延續護理應用于進展期肝癌患者服用索拉非尼的效果觀察

張靜靜，董飛波，付麗云

(浙江省寧波市第二醫院，浙江寧波　315010)

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·社區護理·

延續護理應用于進展期肝癌患者服用索拉非尼的效果觀察

張靜靜，董飛波，付麗云

(浙江省寧波市第二醫院，浙江寧波315010)

摘要：目的探討延續護理對進展期肝癌出院患者服用索拉非尼藥物依從性及不良反應的影響。方法將72例服用索拉非尼的晚期肝癌患者按隨機數字表分為觀察組和對照組各36例，對照組患者給予常規出院指導，觀察組患者在常規出院指導的基礎上給予延續性護理，比較兩組患者的服藥依從性及不良反應發生情況。結果觀察組和對照組患者服藥依從性分別是97.2%和77.8%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組各種不良反應發生率均低于對照組，其中兩組腹瀉和高血壓發生率的差異有統計學意義(P均<0.001)。結論延續護理能有效提高進展期肝癌患者服用索拉非尼的依從性，降低藥物不良反應。

關鍵詞：肝腫瘤；索拉非尼；延續護理；依從性；不良反應

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.029

肝癌是嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一。在我國，肝癌的發病率為26.68/10萬(男性為39.42/10萬，女性為13.63/10萬)，僅次于肺癌發病率，居全國第2位[1]。進展期肝癌指滿足以下任何一個條件的肝癌：東方腫瘤協作組織(ECOG)體能評分1、2分，肉眼可見血管侵犯，出現肝外轉移[2]。索拉非尼作為一種小分子激酶抑制劑，具有雙重靶向抑制性，可達到抗腫瘤血管生成同時抑制腫瘤細胞增殖的作用，在靶向治療中具有較好的優勢[3-4]。然而，大量患者出院后在服用索拉非尼的過程中出現藥物不良反應而需減量治療或停藥[5]。因此，如何管理索拉非尼相關不良反應、提高患者的用藥依從性，是臨床醫護人員亟需探索的問題。延續護理作為出院后的護理延伸，能使以患者為中心的服務延伸至患者家庭，通過電話回訪、當面咨詢等，真正做到“以人為本，以患者為中心”的連續護理服務。本院通過對進展期肝癌患者口服索拉非尼實施延續護理，有效提高了患者服藥依從性，減少了藥物相關不良反應的發生率，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年3月至2015年3月本院肝科住院的肝癌患者。納入標準：按《原發性肝癌診療規范(2011年版)》或病理學診斷符合進展期肝細胞癌的臨床診斷標準，出院后口服索拉非尼超過3個月，意識清楚，患者及家屬均知情同意并自愿參加本次研究，家中有固定電話或手機。排除標準：隨訪期間死亡患者，轉院繼續治療的患者，既往有精神病史或意識、聽力障礙者，因不能耐受而停藥者。將符合納入標準的72例患者按照隨機數字表分為對照組和觀察組各36例。入組患者自愿參加《中華慈善總會多吉美患者援助項目》并簽署協議，本研究已獲得本院倫理委員會批準。兩組患者的一般資料見表1，差異無統計學意義(P均>0.05)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：Child-Pugh分期按積分法，5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級；ECOG分期即美國東部腫瘤協作組體力狀態評分

1.2方法

1.2.1對照組采用常規出院指導。由責任護士在患者出院時以口頭表述的方式告知患者及家屬入組中華慈善總會的分子靶向藥物—索拉非尼的費用，以及具體優惠政策和操作流程；叮囑患者索拉非尼藥物需口服，每日2次，分別于早餐前l h和晚餐后2 h服用，以溫開水送服，服藥時至少飲水100 ml，告知門診復查時間。

1.2.2觀察組在對照組基礎上給予延續護理。

1.2.2.1成立延續護理小組成立由1名護士長、1名主管護師和1名副主任醫師組成的延續護理小組，小組人員均在肝科工作5年以上，均具有良好的溝通、協調能力及團隊精神。邀請科室內專職管理索拉非尼藥物的1名副主任醫師對延續護理小組人員進行培訓，培訓內容包括索拉非尼藥物的適應癥、用法用量、作用機制、副作用、服藥注意事項等。

