更換，局部滲血漸止；3例患兒術后第4天出現低鈣抽搐痙攣，及時遵醫囑在靜脈營養液中使用10%葡萄糖酸鈣注射液輸注，處理后無抽搐痙攣發生。

2.2.2口服營養支持自小腸造口中外溢的腸液含有大量消化酶，其丟失可造成高度營養不良狀態，口服的食物也可能大部分自造口中流出，體重往往迅速下降，蛋白質和維生素的大量丟失可引起肝腎功能衰竭，患兒抵抗力減退，易致全身感染，局部損傷修復困難[1]。因此，早期應重視營養問題。經口進食是維持和補充營養的主要途徑。患兒在病情允許下盡早進食，喂養剛開始進食流質，隨著患兒年齡的增長，及時添加輔食，通過每天稱重了解患兒營養吸收情況，同時監測血糖變化和血氣分析，預防糖代謝紊亂。本組11例患兒胃腸功能恢復良好，術后第3～5天醫囑經口喂養；41例患兒因腸功能恢復欠，在進行腸外營養液輸注支持后第7～10天經口試喂，其中2例患兒經口喂養1 d后出現嘔吐、腹脹，即予禁食、胃腸減壓和補液等對癥處理，處理后3 d無嘔吐腹脹情況且排便通暢，予恢復經口喂養。50例患兒至二期手術時體質量基本達到正常，順利進行手術。

2.3小腸造口的觀察與護理

2.3.1造口的觀察早產兒腸造口很難成熟，脆弱，術后短期缺血很常見[3]，認真細致觀察小腸造口外露腸管血液循環、回縮、周圍皮炎等情況。本組5例早產兒出現外露腸管顏色變深，經緊急手術處理腸管張力，恢復血供。

2.3.2造口周圍皮炎護理造口周圍皮炎是腸造口最常見的并發癥。小腸造口往往由于大量腸道黏液外泄，其中有大量消化酶，極易引起造口周圍皮膚損害，且結腸造口周圍皮炎嚴重不易愈合。采用造口周圍皮膚評估工具(DET)[4]評估造口周圍皮炎。評估方法：將健康皮膚作為一個參考點，逐一對皮炎3個癥狀(變色，侵蝕/潰瘍，組織增生)的面積及嚴重程度進行兩方面評估。以造口周圍受影響的面積計分，0分：沒有影響；1分：影響面積<25%；2分：影響面積25～50%；3分：影響面積>50%。然后評估每一個癥狀所受影響的嚴重程度，0分：沒有顏色、侵蝕或潰瘍、組織增生改變；1分：顏色改變，損傷只到表皮層，增生的組織高于皮膚水平；2分：顏色改變有伴發癥狀，損傷到表皮層和真皮層且有伴發癥狀，增生的組織高于皮膚水平且有伴發癥狀。最后將3個癥狀的分數相加計算DET總分(最高分15分)。術后早期腸造口應用造口袋，可有效避免腸液侵蝕皮膚。對于已發生造口皮膚損傷的患兒，先用溫等滲液體輕輕拭凈造口周圍破損皮膚上的糞汁及分泌物，再用紅外線電吹風距離造口皮膚50 cm左右吹風10～20 s，局部無滲液即停止吹風，電吹風置于低檔吹干創口是一種損害最小的保持創口干燥的有效方法，一般3次/d，持續5～7 d。在局部徹底清潔和干燥基礎上進行腸造口皮膚用藥治療，促進血液循環和新陳代謝，改善皮膚組織的營養以促進愈合[5]。瑞賽恩生物敷料是一種能安全迅速的殺滅細菌、芽孢、真菌和病毒的醫用殺菌生物敷料，除控制感染，亦可間接增加創面周圍血液循環，有促進創面愈合的功效。待造口皮膚處干燥后，局部噴灑瑞賽恩生物敷料和3M 液體敷料形成保護膜覆蓋皮膚損傷處，然后粘貼造口袋。同時指導并教會家長操作，以便出院后家長能正確進行造口護理，為二期手術創造條件。本組患兒造口皮炎DET評分>5分38例，經上述護理，3 d后造口周圍皮炎DET評分降為1～2分。

2.4出院延伸服務出院后的隨訪可以幫助患者解決出院后遇到的護理問題，避免了患者從醫院過渡到家庭出現的脫節，有利于護患關系的和諧[6]。建立患兒造口檔案，每周專人利用網絡和電話隨訪，及時提供幫助。

3　小　　結

小腸造口患兒的術后護理主要是及時糾正水電解質紊亂；早期給予靜脈營養支持，患兒胃腸功能恢復后予口服營養支持，提高機體抵抗力；同時做好小腸造口的觀察與護理，耐心細致進行腸造口皮膚損傷的護理，并做好家長的健康教育，指導家長進行造口護理及更換造口袋，為患兒二期治療創造條件；出院后加強隨訪，提供延續護理。

[1] 錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:374-381.

[2] 唐維兵,徐小群,耿其明,等.新生兒結腸造瘺術165例分析[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(5):41-45.

[3] Peter Mattei.腸造口術-小兒外科指南[M].李龍,譯.上海:第二軍醫大學出版社,2006:349-350.

[4] Martins L,Tavernelli K,Serrano JL.Introducing a peristomal skin assessment tool[J].WCET J,2008,28(7):8-13.

[5] 何琴,彭美紅,郭慧琪.電吹風加3%硼酸濕敷治療肛腸病術后肛周濕疹療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(8):1007.

[6] 許珊珊,陳綿綿,陳丹紅,等.雙側輸尿管皮膚造口患者出院后隨訪及護理干預[J].中華護理雜志,2013,48(7):587-589.

沈清清(1990-)，女，本科，護師.

2016-04-22

R473.6

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1671-9875(2016)09-0859-02