巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王斐，方團(tuán)育，陳開(kāi)寧

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南海口570311)

巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王斐，方團(tuán)育，陳開(kāi)寧

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南海口570311)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺激素；甲狀旁腺腺瘤

甲狀旁腺腺瘤是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要病因，以單個(gè)腺瘤多見(jiàn)，體積一般較小，巨大甲狀旁腺腺瘤者少見(jiàn)，易被誤診為甲狀腺腫塊。本文就一例巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)癥進(jìn)行報(bào)道，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及早診斷及早治療。

1 病例簡(jiǎn)介

患者32歲，女性，因身高縮短10 cm和全身骨痛2年于2014年8月入院。患者2年前孕35周因妊高征在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院發(fā)現(xiàn)血鈣2.8 mmol/L，未診治，此后身高逐漸縮短10 cm，伴全身骨痛，以腰部、髖部、肩胛部和雙下肢為主，無(wú)發(fā)熱、血尿、腹痛、嘔血和黑便，未引起重視。10個(gè)月前不慎跌倒出現(xiàn)右側(cè)恥骨骨折，并發(fā)現(xiàn)右頸前包塊，查甲狀腺功能正常，保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前再次跌倒后出現(xiàn)右臂疼痛，來(lái)我院骨科就診查血鈣3.33 mmol/L，磷0.63 mmol/L，堿性磷酸酶(ALP)1 687 U/L，X光示“雙肩關(guān)節(jié)及骨盆普遍性骨質(zhì)疏松，右恥骨陳舊性骨折”，泌尿系彩超示“雙腎椎體回聲增強(qiáng)呈放射狀排泄，雙腎結(jié)石”。既往無(wú)頸部大劑量放射線接觸史，無(wú)家族史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓117/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高145 cm，體重36 kg，體型消瘦，神志清楚，皮膚溫度濕度正常，步態(tài)不穩(wěn)，下部量85 cm，上部量60 cm，指尖距155 cm，甲狀腺右葉腫大，可觸及一大小約50 mm×40 mm結(jié)節(jié)，邊界清，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)地韌，無(wú)壓痛，可聞及血管雜音。胸廓畸形，心肺查體正常，腹平軟，雙腎區(qū)有叩擊痛。雙膝反射及跟腱反射正常，束臂加壓試驗(yàn)和面神經(jīng)叩擊癥陰性，雙手細(xì)顫癥陰性。入院急查血鈣3.12 mmol/L、鎂0.60 mmol/L、磷0.5 mmol/L，同步血甲狀旁腺激素(PTH)(化學(xué)發(fā)光法)1 699.30 pg/ml，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，予大量補(bǔ)液、利尿和降鈣素治療后復(fù)查血鈣3.09 mmol/L、鎂0.59 mmol/L、磷0.74 mmol/L，同步血PTH 437 pg/ml，24 h尿鈣2.77 mmol/L，24 h尿磷4.50 mmol/L，尿常規(guī)潛血+，紅細(xì)胞5個(gè)/μl，腫瘤標(biāo)志物、血及糞便常規(guī)、肝腎功能、甲亢三項(xiàng)正常，心臟及肝膽胰脾彩超正常。甲狀腺及甲狀旁腺彩超見(jiàn)圖1：甲狀腺右葉等回聲團(tuán)(大小47 mm×25 mm)，邊界清，血供豐富，考慮甲狀腺腺瘤，雙側(cè)甲狀腺后方均未見(jiàn)甲狀旁腺。雙手和顱骨DR示見(jiàn)圖2：雙手、腕及尺橈骨遠(yuǎn)段及顱蓋骨普遍性骨質(zhì)疏松。胸片：胸廓畸形及肋骨骨質(zhì)疏松。甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺右側(cè)葉下方腫塊并頸部及胸廓諸骨普遍性骨質(zhì)疏松，綜合考慮甲狀腺右側(cè)葉下方病變來(lái)源于甲狀旁腺，甲狀旁腺腺瘤見(jiàn)圖3。甲狀旁腺99Tcm-MIBI雙時(shí)相掃描：30 min可見(jiàn)甲狀腺顯影清晰，甲狀腺右葉下極可見(jiàn)團(tuán)塊狀放射性分布濃聚影(大小約40 mm×22 mm)，2 h和3 h后甲狀腺影消退，甲狀腺右葉下極濃聚影無(wú)明顯消退，考慮甲狀腺旁腺瘤并功能亢進(jìn)。診斷：(1)右側(cè)甲狀旁腺腺瘤并功能亢進(jìn)癥；(2)雙腎結(jié)石；(3)右恥骨陳舊性骨折并重度骨質(zhì)疏松，經(jīng)甲狀腺外科會(huì)診后轉(zhuǎn)科行右側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)右側(cè)甲狀旁腺大小約45 mm×44 mm，質(zhì)地中等，以實(shí)性為主，邊界清楚，術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理報(bào)告甲狀旁腺嗜酸性腺瘤，術(shù)后第二天四肢及顏面部麻木，無(wú)手足抽搦，復(fù)查血鈣2.45 mmol/L，PTH 1.75 pg/ml，予碳酸鈣D3咀嚼片0.5 g每天三次和骨化三醇0.25 μg每天兩次治療，骨痛減輕，術(shù)后2個(gè)月復(fù)診血鈣2.02 mmol/L，PTH 297 pg/ml，停藥觀察。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查血鈣2.21 mmol/L，PTH 54 pg/ml。