1.2.2.2建立健康檔案出院前1 d由專職護士詳細介紹延續護理相關內容，告知患者本科室電話號碼以及聯絡員姓名，以方便患者及家屬的咨詢與溝通，并做好信息登記，包括患者一般資料、主管醫生、服藥開始時間、服用藥物劑量、不良反應、聯系方式等。

1.2.2.3服藥指導出院前1 d由專職護士告知索拉非尼服藥注意事項并在出院當日再次確認，告知可能的不良反應以及隨時聯絡的方式。告知不宜用過熱的水送服藥物，以免高溫降低藥物的效果，不宜干吞藥物，以免藥物停留在食管壁，導致食管壁黏膜糜爛壞死。

1.2.2.4隨訪患者出院后小組成員每月做好電話隨訪或當面咨詢跟蹤隨訪。隨訪內容包括并發癥處理方法指導、心理疏導與支持、飲食指導等。鼓勵患者進行雙向溝通以及溫馨提示患者及家屬每4周評價1次肝腎功能檢查、甲胎蛋白(AFP)和B超或CT、磁共振成像(MRI)等影像學檢查，如果出現Ⅲ級及以上不良反應[6]則減量，不良反應減輕時恢復到原劑量。告知患者做好思想準備，盡可能長的時間內接受足量的索拉非尼治療，并每月對隨訪內容做詳細的記錄。

1.2.2.5不良反應對策每月電話回訪以及當面咨詢時把不良反應對策告知患者。腹瀉：是服藥后患者出現最早的全身不良反應。告知患者輕度腹瀉不需要調整治療藥物的劑量，可通過飲食調節來緩解，宜食低脂易消化含豐富維生素的食物，鼓勵多喝水；嚴重者按醫囑給予止瀉劑控制排便，必要時適當補充液體及電解質；觀察大便的次數及性狀，行潛血試驗，及時發現是否有消化道出血，同時使用胃黏膜保護劑，如蒙脫石散劑等。服用索拉非尼前30 min，口服洛哌丁胺以預防腹瀉。手足皮膚反應(HFSR)：用藥2～4周后掌跖部位會出現對稱性紅斑、疼痛、腫脹，常伴有感覺異常(針刺感、熱敏感、麻木感)，在溫暖的環境中加劇，發生機制可能與索拉非尼直接毒性反應有關[7]。告知患者穿棉襪和軟底鞋，避免足部受壓；避免皮膚過冷過熱和摩擦，不長時間站立和步行，瘙癢時避免擠壓抓撓皮疹或熱水燙洗皮膚，指導患者使用蘆薈液、爐甘石液或含尿素成分的制劑涂抹患處；給予預防性的足療，對足部皮膚持續增厚或起繭的予修剪腳皮，按摩腳部并在按摩后使用無刺激性保濕霜涂抹，用金銀花煮水(1 L清水加干制金銀花 20 g 煮沸，待溫度降低至40～45℃后浸泡手腳，15～20 min，2 次/d)；用冰塊外面包裹毛巾冷敷受損部位，收縮末梢血管，減少藥物暴露暫時緩解疼痛。應用尿素乳膏可降低HFSR總體發生率和減輕HFSR發生程度[8],告訴患者口服索拉非尼后即可取10%尿素乳膏涂抹手腳3次/d以預防皮膚反應的發生；如患者不能耐受，可先停藥1～2周后再用藥或減少藥量。高血壓：大部分癥狀在治療3～4周出現。遵醫囑服用卡托普利、纈沙坦等降壓藥；低鹽清淡飲食，少吃或不吃動物油及內臟，多食新鮮蔬菜水果，粗細搭配，不宜過甜、過咸，吃七八成飽，宜少食多餐；家屬配合保證患者休息，保持心情舒暢，自我監測血壓。惡心、食欲減退：是服藥后常見的胃腸道反應。建議少食多餐，進食清淡、含維生素豐富的食物，忌高脂食品，以免影響藥物吸收?？谇粷?、口腔黏膜炎：指導患者每天飯前及睡前刷牙漱口，保持口腔清潔，禁忌吃硬、冷、熱、辛辣食物；必要時用無刺激性口腔清潔劑、洗必泰口腔潰瘍貼膜、3%蘇打鹽水漱口。

