伊班磷酸鈉在多發性老年骨質疏松性脊柱骨折術后的應用

何曉輝，王明森，汪道清，莊一凡

(普寧市中醫醫院骨科，廣東普寧515300)

伊班磷酸鈉在多發性老年骨質疏松性脊柱骨折術后的應用

何曉輝，王明森，汪道清，莊一凡

(普寧市中醫醫院骨科，廣東普寧515300)

目的探討多發性老年骨質疏松性脊柱骨折術后應用伊班膦酸鈉的療效及安全性。方法選取2013年1月至2015年1月在我院骨科確診為多發性老年骨質疏松脊柱骨折術后患者90例，根據入院順序采用隨機數字法分為A、B、C三組，每組30例。A組患者只給予鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)0.6 g，Qd口服和珍牡腎骨0.63 g，Tid口服，B組患者在A組治療的基礎上于術后1周給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，C組患者則在術后1個月給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，伊班磷酸鈉注射液連續2 d，每3個月靜脈滴注1次，隨訪治療6個月。期間應用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者疼痛進行定期評價，測定治療前后患者的骨形成指標堿性磷酸酶(ALP)和骨吸收指標抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TPACP-5b)以及血鈣和血磷水平、腰椎、股骨頸的骨密度。結果治療前三組患者各項觀察指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后1周，B組VAS評分、ALP和TRACP-5b降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個月和6個月后，B、C組均比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.05)；治療后三組腰椎(L2～4)及股骨頸處的BMD、血鈣和血磷較治療前均有不同程度的升高，B組骨密度提高最明顯，C組次之，B組血鈣和血磷的提高最明顯，C組次之(P＜0.05)，A組提高不明顯(P＞0.05)；B組骨折基本愈合最快；C組次之，A組最慢，且三組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)；A組的內固定失敗例數與骨折復發例數最多，C組次之，B組最好，且三組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論術后伊班膦酸鈉間斷靜脈給藥能有效地緩解疼痛，促進骨生化指標的盡早恢復，增加老年骨質疏松癥患者的骨密度，縮短骨折愈合時間，并減少骨質疏松性骨折復發的概率，且在術后1周內盡早給藥，明顯優于晚期給藥的治療效果。

骨質疏松；脊柱骨折；伊班磷酸鈉；經皮椎體成形術；療效

骨質疏松癥是一種以骨鈣流失、骨量減少、骨組織微觀結構退化為特征，致使骨的脆性增加而易于發生骨折的全身性骨骼疾病[1-2]，最嚴重的并發癥是骨質疏松性骨折[3]。骨質疏松性脊柱骨折是老年人駝背、腰背痛、脊柱變形的主要原因，其高發病率在國內外都有不少報道[4]，而且其發病率隨著人口的老年化而急劇增加，有1/3以上的婦女到75歲時至少有一個椎體骨折[5]。老年人骨更新率低，骨折愈合過程緩慢，需要及時應用藥預防再次骨折，并使骨質修復加快，提高骨質量[6-7]。雙膦酸鹽類藥物是抗骨質疏松的一線用藥，能減少各種原因引起的骨吸收，常被用來預防和治療原發性骨質疏松癥、制動性骨質疏松、骨腫瘤、成骨不全、骨纖維發育不良、炎癥性骨病等[8-9]。基于骨質疏松性脊柱骨折的嚴重性和廣泛性，以及抗骨折疏松在骨質疏松骨折中的重要應用價值的認識，筆者在多發性老年骨質疏松性脊柱骨折患者的術后應用伊班膦酸鈉進行治療，以探討其臨床治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年1月在我院骨科確診為多發性老年骨質疏松性脊柱骨折90例患者，全部患者均行經皮椎體成形術。經皮椎體成形術適宜標準[10]：(1)能耐受手術者；(2)椎體后壁完整；(3)椎體壓縮程度胸椎＜50%，在腰椎＜75%；(4)無凝血功能障礙者；(5)無成骨性轉移瘤患者；(6)椎體塌陷所致椎管受壓＜20%，無脊髓和神經根受損的癥狀和體征；(7)年齡＞60歲。排除標準：(1)體質極度虛弱，不能耐受手術者；(2)椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質破壞；血功能障礙，不完整者；(3)椎體壓縮程度胸椎＞50%，在腰椎＞75%；(4)凝有出血傾向者；(5)成骨性轉移瘤患者；(6)椎體塌陷所致椎管受壓＞20%或壓迫神經根合并癱瘓。(7)合并肝功異常以及嚴重心肝腎疾病者。按照數字表隨機分組的原則分為A組(對照組)，B組(術后1周給藥組)和C組(術后1月給藥組)，每組各30例。三組研究對象簽署知情同意書后，經醫院倫理委員會批準開始本研究。

