玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床研究

郭翠玲，趙仲平，廖繼波，歐波

(1.海南省中醫院眼科中心，海南海口570203；2.海南西部中心醫院眼科中心，海南海口571700)

玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床研究

郭翠玲1，趙仲平1，廖繼波1，歐波2

(1.海南省中醫院眼科中心，海南海口570203；2.海南西部中心醫院眼科中心，海南海口571700)

目的探討玻璃體切除術對增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)患者的臨床治療療效。方法將112例PDR患者180只眼以數字表法隨機分為觀察組(58例，90眼)與對照組(54例，90眼)，對照組給予光凝治療，觀察組給予玻璃體切除術治療，比較兩組患者的治療效果。結果治療后觀察組Ⅳ期好轉率為84.4%，Ⅴ期好轉率為64.3%，Ⅵ期好轉率為50.0%，均明顯高于對照組的27.6%、23.3%以及16.1%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者繼發性青光眼發生率為1.1%，明顯低于對照組的14.4%(P＜0.05)，其他并發癥發生率比較則差異無統計學意義(P＞0.05)。結論玻璃體切除術在PDR患者中具有確切的療效，可有效改善患者視力，同時并發癥較少，有利于患者術后恢復，且對于提高患者生活質量具有重要意義，值得臨床推廣。

玻璃體切除術；增殖性糖尿病視網膜病變；青光眼；療效

糖尿病是一種由多種原因造成的以慢性血糖升高為主要特征的全身性代謝性疾病，該病本身并不可怕，但由于長期血糖增高，可導致全身大血管、微血管的病變，且心、腦、周圍神經、眼、腎、足等組織器官為較為常見的受累部位。糖尿病并發癥多達100種以上，因此，近年來引起了廣泛關注。糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是最為常見的糖尿病微血管并發癥，也成為近年來中老年人失去視力的重要原因[1]。DR的臨床表現多種多樣，而其終末階段多為增殖性糖尿病視網膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)。PDR的主要病理生理特點為眼內新生血管與纖維組織生成，并可合并玻璃體內出血、青光眼、視網膜脫離等，均可嚴重損傷患者視力，甚至導致失明[2]。20世紀70年代，國外學者Machemer發明了玻璃體注吸切割器，該設備能夠在眼球閉合狀態完成玻璃體的切割手術，對糖尿病眼病的治療具有劃時代的積極意義[3]。本研究對PDR患者采用玻璃體切除術治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院于2008年1月至2015年1月期間收治的PDR患者112例，共180只眼，其中男性41例，女性71例；年齡26～72歲，平均(42.1±4.3)歲；糖尿病病程4～19年，平均(13.1±6.9)年。所有患者經血糖、血脂檢測以及腎功能檢查，結合臨床癥狀和體征診斷為PDR。其主要臨床表現為：反復多次玻璃體出血，且出血量大，嚴重視網膜纖維增殖，視網膜牽拉脫落等。所有患者均無手術禁忌，且排除心肝腎等重要臟器功能障礙性疾病、血液系統與免疫系統疾病及妊娠、哺乳期患者。所有患者對本次研究均知情，且均能夠積極配合治療，治療前均簽署知情同意書。將所有患者以數字表法隨機分為兩組，其中觀察組58例，對照組54例，每組90只眼。疾病嚴重程度：觀察組Ⅳ期32眼、Ⅴ期28眼、Ⅵ期30眼；對照組Ⅳ期29眼、Ⅴ期30眼、Ⅵ期31眼。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病分期以及合并疾病等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者給予全視網膜光凝治療，具體方法如下：所用設備均為532型激光機，使用1 500～2 000個光凝點，每次光凝500點，分3～4次完成光凝治療。觀察組患者則給予玻璃體切除術治療：麻醉方式均為球后阻滯麻醉。對于晶狀體混濁導致手術操作受到影響的患者，先給予白內障超聲乳化吸除治療，再行玻璃體切除術；對于晶狀體混濁不甚明顯，但有較明顯的眼底纖維增殖膜或牽拉性視網膜脫離，而且需進行硅油填充的患者，則先給予保留后囊膜的晶狀體超聲乳化吸除術，再采用標準三通道技術進行玻璃體切除；對于不完全性玻璃體后脫離患者，首先人為制造玻璃體完全性后脫離，再完全徹底切除玻璃體，之后為清晰明了觀察視網膜前紗膜狀增殖膜給予光纖后照，在清晰的視野下將其切除；對于術中難以辨識的透明視網膜前膜，給予TA染色后再行膜剝離，對于緊密粘連在視網膜的增殖膜先行眼內電凝止血，后采用玻切頭將黏連切斷，操作過程中為了避免醫源性裂孔的發生，應避免強行剝離，玻璃成功后行氣液交換復位視網膜，眼內光凝、鞏膜外冷凝視網膜裂孔。視網膜增殖廣泛且同時并存視網膜脫離或視網膜切開或術中醫源性裂孔者，給予硅油填充。對增殖較為局限、術中視網膜出血者，給予16%濃度的C3F8氣體填充，氣體填充時應先盡量完全光凝。所有患者術后均給予妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎，結束手術。

1.3 術后治療術后給予常規止血、廣譜抗生素預防感染，術中采用硅油或氣體填充者，術后保持面向下體位10 d。所有患者術后均密切監測眼壓、視力，并了解前房、晶狀體、角膜、眼底情況。術后1周、2周、1個月、3個月分別進行復查。