1.3評價方法

1.3.1服藥依從性采用問卷調查的方式，由相關護理人員對服藥3個月的患者進行調查，調查內容包括服藥情況、服藥態度以及依從服藥的相關因素。將患者完全按照醫生指導、長期規律用藥、定期復診、用藥態度良好、心理狀況較好記為完全依從，將患者不能按照醫生指導長期穩定用藥、經常停藥、用藥態度消極、心理狀況較差記為不依從，介于兩者之間記為部分依從[9]。完全依從和部分依從均為依從。

1.3.2不良反應患者不良反應評價采用美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準3．0版[10]。

1.4統計學方法所有數據使用SPSS 16.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者服藥依從性比較見表2。

表2　兩組患者服藥依從性比較

注：兩組依從率比較，x2=6.22，P<0.05

2.2兩組患者不良反應比較見表3。

3討論

3.1服用索拉非尼患者加強護理指導的必要性索拉非尼是目前唯一批準用于治療進展期肝癌的靶向治療藥物，研究證明生存期較長的進展期肝癌患者對于索拉非尼這一靶向治療藥物反應明顯，并且具有某些特異的臨床特征[11-12]。服用索拉非尼會出現以皮膚反應、腹瀉和高血壓為主的并發癥，其中以皮膚反應最為常見，發生率高達70%以上，表現為皮疹、皮膚瘙癢等，經適當的護理指導多可自行痊愈，其發病機制與索拉非尼的多靶點作用機制有關[13]。在一項索拉非尼不良反應的研究中發現，患者不良反應的發生情況與護士的護理方式有密切聯系[14]。因此，為出院服用索拉非尼的進展期肝癌患者制定切實有效的醫療護理措施，提供延續、專業的護理服務與指導，對減輕患者痛苦、促進疾病康復具有重要意義。

3.2延續護理可有效提高服用索拉非尼進展期肝癌患者的用藥依從性有研究證實[15]，延續護理可有效獲得患者對醫院的安全感、信任感、認同感，對需長期治療患者的院外治療起到了重要作用。本研究將延續護理用于出院服用索拉非尼的進展期肝癌患者，有經過專門培訓的延續護理小組成員的隨訪和指導，對于服用索拉非尼的不良反應能針對性地給予預防指導，對于發生不良反應的患者也能及時給予相應的護理措施，增減藥物劑量，并鼓勵盡可能長的時間內接受足量的索拉非尼治療。本次研究結果顯示，觀察組經過積極的延續護理，患者的服藥依從性有顯著提高，說明延續護理的應用緩解了疾病，同時也緩解了治療給進展期肝癌患者生活造成的困擾，對患者持續口服索拉非尼有效，從而間接提高索拉非尼在進展期肝癌治療中的療效。

3.3延續護理能降低服用索拉非尼進展期肝癌患者的不良反應發生率延續護理不斷督促患者在飲食及情緒上的調適，以及藥物的配合，對不良反應的發生能夠及時預防，對不良反應的發展亦能及時控制；尤其對于腹瀉及高血壓，飲食、情緒及藥物劑量的調整影響較大。本次研究發現，對照組腹瀉發生率高達86.1%，觀察組腹瀉發生率僅為33.3%，顯著低于對照組(P<0.001)；對照組高血壓，發生率為80.6%，觀察組高血壓發生率為27.8%，顯著低于對照組(P<0.001)；其余不良反應的發生率亦是觀察組低于對照組，但差異無統計學意義。

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作者簡介：張靜靜(1972-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2015-11-13

通信作者：董飛波，浙江省寧波市第二醫院

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0480-04

浙江省病理生理學技術研究重點實驗室開放基金，編號：201501

寧波市自然科學基金項目，編號：2015A610236