惡性腦膠質瘤患者術后并發癥的觀察與護理

劉　靜，程麗玲，王紅萍

(浙江蕭山醫院，浙江杭州　311200)

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·專科護理·

惡性腦膠質瘤患者術后并發癥的觀察與護理

劉靜，程麗玲，王紅萍

(浙江蕭山醫院，浙江杭州311200)

摘要：總結170例惡性腦膠質瘤患者術后并發癥的觀察與護理。護理重點為術后密切觀察病情，給予正確的物理降溫措施，加大黃穴位貼敷防止患者便秘，嚴格掌握補鈉、補水劑量及途徑，確保排痰效果，盡早發現意識障礙與消化道出血的早期體征，防止大腦低氧和肺部感染等。108例術后高熱、96例便秘、86例電解質紊亂、57例肺部感染、13例上消化道出血等并發癥治愈，意識障礙22例出院前意識清楚、5例出院隨訪1月意識轉清，16例癲癇患者隨訪3月沒有再發。

關鍵詞：腦膠質瘤；術后；并發癥；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.010

惡性腦膠質瘤是指神經膠質細胞和神經元在不同分化期中發生的惡性腫瘤，近年來發病率呈逐年增高趨勢[1]，約占顱內腫瘤的33.3%～58.6%[2]。惡性腦膠質瘤多采用手術治療，但因其復發率高、并發癥多，而嚴重影響患者的康復，甚至危及生命。如何早期發現并預防術后并發癥，是一線臨床護理工作面臨的難題。2009年1月至2014年10月，本院神經外科對170例惡性腦膠質瘤患者實施手術治療，現就術后并發癥的觀察與護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組170例，其中男105例、女65例；年齡20～70歲，平均年齡(45±8)歲；腫瘤部位：頂枕葉30例，顳葉57例，額葉68例，累及2個或以上腦葉15例；均在全麻后顯微鏡下行手術切除腫瘤。

1.2并發癥及轉歸本組170例患者手術順利，但術后均出現并發癥，其中高熱108例、便秘96例、電解質紊亂85例、肺部感染57例、意識障礙27例、上消化道出血13例、癲癇16例。高熱、便秘、電解質紊亂、肺部感染、上消化道出血等癥狀治愈；意識障礙22例患者出院前意識清楚、5例患者出院隨訪1月意識轉清；16例癲癇患者隨訪3月沒再發。

2術后并發癥的觀察與護理

2.1高熱下丘腦功能受損是惡性腦膠質瘤患者術后高熱的原因，長時間的高熱可導致腦水腫、腦低氧以及腦細胞抗低氧能力相對減弱，容易出現炎癥反應現象，進一步加重缺血后腦再灌注損傷[3]。為了方便觀察到機體深部體溫和避免因為麻醉和意識障礙因素導致的患者不配合，采用紅外線耳溫儀測量體溫，術后前3 d每4 h測量1次體溫，如果3 d后體溫仍舊異常，持續4 h測量1次，直至體溫正常2 d后，改為1次/d；由于中樞性高熱對低溫療法有效果，首先采取低室溫療法，控制病室溫度在20～22℃之間，增加傳導散熱，如去除厚棉被換成薄床單，當患者體溫在38～39℃時給予頭戴冰帽，體溫39℃以上時大動脈冰敷，采取溫水擦浴或者乙醇擦浴等。本組108例患者手術后出現高熱，表現為體溫持續達39℃以上，發熱時無寒戰，心率和呼吸不隨體溫升高而增快，軀體溫度比四肢溫度高，有隨外界溫度變化而小幅波動等中樞性高熱的特點，且沒有感染性發熱的臨床證據，分析為中樞性高熱，按上述護理措施實施，其中75例24 h內體溫降至38.0℃以下、25例降至38.5℃以下，8例經過物理降溫效果不佳，予雙氯芬酸鈉栓劑肛塞后體溫降至37.5℃以下。

2.2便秘由于患者術后大多需要使用脫水劑，體液重新分布而使胃腸道水分減少，加上臥床使腸蠕動減慢和進食減少[4]，極易發生便秘。長時間用力排便可以引起顱內壓增高，甚至有顱內再出血的可能，所以術后每天詢問患者是否排便，以便及時采取干預措施。為預防便秘的發生，術前了解患者的排便習慣，指導每天定時排便，必要時開塞露塞肛協助養成良好的排便習慣。術后每天給予患者腹部按摩，以臍部為中心點順時針環形按摩3～4次/d，15～30 min/次；能進食時晨間空腹飲用300 ml溫開水，病情穩定時鼓勵患者下床活動，患者進食3 d未排便時使用開塞露塞肛，對于大便干硬患者使用0.2%肥皂水100 ml低壓不保留灌腸，并且口服緩瀉劑，如乳果糖;對于有便秘史的患者，在患者進食之后用白醋加大黃粉調成糊狀臍部貼服促進腸蠕動，因為大黃能刺激大腸壁引起腸管收縮、分泌增加，使大腸內容物容易排出，加之臍部表皮角質層薄，皮下無脂肪組織，屏障功能最差，臍下兩側分布豐富的毛細血管，在此部位貼敷有利大黃的滲透和吸收。本組96例患者術后出現便秘，術后3 d聽診患者腹部，其中92例患者聽診發現有腸鳴音減弱，按上述方法護理，45例6～24 h排便，22例大黃穴位貼敷加用開塞露20～40 ml塞肛后排便；對上述措施無效的9例患者，采用開塞露加溫等滲鹽水100 ml不保留灌腸后排便；20例患者術前就有便秘史，術后3 d沒有排便，經過以上處理措施，效果不佳，使用乳果糖15～30 ml口服后，排便通暢。

