髂內動脈栓塞術配合清宮術治療子宮瘢痕妊娠大出血15例的護理

朱彥迪

(浙江中醫藥大學，浙江杭州　310053)

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·專科護理·

髂內動脈栓塞術配合清宮術治療子宮瘢痕妊娠大出血15例的護理

朱彥迪

(浙江中醫藥大學，浙江杭州310053)

總結15例髂內動脈栓塞術配合清宮術治療子宮瘢痕妊娠大出血患者的護理。主要護理措施是密切觀察出血情況，做好髂內動脈栓塞術護理、清宮術護理，加強出院指導。14例患者順利進行髂內動脈栓塞術和清宮術，1例髂內動脈栓塞術后仍有出血改行全子宮切除術，15例患者均安全出院。

子宮瘢痕；妊娠；大出血；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.009

子宮瘢痕妊娠指胚胎種植在剖宮產術后切口的瘢痕部位，隨著妊娠周期的進展，胚胎絨毛逐漸黏連并且植入子宮肌層繼續生長[1]，是婦女行剖宮產后出現的一種遠期并發癥。隨著近年來剖宮產率的上升，子宮瘢痕妊娠發生率也隨之升高，且不易被快速有效診斷，有研究[2]顯示，子宮瘢痕妊娠的首診誤診率可達到76%。如果不能及時恰當地處理，隨著妊娠的繼續，有子宮破裂的可能，會導致患者大出血，甚至引起失血性休克，危及生命[3]。髂內動脈栓塞術是一種通過定向穿刺導管在髂內動脈置入填充物以達到栓塞該動脈的技術，近年來用于治療子宮大出血，效果良好。2013年6月至2015年4月，嘉興市第一醫院收治15例子宮瘢痕妊娠大出血患者，給予髂內動脈栓塞術配合清宮術控制出血效果較好，現將護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組15例，年齡26～39歲，平均(31.06±4.17)歲；既往行剖宮產術平均1.63次，14例為子宮下段橫切口，1例為子宮體縱切口；有剖宮產術后流產史9例，其中≥2次者6例；自最近1次剖宮產術后到此次發病的間隔時間9月～7年，平均(4.63±1.86)年；11例患者來院時，已存在陰道大量流血，4例患者在住院治療期間發生陰道流血，陰道流血量>500 ml/24 h。

1.2治療方法在征得患者及家屬同意后，采用髂內動脈栓塞術配合清宮術治療。局部麻醉后，通過數字減影血管造影的全程監視，行右側股動脈穿刺術，置管并注入造影劑，見出血部位后，立即將導管送至出血側髂內動脈及子宮動脈，根據體質量注入適量甲氨蝶呤后，采用明膠海綿顆粒對動脈進行栓塞，在造影顯示栓塞成功后，以同樣手法對對側動脈進行栓塞。操作完畢后，拔除導管，加壓包扎并用壓迫器壓迫穿刺點，待穿刺處確認無出血后，送回病房。術后2 d，在超聲引導下行清宮術。因子宮瘢痕局部彈力降低，在再次妊娠時，可發生因胎盤植入或黏連導致的感染、人工流產不全、子宮下段收縮不良或穿孔，繼而引起大出血危及生命[4-5]，故清宮術全程需在超聲引導下進行，并密切注意有無陰道異常出血。術中操作輕柔，根據超聲提示進行清宮手術，當吸引至孕囊周圍時要特別注意動作輕柔，防止金屬器械使用不當而穿出宮壁，引起子宮穿孔。刮出物及時送病理檢驗。

1.3結果14例治療過程順利，配合行清宮術后1～3 d陰道有少量流血，經縮宮、抗感染治療后，恢復良好，陰道流血量明顯減少；1例行髂內動脈栓塞術治療后，陰道流血量增多，改行全子宮切除術。15例患者均安全出院。

2　護　　理

2.1密切觀察出血情況注意患者病情變化，監測體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，觀察有無面色改變或皮膚黏膜色澤蒼白，判斷有無失血性休克的發生；觀察陰道流血量變化，評估患者的腹痛程度，告知患者及家屬如發現腹痛加劇、陰道流血增多或明顯大于月經量，應立即告知醫護人員，同時將換下的衛生巾保留，用于估計出血量。告知患者該病可能出現的危險后果，囑其不能擅自離開病房，不要進行劇烈活動。關注人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)值下降程度、影像學檢查結果以及臨床表現，若超聲提示胚囊種植部位位于子宮瘢痕血管處或包塊由小增大至近漿膜層，血β-HCG值維持較高水平，患者出現腹痛腹脹并伴有肛門墜脹感、陰道流血量增多等異常情況，提示胚胎已破裂或瘢痕子宮血管處破裂出血[6]，立即報告醫生并進行搶救，開通兩路靜脈通道，快速輸液、抗休克治療，同時做好皮試、備血、備皮等術前準備，必要時送手術室行全子宮切除術止血。