1.4 觀察指標觀察兩組患者的臨床療效，分為視力好轉、視力無變化及視力惡化，并記錄兩組治療后出血、網膜裂孔、繼發性青光眼、白內障等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較治療后觀察組Ⅳ期好轉率為84.4%，Ⅴ期好轉率為64.3%，Ⅵ期好轉率為50.0%，均明顯高于對照組的27.6%、23.3%和16.1%，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較[眼（%）]

2.2 治療后兩組患者的并發癥比較經治療后隨訪，術后3個月，觀察組患者繼發性青光眼發生率為1.1%，明顯低于對照組的14.4%，差異有統計學意義(P＜0.05)，但玻璃體腔再次出血、視網膜脫離、白內障、眼球萎縮以及虹膜后黏連等并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 治療后兩組患者的并發癥比較[眼（%）]

3 討論

DR是糖尿病性微血管病變的一個重要表現，屬于特異性眼底病變，是糖尿病患者的嚴重并發癥。根據是否存在視網膜新生血管，將DR分為增殖性糖尿病性視網膜病變(PDR)與非增殖性糖尿病性視網膜病變(NPDR)。近年來該病成為中老年人致盲的重要原因[4]。

PDR的主要病理生理改變為內皮細胞增殖、視網膜毛細血管內皮細胞基底膜增厚、毛細血管滲透性增加、毛細血管閉塞、新生血管形成等，導致局部血管狹窄、閉塞，進而造成視網膜缺血缺氧，另外因新生血管出血，可對視網膜屏障及玻璃體完整性造成損害，同時因視網膜色素上皮暴露、新生血管向玻璃體內生長，血液中的白細胞、相關蛋白以及多種生長因子可通過通透性增加的血管壁進入玻璃體腔，進而相互作用或單獨發揮其對患者視功能的破壞作用[5-6]。PDR晚期，視網膜缺血嚴重，導致大量新生血管增殖，進而造成玻璃體出血、黃斑水腫出血、新生血管膜以及牽引性視網膜脫離等可導致患者視力嚴重受損，或可因視網膜血管閉塞、視神經萎縮而致盲[7]。PDR主要是因代謝及內分泌等系統受損所致的一種眼部并發疾病，由于該病缺乏針對性強的治療手段，多數患者視功能損傷不可逆，最終造成完全失明。

近年來，玻璃體切割術已被廣泛應用于玻璃體積血等多種復雜性眼病。玻璃體切割術能夠將玻璃體內積血直接而有效的清除，解除增殖的纖維對視網膜的牽拉，恢復視網膜正常解剖，并可同時將玻璃內的相關生長因子一并清除，故對于增殖性糖尿病性視網膜病變將具有重要治療價值[8-10]。玻璃體切除術是有效的PDR治療方法，正確了解并掌握手術治療適應證、手術技巧及手術時機、術后視力的影響因素等均非常重要[11]。本研究中，治療后觀察組Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期視力好轉率均顯著高于對照組(P＜0.01)。該結果說明，玻璃體切除術能夠有效改善患者視力，這可能與玻璃體切除術能夠有效清除混濁的屈光間質，并通過對玻璃體內牽拉性視網膜纖維條索膜的切割、缺血視網膜的光凝等有效改善玻璃體出血、增殖性病變，有效控制病情進展。說明玻璃體切割術較視網膜光凝治療PDR療效理想。兩組患者并發癥情況比較，觀察組患者繼發青光眼發生率顯著低于對照組(P＜0.01)，而其他并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。說明采用玻璃體切除術療效穩定，并發癥發生率低，患者術后眼部不適感較對照組低，有效減少了對患者的傷害。

綜上所述，玻璃體切除術在PDR患者治療中具有確切療效，可有效改善患者視力，且并發癥較少，有利于患者術后恢復，提高了患者生活質量，值得臨床推廣。

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[4]梅鋒,周瓊.增殖性糖尿病視網膜病變的玻璃體切除術的療效分析[J].中國現代醫學雜志,2012,6(18):107-108.

[5]胡艷濱,顏華.玻璃體切除手術治療增生性糖尿病視網膜病變的臨床研究[J].天津醫科大學學報,2011,17(3):341-342.

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[7]李文利,李麗波.玻璃體切除治療增殖型糖尿病視網膜病變75例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(24):5936-5937.

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Clinical effect of vitrectomy in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy.

GUO Cui-ling1, ZHAO Zhong-ping1,LIAO Ji-bo1,OU Bo2.1.Department of Ophthalmology,Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2.Department of Ophthalmology,Central Hospital of West Hainan, Haikou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of vitrectomy in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy(PDR).MethodsOne hundred and twelve patients with PDR(180 eyes)were randomly divided into the observation group(58 patients,90 eyes)and the control group(54 patients,90 eyes).The control group was treated with panretinal photocoagulation,and the observation group was treated with vitrectomy.Then the clinical effects were compared between the two groups.ResultsAfter the treatment,the improvement rates of visual acuity in the observation group(84.4%forⅣstage,64.3%forⅤstage,50.0%forⅥstage)were significantly higher than those of the control group (27.6%,23.3%,16.1%),with statistically significant differences(P＜0.01).The incidence of secondary glaucoma of the observation group was significantly lower than the control group(1.1%vs 14.4%,P＜0.05),but the differences were not statistically significant in the incidences of other complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionVitrectomy has remarkable curative effect in the treatment of patients with PDR.It can effectively improve the patient′s vision,reduce compli-cations,and improve the quality of life of patients,which is conducive to the postoperative recovery of patients and is worthy of promotion.

Vitrectomy;Proliferative diabetic retinopathy(PDR);Glaucoma;Effect

R587.2

A

1003—6350（2016）02—0216—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.015

2015-06-01)

郭翠玲。E-mail：cuilguo@163.com