經改良額顳入路治療顱內多發動脈瘤1例的圍手術期護理

章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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·個案護理·

經改良額顳入路治療顱內多發動脈瘤1例的圍手術期護理

章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

關鍵詞：顱內多發動脈瘤；圍手術期；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.034

顱內同時存在有兩個或兩個以上動脈瘤即稱為顱內多發動脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)，占顱內動脈瘤的7.5%～37.7%[1]。MIA發生破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發動脈瘤，其手術風險大、條件要求高、術中暴露難、手術時間長、手術并發癥多等臨床特點使之成為神經外科最具挑戰性的疾病之一[2]。MIA以2個動脈瘤為最多見，3個以上者少見，5個以上者非常罕見。本院神經外科于2014 年7月收治1例MIA患者，為多發5個動脈瘤，采用改良額顳入路一次性夾閉，經治療及護理，患者康復出院，現將圍手術期護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，53歲。因“突發頭痛嘔吐1 d”于2014年7月20日18∶50急診行腦血管造影后入院。查體：體溫36.7℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓121/78 mmHg；意識模糊，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3]13分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏；Hunt-Hess Ⅲ級[4]，頸抵抗++；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；四肢活動正常，肌張力正常，肌力5級；BMI為20.3。腦血管造影顯示：右側前交通動脈瘤，右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤，右側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤，左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤，左側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤。7月21日急診全麻下行顱內多發動脈瘤夾閉術+腰大池置管術。術中待全麻后，先留置腰大池置管1根，后銑刀形成額骨瓣約8 cm左右，外側暴露側裂，下方至前顱底，內側至中線矢狀竇旁，腦膜四周懸吊后弧形剪開，再打開腰大池置管持續引流降低顱壓，顯微鏡下探查動脈瘤，并逐個夾閉。手術順利，出血約200 ml，未輸血。術后安返病房，予以抗感染、護胃、脫水、營養神經、預防血管痙攣、營養支持等治療。術后15 d復查腦血管造影示：右側前交通動脈瘤和右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留，左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤和兩側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留，載瘤動脈通暢。8月6日患者康復出院，出院1周隨訪患者生命體征平穩，恢復良好，飲食、睡眠、大小便正常。

2護理

2.1術前護理

2.1.1疼痛護理本例患者起病急，血性腦脊液刺激產生頭痛，患者表現為煩躁不安及呻吟。而煩躁不安將進一步加重患者出血，不利于患者的早日康復[5]。因此重視患者的疼痛問題。本例患者術前意識模糊，護士應用行為學量表[6]對患者進行疼痛評估，本例患者疼痛評分最高為5分，給予聽舒緩音樂轉移注意力，遵醫囑予甘露醇及去痛片止痛治療。

2.1.2避免誘發動脈瘤破裂的護理MIA由于血流動力學情況復雜，易發生再破裂出血。囑患者臥床休息，密切監測血壓、意識、瞳孔、肢體活動情況及穿刺點敷料有無滲血，去除一切可引起血壓波動及顱內壓增高的誘發因素。護理中注意患者保暖，防止呼吸道感染，對大便干結的患者，按醫囑使用緩瀉劑，避免用力排便，做好心理疏導，保持患者情緒穩定，防止再出血的發生。本例患者經上述護理，無再出血發生。

2.2術后護理

2.2.1顱內低壓性腦疝的護理為降低顱內壓力，更好地進行手術操作，本例患者術中予留置腰大池置管引流。腦脊液引流速度過快，流量過多，可導致顱內壓急驟降低，出現腦組織塌陷橋靜脈受牽拉而撕裂出血，引起顱內血腫，枕骨大孔疝[7]。手術當天患者出現意識模糊，反應淡漠，及時報告醫生查看患者，因患者術中通過打開側裂池已引流一部分腦脊液，術后顱內壓力不高，醫生考慮為顱低壓引起的腦疝，予立即夾閉腰大池置管，后患者意識轉清。術后第2天醫囑予打開腰大池置管，護士嚴格控制引流量及速度，嚴密觀察患者的意識狀態及瞳孔變化，術后第4天予拔管。腰大池引流管留置期間本例患者未發生與引流相關的顱內積氣、顱內感染、腦疝、腦脊液漏等并發癥。