圖1 甲狀腺及甲狀旁腺彩超

圖2 雙手和顱骨DR示

圖3 甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)

2 討論

甲狀旁腺是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要內(nèi)分泌器官，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Primary hyper parathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變合成和分泌甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)過(guò)多，引起鈣磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、尿鈣排泄過(guò)多的泌尿系結(jié)石、高鈣低磷血癥。早期臨床表現(xiàn)不典型，可因無(wú)癥狀低鈣血癥就診，重者可因高鈣血癥出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變、急性胰腺炎或上消化道潰瘍并發(fā)大出血就診，誤診及漏診率高。PHPT的定性診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和高鈣低磷伴高PTH血癥，定位診斷主要依靠超聲等影像學(xué)檢查。

甲狀旁腺腺瘤是PHPT的首位病因，占80%～90%[1-2]，我國(guó)發(fā)病人群以年輕女性多見(jiàn)，男女比例為1:2～1:4[3-5]，平均發(fā)病年齡為31.75歲[6]。PHPT引起骨質(zhì)的改變稱為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨病[7]，可累及全身骨骼，好發(fā)于手、骨盆和四肢長(zhǎng)骨等，典型表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨吸收和纖維囊性骨炎。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)X光平片顯示明顯骨質(zhì)改變時(shí)，骨量丟失在30%以上，且骨量的丟失早于血鈣的升高[8]，因此不明原因的骨質(zhì)疏松伴全身骨痛應(yīng)高度懷疑此病，尤其是伴有高鈣血癥或反復(fù)泌尿系結(jié)石的年輕女性，更需篩查本病。本例患者為32歲女性，妊娠晚期出現(xiàn)無(wú)癥狀高鈣血癥未引起重視，出現(xiàn)全身骨痛、身高明顯縮短和輕微摔倒致骨折后多次在基層醫(yī)院就診，仍未確診，以致病情耽誤出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼病變。結(jié)合X光檢查顯示普遍性骨質(zhì)疏松、病理性骨折和泌尿系結(jié)石，以及典型的高鈣低磷血癥伴高PTH血癥生化特點(diǎn)，我科定性診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，并進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查以協(xié)助定位診斷。

PHPT定位主要依據(jù)影像學(xué)檢查，以高分辨率的超聲檢查和99Tcm-MIBI雙時(shí)相掃描診斷率最高。高新寶等[3]的研究報(bào)道中超聲診斷率高達(dá)93.33%，99Tcm-MIBI掃描診斷率約86.96%，左慶瑤等[5]報(bào)道超聲診斷率高達(dá)80%，99Tcm-MIBI掃描診斷率約95.4%，CT診斷率為63%。甲狀旁腺腺瘤以單個(gè)為主，體積較小，本例患者瘤體大小約45 mm×44 mm，較為罕見(jiàn)，先后兩次超聲檢查均考慮甲狀腺右葉下方腫塊為甲狀腺腺瘤，CT提示甲狀腺右葉下方腫塊，結(jié)合普遍性骨質(zhì)疏松，定位診斷考慮為甲狀旁腺腺瘤，99Tcm-MIBI雙時(shí)相掃描則出現(xiàn)右側(cè)甲狀旁腺延遲顯影，排除了甲狀腺腺瘤，術(shù)后血鈣以及PTH水平下降至正常，以及病理結(jié)果均支持甲狀旁腺腺瘤，提示三者結(jié)合可減少甲狀旁腺腺瘤的漏診。CT定位診斷率相對(duì)低，但可提供與周圍血管關(guān)系以利于手術(shù)。聯(lián)合99Tcm-MIBI的SPECT/CT融合顯像更能提高診斷率[9]，尤其對(duì)于異位的甲狀旁腺腺瘤，該方法更能提供病灶的解剖位置，以便術(shù)中探查。

PHPT患者約有半數(shù)以上出現(xiàn)骨質(zhì)病變，易誤診為溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨纖維異常增殖癥、骨巨細(xì)胞瘤和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等，但PHPT具有典型的高鈣低磷和高PTH血癥生化特點(diǎn)，由此可鑒別。甲狀旁腺腺瘤常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(Multiple endocrine neoplasia，MEN)的一部分，后者常有家族史，故診斷時(shí)需注意有無(wú)家族史，以及其他腺體腫瘤可能。

治療上需及時(shí)糾正嚴(yán)重的高鈣血癥，血鈣高于3.75 mmol/L為高鈣危象，死亡率極高，予大量補(bǔ)充生理鹽水、呋塞米促進(jìn)鈣排泄，二磷酸鹽、降鈣素抑制骨吸收降低血鈣，嚴(yán)重者可進(jìn)行血液透析，盡快將血鈣降至3.25 mmol/L以下。手術(shù)需切除瘤體，根據(jù)有無(wú)包膜、有無(wú)包膜外侵潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)一步區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和腺癌，前者采用單側(cè)甲狀旁腺腺瘤摘除術(shù)，后者手術(shù)范圍頗多爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者支持包括患側(cè)甲狀腺、頸前帶肌群、氣管旁和動(dòng)靜脈鞘的淋巴結(jié)在內(nèi)的擴(kuò)大手術(shù)，甲狀旁腺腺癌術(shù)后2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，故術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血鈣和PTH水平具有重要意義。

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R736.2

D

1003—6350（2016）02—0331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.059

2015-05-22)

王斐。E-mail：libby.626@163.com