2.3電解質紊亂電解質紊亂與內分泌功能紊亂、下丘腦受損、術后脫水劑使用有關[5]，其表現為低鈉血癥、高鈉血癥、低鈉和高鈉血癥交替的出現，并以低鈉血癥為主。術后1周內每48 h抽靜脈血監控電解質的變化，當患者出現精神差、嗜睡、惡心嘔吐、乏力、肌肉痛性痙攣時特別要注意是否有低鈉血癥,并按照醫囑進行靜脈補充等滲、高滲鹽水，其用量根據血鈉含量進行調整，補鈉量參照低滲性脫水補鈉公式計算：(正常血鈉測定值-患者血鈉測定值)×體質量×0.6(女性×0.5)。第1天只補給缺鈉量1/3～1/2，剩余量在2～3 d內補充，同時注意限水(800～1 500 ml/d)及補充鉀、氯、鎂、鈣等離子[6]。患者意識清醒后可進食時，給予常規口服補液鹽，食用含鈉、鉀高的飲食或在飲水中加入食用鹽，水中鈉濃度宜為0.9%左右，意識障礙者采取經胃管鼻飼鹽水。高鈉血癥時鼓勵患者多飲溫水，嚴格控制鈉鹽攝入，24 h鈉鹽限制在4.5 g以下，并視血鈉水平必要時給予無鹽飲食；同時保證熱量及足量的脂肪、維生素的供給；每2 h口服溫開水200 ml左右，一般2 400～2 500 ml/d[7]，嚴密記錄出入量，尿量是否隨著飲水出現增多，注意監控腎功能。低鈉和高鈉血癥交替出現時根據高鈉血癥和低鈉血癥的特點，及時調整用藥及飲食，同樣密切監測電解質的變化。本組85例電解質紊亂中，出現低鈉血癥59例,經靜脈、口服或鼻飼補鈉后2～4 d恢復正常；出現高鈉血癥22例,主要采取的措施是限制鈉鹽，口服或鼻飼溫開水，2～3 d后血鈉下降至正常；出現高鈉高氯4例，口服溫開水2～3 d恢復正常，4～6 d后出現低鈉血癥，再次口服補鈉恢復正常。

2.4肺部感染患者因麻醉插管和臥床等因素導致換氣功能降低，肺纖毛活動減弱，痰液無法順利咳出，出現肺部感染相應癥狀，如不及時處理可影響到患者預后。本組57例出現肺部感染，43例體溫38.0～39.1℃，聽診肺部呼吸音增粗或啰音，胸部CT檢查提示有肺部感染，經過使用抗生素，霧化吸入后拍背，指導患者有效咳嗽，當咳嗽無力時給予充分吸痰，保證患者的飲水量，每日飲水量達到1 000～1 500 ml，以起到稀釋痰液的作用[8]，使其肺部感染治愈；12例患者沒有發熱，聽診肺部有痰鳴音和啰音，胸部CT提示局灶性炎癥病灶，給予以上護理措施，特別是注重晨間霧化吸入后拍背，進行有效咳嗽，沒有使用抗生素，肺部感染治愈；2例患者術后長期昏迷在ICU監護，行氣管切開導致的嚴重肺部感染，對癥治療20 d后感染控制，氣管切開導管堵管。

