1例肝硬化嚴(yán)重低鈉血癥合并原發(fā)性癲癇患者的護(hù)理

居玲玲　錢湘云　沈　娟

226006　江蘇省 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院

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1例肝硬化嚴(yán)重低鈉血癥合并原發(fā)性癲癇患者的護(hù)理

居玲玲錢湘云沈娟

226006江蘇省 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病例特定為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為100(25～400)/10萬(wàn)，發(fā)病高峰年齡在35～50歲，男性多見(jiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高[1]。癲癇(epilepsy)是由不同病因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起的，以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。我國(guó)癲癇的發(fā)病率在1%左右，多發(fā)生在20歲之前[2]，如發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，搶救不及時(shí)，可引起死亡。因此，積極尋找癲癇發(fā)作的誘因，對(duì)于預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生和早期干預(yù)具有重要意義。我科于2013年收治1例肝硬化合并原發(fā)性癲癇患者，病程中出現(xiàn)嚴(yán)重反復(fù)的低鈉血癥，癲癇發(fā)作一次，經(jīng)積極治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，李某，男，無(wú)業(yè)，56歲，漢族，未婚，因“乏力腹脹半年余，加重兩天”于2013年8月8日入院。患者半年前無(wú)誘因下出現(xiàn)全身乏力、腹脹伴尿少，B超提示肝硬化腹水，在家予護(hù)肝利尿等治療后效果欠佳，于外院治療，癥狀緩解后出院。現(xiàn)患者再次出現(xiàn)乏力、腹脹、尿少，門診擬"肝硬化"收住入院。有"原發(fā)性癲癇"病史五十余年，長(zhǎng)期服用"魯米那，苯妥英鈉，安定"等藥物治療，偶有雙上肢不自主顫動(dòng)，步態(tài)蹣跚。生活自理能力差，時(shí)常自行外出，無(wú)人陪護(hù)。入院查體：體溫36.7℃，脈搏：86次/分，呼吸：19次/分，血壓：140/90mmHg，神志清，精神可，言語(yǔ)欠流利，面色滯，肝掌(+)，腹膨隆，腹圍100cm，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，兩下肢近踝處浮腫，體重75kg。Braden評(píng)分15分，跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分5分，Bathel評(píng)分45分，NRS2002評(píng)分4分， Child評(píng)分8分，為B級(jí)。查WBC 2.59×109/L，RBC 2.96×1012/L，HB 71g/L，肝功能ALT :101U/L、AST :183U/L、ALB :34.3g/L、TBIL :13.3umol/L，PT14.9秒，小三陽(yáng)，HBV-DNA定量 :1.24×107copies/ml，AFP :2.16ng/ml，Na+135.7mmol/L, 尿酸518umol/L。入院后第13日，體溫38.0℃，尿量800ml，下肢浮腫加重,WBC 1.86×109/L，Na+128.5mmol/L，腹水常規(guī)：黃、微渾、李凡他試驗(yàn)(+)、有核細(xì)胞數(shù) 420/ul，B超：腹水(43mm),考慮腹腔感染,醫(yī)囑予抗感染、補(bǔ)鈉治療，加強(qiáng)利尿治療。第42日，Na+122.6mmol/L，尿量1800ml，加強(qiáng)補(bǔ)鈉治療。第54日夜間，患者出現(xiàn)一過(guò)性大喊大叫，四肢屈曲用力，口吐白沫，頸抵抗不明顯，持續(xù)1～2min，醫(yī)囑予地西泮等抗癲癇藥物等急救處理，癥狀緩解，后神志轉(zhuǎn)清，醒后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，后期未再發(fā)作。10月13日，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后每周隨訪一次，患者生活質(zhì)量改善。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、精神癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，關(guān)注排便情況，每日測(cè)量腹圍、體重；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者壓瘡、跌倒墜床等高危因素；關(guān)注肝腎功能、電解質(zhì)的變化，如血鈉、血鉀波動(dòng)情況，并及時(shí)記錄；了解患者腹部體征，腹腔感染期間腹脹、壓痛明顯，無(wú)反跳痛；警惕并發(fā)癥發(fā)生，患者住院期間未發(fā)生肝性腦病、出血、肝腎綜合征。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 休息與活動(dòng) 患者入院時(shí)為中等量腹水，腹部高度膨隆，無(wú)家屬陪護(hù)，依從性較差，不能很好配合臥床休息。向其講解該時(shí)期臥床的重要性，患者配合取半臥位，橫膈下降，肺活量增加，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者舒適度更換體位。密切觀察患者受壓部位皮膚情況，嚴(yán)格交接班。患者白蛋白最低值28.4g/L，協(xié)助其定時(shí)、緩慢翻身，保護(hù)受壓部位皮膚，軟枕抬高下肢前端，促進(jìn)淋巴回流，減輕腫脹，穿棉質(zhì)襪、軟底防滑拖鞋，減少摩擦，床欄保護(hù)，防止墜床?；颊吲P床期間體位舒適，體力逐步恢復(fù)，雙下肢水腫較前消退，無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.2.2 飲食護(hù)理 該患者為肝硬化失代償期，B超提示門靜脈高壓，白蛋白、血鈉偏低，NRS2002評(píng)分4分 ，飲食管理上尤為重要。保證熱量充足，根據(jù)患者喜好，攝入米、面， 350～450g/天，減少肝臟對(duì)蛋白質(zhì)的消耗。在靜脈補(bǔ)充白蛋白的基礎(chǔ)上，挑選患者偏愛(ài)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如魚、蝦等，每日補(bǔ)充量約60～72g(1～1.2g/Kg)。鈉鹽攝入根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整，避免堅(jiān)硬、刺激食物，防止誘發(fā)出血?；颊卟〕讨猩攀嘲才藕侠?，符合患者口味，NSR2002評(píng)分1分。