2.2.2血管痙攣的護理腦血管痙攣是顱內動脈瘤開顱夾閉術后極易發生的并發癥，也是增加患者病死率及致殘率的主要原因之一。本例患者由于手術時間長，更易發生腦血管痙攣。因此術后嚴密觀察患者意識狀況，觀察有無新的神經功能缺失或原有神經癥狀惡化表現，一旦發現立即予以積極治療，迅速擴容，提高腦血量的灌注，提高血壓，降低血液黏滯度[8]。本例患者術后第6天意識由清醒轉為模糊，口齒不清，左側肢體肌力下降，急查CT，未見出血及明顯腦水腫，考慮為腦血管痙攣，遵醫囑使用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，用藥過程中嚴格掌握用量及速度，血壓維持在130～140/70～80 mmHg，擴容治療3 d后患者意識轉清，左側肌力恢復正常。

2.2.3電解質紊亂的護理由于患者術后各種不適，容易導致鉀的攝入不足；且術后使用甘露醇脫水治療以減輕患者的癥狀，但脫水治療后尿量增多，大量的鉀隨尿液排出，也易造成低血鉀癥的發生[9]。低鉀血癥往往發病隱匿，臨床表現多樣，易漏診。故在臨床護理工作中加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，及時發現低鉀血癥征象，防止意外傷害的發生。本例患者術后第4天出現精神偏軟，嗜睡，四肢感乏力，查血鉀2.95 mmol/L、血鈉150.3 mmol/L，血鈉偏高，考慮因大量脫水血液濃縮引起，予補鉀、補液治療，術后第8天電解質恢復正常。

2.2.4肺部感染的護理由于患者臥床時間長達18 d，體質差，有肺部感染征象，胸片提示雙下肺炎癥，且術后最高體溫達39.3℃。在氣道管理中，護士發現患者痰液黏稠，不易咳出，及時請呼吸治療科會診。醫囑予使用文丘里面罩加溫濕化，使吸入氣體處于體溫飽和濕度狀態(即在37℃時氣道內的濕度為100%，即44 rag/L)，防止呼吸道干燥不適，促進呼吸道黏膜的纖毛運動，以利于呼吸道分泌物的排出[10]。同時留取痰培養及藥敏，以指導臨床用藥。本例患者痰培養提示肺炎克雷伯桿菌，醫囑予以注射用哌拉西林鈉抗感染治療，術后11 d患者體溫恢復正常，聽診雙肺呼吸音清，胸部CT提示炎癥較前吸收。

3小結

顱內動脈瘤是嚴重危及人類健康的疾病，其病情重、危險性高，特別是MIA，發生破裂的機會及其自然死亡率均高于單發動脈瘤。單一入路及一次性手術治療MIA不但可以減少患者手術次數，減少損傷，減輕患者的心理負擔，而且可以預防未治療動脈瘤在手術后因血流動力學改變而發生破裂，但目前臨床工作中往往不能實現。本例患者已做到了單一入路及一次性手術的要求，且愈后良好，這與圍手術期的精心護理是分不開的。術前及時評估患者疼痛情況并緩解疼痛，積極預防動脈瘤破裂；術后重視顱內低壓性腦疝、血管痙攣、電解質紊亂、肺部感染等的護理。

參考文獻：

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[5] 馬江帆.護理干預對蛛網膜下腔出血患者頭痛的影響[J].中國實用精神疾病雜志,2013,16(10):90-91.

[6] 袁皖,肖水源.疼痛評估工具的臨床應用[J].中國心理衛生雜志,2013,27(5):331-334.

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[8] 黃秋芬,吳麗娜.前交通動脈瘤圍手術期護理體會[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(12):57-58.

[9] 季翠玲,常青.顱腦腫瘤患者圍術期并發低鉀血癥的原因及護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(11B):66-68.

[10] 周莎.可控式加溫濕化給氧在COPD患者中的應用和護理[J].中國保健營養,2013(1):346.

作者簡介：章偉偉(1983-),女,本科,主管護師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0497-02