2.2髂內動脈栓塞術的護理行髂內動脈栓塞術前，向患者及家屬講解該術式的方法及必要性，術后患者可能會出現的不適，讓其做好充分的心理準備。髂內動脈栓塞術后穿刺側肢體制動6 h，期間注意關節不要屈曲，穿刺點用壓迫器壓迫，壓迫期間注意觀察局部皮膚情況，防止壓瘡，每2 h減壓1次，直至壓力完全釋放，另一側肢體可小幅度活動。6 h后患者可取半臥位，適當按摩尾骶部及骨隆突處皮膚，在保持穿刺側肢體制動的前提下協助左右翻身，臥床休息24 h。栓塞術后遵醫囑給予輸液、利尿、止血治療，并行心電監護。密切觀察生命體征及排尿情況，記錄出入量，及時發現有無穿刺側肢體足背動脈搏動減弱或消失情況，評估穿刺側肢體的膚色、溫度及深淺感覺，穿刺處敷料是否干燥，局部皮膚有無滲血、滲液、血腫，確保壓迫器松緊適度，注意有無腹痛腹脹、陰道流血情況。通過監測血壓、血紅蛋白、陰道流血量、B超，可判斷患者出血情況。髂內動脈栓塞術后，可有陰道持續少量出血情況，但通常流血量小于月經量，且術后3～7 d即可消失。如出現血壓持續下降或維持低水平、血紅蛋白進行性降低、陰道流血量大于500 ml/24 h、B超提示宮腔內液性暗區或強回聲混合性包塊，提示栓塞術未成功，患者處于大出血狀態，需立即采取措施，必要時轉手術治療。髂內動脈栓塞術后由于血管栓塞導致局部組織缺血壞死，可引起患者疼痛，護士鼓勵家屬多與患者溝通談話以分散注意力，可播放舒緩的音樂，創造溫馨安靜的環境，必要時遵醫囑使用止痛藥物。術后2 h 起可進食易消化的清淡飲食，鼓勵患者多飲水，加快體內藥物的代謝和排出。本組1例患者出現髂內動脈栓塞術后24 h陰道流血量>500 ml，考慮與其髂內動脈、子宮動脈畸形，栓塞術治療時改選栓塞臀支動脈有關,由于臀支動脈對子宮供血影響小于髂內動脈及子宮動脈，故栓塞后止血效果差。患者于髂內動脈栓塞術后9 h行全子宮切除術，成功控制病情。

2.3清宮術的護理清宮術前采用18～22號靜脈留置針建立并保留靜脈通路，以備術中輸液、輸血、用藥；清宮術前需準備好必要的止血藥物，如米索前列醇片、縮宮素、垂體后葉素等，一旦發現有大出血可能，立即采取止血措施，可局部或全身用藥。術中密切監測患者病情變化，給予氧氣吸入，及時發現有無人工流產綜合征的表現。清宮術后如果護理不當可增加患者生殖系統炎癥的發生率，并可導致繼發性不育不孕[6]。術后，觀察患者生命體征及腹痛、腹脹、陰道流血情況，必要時持續吸氧，遵醫囑予輸液、縮宮、抗感染治療。囑患者保持會陰清潔，勤換會陰墊。本組14例清宮術治療過程順利，未出現人工流產綜合征。

2.4健康指導告知患者注意觀察陰道流血有無增多，術后復測B超，觀察血β-HCG值的下降情況。若血β-HCG水平高，提示胚床活性好，血運豐富，易發生活動性出血，需門診隨訪至正常值為止；如術后陰道流血淋漓不盡，超過7 d，需及時來院診治。囑患者保持會陰清潔，禁盆浴、性生活1個月，避孕1年以上，根據自身特點選擇有效的避孕措施，避免意外妊娠及反復流產，平日注意維持好的衛生習慣，特別在性生活前后要清洗外陰，保持外陰清潔，加強體育鍛煉，制定有效的計劃以利于術后康復。

3　小　　結

子宮瘢痕妊娠大出血的護理主要是密切觀察病情變化，注意患者陰道流血情況，及時發現大出血的征兆；做好髂內動脈栓塞術護理和清宮術護理，并注意觀察治療后效果，防止并發癥發生；出院時做好健康教育，促進患者康復。

[1] 吳淑芳,李君琴,鄒玲玲.子宮動脈阻斷術治療子宮瘢痕妊娠的術后護理[J].護理與康復,2012,11(10):946-947.

[2] 曹澤毅,沈鏗,馬彥彥,等.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:323.

[3] Sadeghi H,Rutherford T,Rackow B,et al.Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature[J].Am J Perinatol,2010(27):111-120.

[4] 王志英,徐凌燕,王芳.瘢痕子宮妊娠破裂的原因分析與防護對策[J].護理與康復,2014,13(11):1059-1061.

[5] 陳祖云.剖宮產術后疤痕妊娠的護理體會[J].護士進修雜志,2010,25(10):960-961.

[6] 李淑芬.人性化護理在疤痕子宮人工流產手術中的應用[J].中國計劃生育學雜志,2013,21(11):766-768.

朱彥迪(1985-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現工作單位浙江省嘉興市第一醫院.

2016-04-05

R473.71

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1671-9875(2016)09-0848-02