2.3 低鈉血癥的管理 肝硬化低鈉血癥分為低血容量性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。稀釋性低鈉血癥是由于肝功能受損時(shí)，肝臟對(duì)雌激素、抗利尿激素等滅活減少，腎臟對(duì)水的重吸收大于對(duì)鈉的重吸收，水易潴留[4]。病程中，加強(qiáng)低鈉血癥的觀察，飲食上予調(diào)整，避免低鈉血癥性腦病的發(fā)生，病程中ECG提示無(wú)異常?；颊呷朐簳r(shí)腹水最大深度為27mm，腹部高度膨隆，尿少，鈉正常，感乏力、腹脹，鈉鹽控制在1.5～2g/d，飲水量500～1000ml/d，限鈉飲食易使患者感到食物淡而無(wú)味，予食物中添加少量檸檬汁或食醋，增加了患者食欲。第13日，觀察患者乏力、尿少，腹脹加重，腸鳴音2次/分，腹水量增多，腹圍105cm，腹水常規(guī)及血常規(guī)提示腹腔感染，Na+128.5mmol/L，為稀釋性低鈉血癥?；颊邠?dān)心腹脹，不敢飲水，指導(dǎo)其飲水量小于500/d即可，靜脈補(bǔ)充3%高滲鹽水，鈉鹽1.5～2g/d，利尿劑加量，后定期復(fù)查，逐步將鈉鹽攝入量。第42日，患者疲乏、無(wú)力、頭暈、腹脹，腸鳴音2次/分，尿量1800ml，患者腹水消退，Na+122.6mmol/L，為低血容量性低鈉血癥，增加飲水量，靜脈補(bǔ)充4%高滲鹽水，鈉鹽4.9～6.9g/d，利尿劑減量，觀察患者無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。經(jīng)糾正，患者出院時(shí)乏力、腹脹等不適感緩解，Na+132.7mmol/L，K+維持正常范圍，腹水消退，腹圍減少，尿量增多，體重73kg，下降小于0.5kg/天。

2.4 癲癇護(hù)理 入院后加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察，規(guī)范病房設(shè)施及警示標(biāo)識(shí)，與患者反復(fù)溝通警示標(biāo)識(shí)的意義，病房窗戶固定打開(kāi)小于20cm,移開(kāi)周圍硬物、銳器，避免發(fā)作時(shí)對(duì)身體的傷害。同時(shí)警惕癲癇大發(fā)作的發(fā)生，該患者智力較同齡人低下，無(wú)法正確表達(dá)發(fā)作先兆，須密切觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、心慌、害怕感、幻聽(tīng)幻視、一側(cè)口角抽動(dòng)等大發(fā)作先兆表現(xiàn)。第54日癲癇發(fā)作一次，立即松解衣領(lǐng)，使用紗布包裹的壓舌板從臼齒置入，頭偏向一側(cè)，防舌根后墜、嘔吐物或口腔分泌物誤吸；氧氣吸入、吸引器吸痰；保護(hù)患者，防止墜床。遵醫(yī)囑使用地西泮等抗癲癇藥物，后患者神志轉(zhuǎn)清。考慮患者既往于勞累后癲癇發(fā)作，詢問(wèn)患者此次發(fā)作前有無(wú)不適，得知患者發(fā)作前頭痛，但未告知值班人員。觀察患者發(fā)作前期無(wú)肝功能改變及行為異常等肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)，如此次發(fā)作前若患者及時(shí)告知病情，提前干預(yù)，或可避免癲癇發(fā)作。后加強(qiáng)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察，隨時(shí)詢問(wèn)患者主訴，未再發(fā)癲癇。

2.5 用藥的護(hù)理

2.5.1 抗癲癇藥物 患者使用苯巴比妥、苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，用藥過(guò)程中注意觀察有無(wú)鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào) 、藥物超敏綜合征[4]。根據(jù)尿量、電解質(zhì)調(diào)整利尿劑用量。保證用藥安全，建立特殊用藥提醒卡。指導(dǎo)各班護(hù)士掌握用藥的目的、方法、意義，時(shí)間，保證用藥及時(shí)、準(zhǔn)確，做到看藥下肚，并注意觀察療效。9-5,觀察患者步態(tài)蹣跚，詢問(wèn)其主訴頭昏、協(xié)助患者臥床休息，BP:140/85mmHg，匯報(bào)醫(yī)生，行CT檢查，提示腦梗,抗癲癇藥物減量，住院期間未再發(fā)不良反應(yīng)。