1.2 藥物與儀器

1.2.1 藥物鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)，0.6 g/片；珍牡腎骨，0.63 g/粒；伊班膦酸鈉注射液，1 ml/支。

1.2.2 儀器法國Medilink公司OSTEOCORE型號雙能X光骨密度儀；美國Roche公司PPD生化分析儀。

1.3 方法

1.3.1 給藥方法患者給予經皮椎體成形術或者內固定手術治療后，A組患者均每日只給予鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)0.6 g Qd口服、珍牡腎骨0.63 g Tid口服，B組患者術后1周時同時給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，C組患者術后1個月時同時給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，伊班磷酸鈉注射液連續2 d，每3個月靜脈滴注1次。隨訪治療6個月。

1.3.2 觀察指標與檢測方法

1.3.2.1 疼痛評估采用直觀模擬量表(VAS)使用疼痛測量尺，正面是無刻度的10 cm長的滑道，上面有一個可以移動的標志物。VAS評分標準：0分(無痛)，1～3分(能忍受的輕微疼痛)，4～6分(能忍受的疼痛，但影響失眠)，7～10分(難以忍受的疼痛，疼痛和失眠均受到影響)。患者根據疼痛的強度滑動標志物至相應的位置，根據標志物的位置可以直接讀出疼痛程度指數。分別于治療前、治療后1周、治療后3個月，治療后6個月各檢查一次。

1.3.2.2 骨密度檢測本研究采用本院法國Medilink公司OSTEOCORE型號雙能X光骨密度儀分別檢測受試者治療前和治療3個月后腰推段、股骨頸處骨密度(BMD)。

1.3.2.3 骨生化相關指標檢測于治療前、治療后1周、治療后3個月清晨空腹抽血，根據患者實際情況在本院檢驗科協助下檢測，通過對與老年性骨質疏松相關的骨形成指標血清堿性磷酸酶(ALP或AKP)，骨吸收指標血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP-5b)進行檢測。

1.3.2.4 隨訪骨折愈合時間、復發情況隨訪觀察6個月，觀察患者骨折愈合時間，內固定失敗，延遲愈合及再發骨折患者的例數。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，連續型資料統計比較前予以正態性檢驗及采用Levene檢驗法進行方差齊性檢驗。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，三組間比較采用LSD和Dunnett的多重比較方差分析檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率(Fisher′s exact test)法檢驗。檢驗水準均取雙側，以P≤0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前一般資料的統計比較A組患者平均年齡為64.63歲，平均身高為155.68 cm，平均體重為62.45 kg；B組患者平均年齡為64.80歲，平均身高為158.35 cm，平均體重為63.66 kg；C組患者平均年齡為64.79歲，平均身高為156.57 cm，平均體重為64.25 kg；三組患者治療前平均年齡、平均身高與平均體重比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 三組患者治療前后VAS評分分值變化治療前三組患者VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后1周，B組VAS評分降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個月和6個月后，A、B、C三組兩參數值均比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.01)，見表1。

表1 三組患者治療前后VAS評分分值變化(±s，分)

表1 三組患者治療前后VAS評分分值變化(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別治療前治療后1周治療后3個月治療后6個月F值P值A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值8.25±1.68 8.35±1.95 8.29±1.82 0.189 0.807 7.89±1.05 7.43±1.20a7.88±1.25 0.905 0.107 6.02±1.33a3.86±1.36ab4.95±1.13abc2.387 0.039 4.65±1.24a2.34±1.21ab3.44±1.04abc2.904 0.033 4.137 8.089 6.961 0.022 0.000 0.013