2.5意識障礙由于丘腦下部受損、術后顱內出血或腦水腫至顱內壓上升而出現意識障礙。患者行顱內膠質瘤切除術后，前3～5 d每小時評估患者意識，5 d后根據患者的情況適當延長時間，以免影響患者休息;評估時須采用相同的刺激方式，應用格拉斯評分(GCS)進行動態觀察，GCS評分在9～15分且已經拔除導尿管的患者，特別關注患者排尿情況，以前排尿正常的患者出現尿失禁，需要注意是否有意識障礙的出現，同時注意是否有顱內壓上升癥狀，如有無頭痛、嘔吐、庫欣氏征(血壓上升、呼吸、脈搏減慢)、肢體偏癱等，密切觀察瞳孔、意識、肢體活動、生命體征變化，其中術后48 h內為觀察的重點時節。控制血壓，患者術后遵醫囑繼續使用藥物進行降壓處理，以使血壓維持在(120～140)/(60～90) mmHg，防止血壓上升致顱內壓升高；有條件可放置有創顱內壓監護儀，顱內壓維持在5～15 mmHg,顱內壓大于20 mmHg時，立即報告醫生并協助處理；術后8 h手術部位開始水腫，為防止腦水腫予抬高床頭15～30°;對躁動不安、情緒緊張的患者酌情用鎮靜藥處理，注意保持頭部引流管通暢，并注意觀察引流液性狀與數量；有意識障礙、瞳孔不等大的患者，及時報告醫生給予脫水、利尿等降低顱內壓處理，及時協助患者復查CT，以實際情況變化而采取相應的措施。本組出現意識障礙27例，其中21例呈嗜睡狀、4例為意識模糊、2例昏迷；16例首先出現的癥狀為尿失禁，2例出現術側瞳孔縮小，2例術側瞳孔擴大，27例意識障礙都得到了及早的發現，經對癥治療、護理后，22例48 h內意識恢復正常、5例1月后意識轉清。

2.6上消化道出血上消化道出血是神經外科重癥患者常見的并發癥，神經外科重癥患者在術后的急性期顱內存在腦水腫反應高峰，機體處于高分解、高代謝狀態，導致消化系統合并胃腸麻痹及應激性胃腸出血等情況，也有部分患者是應用糖皮質激素引起應激性胃黏膜潰瘍、糜爛、出血所致。術后觀察患者有無劍突下疼痛、腹脹、排黑便、嘔血，注意有無面色蒼白、血壓下降(或不穩定)、脈搏細速等臨床癥狀出現。當出現上消化道出血時，出血量大時禁食，必要時留置胃管胃腸減壓，對出血量較小無嘔吐的患者給予溫涼流質的飲食，等出血停止后改為半流飲食，飲食應富有營養、少渣、易消化、無刺激性等，同時規律進食，遵醫囑使用抗酸、止血、保護胃黏膜藥物。本組13例上消化道出血，其中8例出血量較少，輕度劍突下疼痛，大便隱血陽性，大便性狀正常，無嘔血發生，4例為留置胃管患者，鼻飼前回抽有咖啡樣胃內容物，隱血檢查陽性，12例經以上護理措施，癥狀得以控制；1例患者解柏油樣便，遵醫囑留置胃管，在以上護理措施的基礎上使用血凝酶2 U加入250 ml冰鹽水注入胃內止血，2次/d，配合使用抗酸藥物，2 d后柏油樣便停止。

2.7癲癇術中腦葉牽拉、術后的低鈉血癥、代謝性酸中毒等都可能導致患者術后出現癲癇癥狀[9]。術后嚴密觀察患者有無口角、肢體抖動，或者意識突然喪失時伴有口角抽搐和肢體抖動，并且做好防護和急救措施。癲癇發作期間患者意識清楚，立即給予患者平臥，加用床檔，頭偏向一側，遵醫囑使用抗癲癇藥物，禁忌強行拉直患者肢體以免損傷肌肉和韌帶。當患者意識喪失時，給予去枕頭偏向一側，必要時予側臥位，松開頸部紐扣，解除呼吸道的阻塞，臼齒處置壓舌板或牙墊防止咬傷舌頭，舌鉗拉出舌頭保持呼吸道暢通，當氣管內分泌物增多時，充分吸痰，癲癇發作時需要檢測脈搏氧飽和度(SpO2)，并高濃度給氧氣，使SpO2在97%以上，以防止腦組織的低氧。本組16例患者發生癲癇，經過上述處理無腦低氧和肺部感染和外傷發生。

3小結

手術治療是惡性腦膠質瘤患者最基本的治療手段，其預后及并發癥雖然與腫瘤性質、生長的部位緊密相關聯，但臨床發現術后并發癥發生率較高也影響著患者的療效及預后，需提高對惡性腦膠質瘤患者術后并發癥的認識，采取正確有效的措施。術后密切觀察患者的體溫，在高熱沒有出現之前采取正確的物理降溫措施，使大腦避免高熱帶來的損害；飲食護理加大黃穴位貼敷防止患者便秘；高鈉低鈉時嚴格掌握補鈉、補水劑量及正確的途徑；肺部感染時保證排痰效果；盡早發現意識障礙及消化道出血的早期表現，癲癇發作時注意防止大腦低氧和肺部感染，可以進一步提高治療效果，有助于延緩、控制并發癥發生、發展。

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作者簡介：劉靜(1975-)，女，本科，主管護師，護士長.

收稿日期：2015-12-18

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0337-03