2.5.2 阿司匹林 為改善患者腦血管血供，阿司匹林維持服用，但PT持續(xù)高于正常值，INR 1.42，B超提示門脈高壓。密切關(guān)注有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻衄、臟器出血等出血并發(fā)癥、嘔吐物的性質(zhì)、量和大便的性質(zhì)、次數(shù)、黏稠度,腹部體征及有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)，化驗(yàn)指標(biāo)血小板、PTA、PT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，備好相應(yīng)的急救藥物及設(shè)施。采用安全留置針建立靜脈通道，并用0.9%Nacl溶液沖封管。指導(dǎo)、督促患者絕對(duì)臥床休息，脫脂棉棉墊包裹護(hù)欄，避免碰傷， 翻身雙人協(xié)作，保持排便通暢，避免咳嗽致腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓過(guò)高引起出血?；颊卟〕讨形闯霈F(xiàn)出血、肝功能減退現(xiàn)象。

2.6 安全管理 患者Bathel指數(shù)、墜床跌倒危險(xiǎn)因素均屬高危人群，因此患者在如廁、洗浴、更衣、癲癇發(fā)作或間歇期時(shí)，存在意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)。懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)。首先加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)培訓(xùn)，每日評(píng)估患者病情，了解安全管理相應(yīng)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)患者座椅破損立即予以更換處理。對(duì)患者安全管理，臥床時(shí)使用床欄，床欄使用護(hù)欄套保護(hù)，教會(huì)其正確使用方法，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，運(yùn)用“下床三步法”，床上坐5分鐘，床邊坐5分鐘，床邊站5分鐘，無(wú)不適再行走，且行走時(shí)借助扶手或床沿等設(shè)備。患者在院期間未發(fā)生意外事件，出院前Bathel指數(shù)評(píng)分55分，墜床、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為4分。

2.7 心理護(hù)理 患者為獨(dú)居老人，家庭支持欠缺，對(duì)親屬關(guān)注的渴求比較強(qiáng)，也成為患者一度依從性差的原因之一。醫(yī)護(hù)聯(lián)合與患者家屬聯(lián)系，鼓勵(lì)患者、家屬共同參與疾病管理。提供生活照料的同時(shí)，了解到患者有做筆記的習(xí)慣，關(guān)注患者的筆記內(nèi)容，了解其想法，增加溝通，化解患者孤獨(dú)感。出院時(shí)，告知其醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式，每周四電話隨訪。在其手機(jī)上設(shè)立服藥提醒信息，提高其服藥依從性，為其制訂自我管理手冊(cè)。住院期間，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。出院后，隨訪患者病情穩(wěn)定，并能按要求做好自我管理，生活質(zhì)量改善。

3 體會(huì)

3.1 對(duì)于肝硬化患者，早期大量腹水，尿少、鈉低，水潴留多于鈉潴留，為稀釋性低鈉血癥 ，應(yīng)低鹽飲食的同時(shí)，限制水分的攝入。對(duì)于該患者后期，在限制飲水的情況下，腹圍減少，體重下降，尿量仍多，血鈉仍低，為低血容量性低鈉血癥[5]，飲食可以放寬鈉鹽的限制，結(jié)合靜脈補(bǔ)鈉，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。但患者低鈉血癥持續(xù)難以糾正，結(jié)合患者臨床癥狀，做出客觀評(píng)估，給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)。

3.2 失代償期肝硬化、肝衰竭患者出現(xiàn)頭痛、惡心、計(jì)算力下降、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)[5]，肝病?？仆紫戎豢紤]了并發(fā)肝性腦病或低鈉性腦病，但肝性腦病通常會(huì)有行為異常、肝功能受損。因此，對(duì)于合并原發(fā)性癲癇患者，應(yīng)同時(shí)警惕癲癇的發(fā)作，做好癲癇先兆的觀察。教會(huì)患者如出現(xiàn)惡心、心慌、幻聽(tīng)、幻視、害怕等癲癇先兆，告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)與肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)、低鈉血癥性腦病鑒別，為治療、護(hù)理提供先機(jī)。

3.3 肝硬化患者使用阿司匹林、苯妥英鈉等特殊藥物時(shí)，觀察藥物副作用，尤其是對(duì)基礎(chǔ)疾病存在影響時(shí)，加強(qiáng)關(guān)注是否會(huì)并發(fā)胃腸道癥狀、毛發(fā)增多、齒齦增生、粒細(xì)胞減少癥、肝損害、皮下出血、臟器出血等，及時(shí)干預(yù)，避免對(duì)患者造成不良后果。

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2095—9559(2016)04—2570—02

2016-07-05