2.3 治療前與治療6個月后的骨密度(BMD)變化治療前三組患者骨密度差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后A、B、C組腰椎(L2～4)及股骨頸處的BMD較治療前均有不同程度的升高，B組骨密度提高最明顯，C組次之，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組提高幅度最小，而且差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 治療前后骨生化相關指標變化治療前三組患者骨生化相關指標差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后1周，B組AKP和TRACP-5b降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個月，B組和C組兩參數值比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.01)，A組變化仍無統計學意義(P＞0.05)。治療后6個月，B組的血鈣和血磷水平提高最明顯，C組次之(P＜0.05)，A提高不顯著(P＞0.05)，見表3、表4、表5。

2.5 治療后6個月隨訪治療后6個月內隨訪，B組骨折基本愈合最快；C組次之，A組最慢，且三組差異具有統計學意義(P＜0.05)。A組的內固定失敗例數與骨折復發例數最多，C組次之，B組最好，且三組差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 三組患者治療前后的骨密度(BMD)變化(g/m2，±s)

表2 三組患者治療前后的骨密度(BMD)變化(g/m2，±s)

注：與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別時間腰椎2～4股骨頸處A組(n=30)治療前治療6個月t值P值B組(n=30)治療前治療6個月t值P值C組(n=30)治療前治療6個月t值P值0.732±0.065 0.742±0.066 0.568 0.342 0.729±0.073 0.895±0.069b1.967 0.044 0.733±0.070 0.814±0.022bc1.872 0.048 0.576±0.054 0.582±0.039 0.069 1.000 0.574±0.062 0.728±0.041b2.083 0.041 0.578±0.057 0.691±0.055bc1.905 0.046

表3 治療前后骨形成指標血清堿性磷酸酶(ALP)變化(±s)

表3 治療前后骨形成指標血清堿性磷酸酶(ALP)變化(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值治療前82.00±13.15 81.35±11.38 80.56±14.33 0.457 0.512治療后1周80.25±10.35 72.33±16.20abc80.02±14.00 5.379 0.016治療后3個月75.35±13.08a66.21±13.22abc71.33±11.36ab12.204 0.000治療后6個月71.89±12.64a60.33±10.31abc64.92±11.78ab10.785 0.000 F值19.074 28.723 23.9050 P值0.000 0.000 0.000

表4 治療前后骨吸收指標血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）變化(±s)

表4 治療前后骨吸收指標血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）變化(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值治療前5.33±0.21 5.37±0.19 5.35±0.25 0.100 0.873治療后1周5.30±0.26 4.86±0.22abc5.31±0.30 2.308 0.040治療后3個月5.24±0.18 3.72±0.24ab4.01±0.22ab3.019 0.032治療后6個月4.98±0.34 3.20±0.16abc3.97±0.25ab1.907 0.045 F值0.448 3.012 1.904 P值0.529 0.034 0.045

3 討論

對于老年人群骨質疏松的治療方案，主要目標在于降低患者骨折的風險，在保證鈣劑和維生素D的充分攝入條件下，抑制骨吸收的藥物是目前的主流[11-12]。雙膦酸鹽能顯著降低椎體骨、非椎體骨和髖部骨折的風險，其機制為產生有毒的腺苷類似物三磷酸，加速破骨細胞死亡，從而改變活化的骨基質，是臨床的首選藥物[13]。本研究項目著眼于基層醫院的常見病和多發病，以減少骨質疏松性骨質對我國人口的生命健康影響為目標，將伊班磷酸鈉應用在手術后多發性老年骨質疏松性脊柱骨折的治療。經過查閱相關資料并結合臨床進行分析，本研究具有創新性、實用性、可操作性，并且臨床應用前景十分廣泛。本項目的目的在于尋找一種安全，有效的方案來提高臨床骨質疏松性骨質術后治療，并有效降低骨質疏松行骨折再發骨折的概率，對降低社會和家庭經濟負擔具有重要意義，并且有助于減少醫患糾紛的發生，有利于社會和諧。

本次臨床研究顯示，B組(術后1周內給藥)對于術后康復的效果優于C組(術后1月給藥)，而B、C兩組康復效果顯著優于不給藥的A組。這說明術后伊班膦酸鈉間斷靜脈給藥，并且1周內及時給藥能有效地提高老年骨質疏松性骨折康復效果并降低疾病的復發率。但是近年來隨著雙膦酸鹽類藥物使用數量的增多，以及大量藥效更強、服用方便的新劑型不斷開發和推出，出現了越來越多的不良反應報道[14-15]。2011年4月15日中國國家食品藥品監督管理局發布了關于《關注雙膦酸鹽藥物的嚴重不良反應》的信息通報，指出“臨床醫生在使用雙膦酸鹽藥物時密切監護患者健康狀況，應針對患者不同狀況調整治療方案，避免或減少不良后果的發生”。據臨床報道，不良后果包括食管癌、房顫、骨骼肌肉疼痛，以及下頜骨壞死等[16-17]。這有待于我們進一步深入探究，如何更好地發揮藥物的效果并減少藥物的不良反應，為臨床老年骨質疏松性脊柱骨折開拓更好的治療措施。

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Application of ibandronate in elderly patients with multiple osteoporotic spinal fractures after operation.

HE Xiao-hui,WANG Ming-sen,WANG Dao-qing,ZHUANG Yi-fan.Department of Orthopedics,Puning Hospital of Traditional Chinese Medicine,Puning 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of applying ibandronate post-operatively in elderly patients with multiple osteoporotic spinal fractures.MethodsNinety elderly postoperative patients of multiple osteoporotic spinal fractures from Jan.2013 to Jan.2015 were selected and randomly divided into group A,group B,group C,with 30 patients in each group.Patients of three groups were all treated with oral Caltrate D(calcium carbonate D3tablets)0.6 g, Qd and oral Zhenmu Shengu Jiaonang 0.63 g,Tid.Patients of group B were treated additionally with intravenous drip infusion of ibandronate injection 2 mg after one week,and the patients of group C were additionally given ibandronate injection 2 mg after one month,for two consecutive days every three months.The patients were followed-up for six months.The pains of patients were given regular assessment by Visual Analogue Scale(VAS).Bone formation index,alkaline phosphatase(ALP)and bone resorption index tartrate-resistant acid phosphatase 5b(TPACP-5b)of patients were detected before and after treatment,as well as serum calcium,serum phosphate,bone mineral density of lumbar vertebra and femoral neck.ResultsThe indexes showed no statistically significant difference between the three groups before treatment(P＞0.05).One week after treatment,VAS score,ALP,TRACP-5b decreased significantly in group B(P＜0.05), but showed no significant decrease in group A and group C(P＞0.05).Three months and six months after treatment,VAS score,ALP,TRACP-5b all decreased significantly in the three groups compared with before treatment,especially in group B(P＜0.01).The BMD at the L2～4lumbar vertebra and neck of femur,blood calcium,and blood phosphate after treatment were increased to different degree in the three groups.The increase was the most significant in group B,followed by group C(P＜0.05),and the increase in group A was not significant(P＞0.05).The healing of fracture in group B was the fastest,followed by group C and then group A,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05). The cases for unsuccessful internal fixation and recurrence were the most in group A,followed by group C and then group B,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05).ConclusionPostoperative intermittent intravenous infusion of ibandronate can effectively relieve pain,promote the early recovery of bone biochemical indexes,increase the BMD of elderly patients with osteoporosis,shorten fracture healing time,and reduce the risk of recurrence of osteoporotic fractures.The clinical efficacy is better when ibandronate is given within one week after surgery.

Osteoporosis;Spinal fractures;Ibandronate;Percutaneous vertebral angioplasty(PVP);Efficacy

R683.2

A

1003—6350（2016）02—0213—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.014

2015-10-19)

何曉輝。E-mail：xiaohuih@126.com