老年患者術后認知功能障礙的危險因素分析

高華敏，李金洪

(重慶市九龍坡區人民醫院麻醉科1、骨科2，重慶401329)

老年患者術后認知功能障礙的危險因素分析

高華敏1，李金洪2

(重慶市九龍坡區人民醫院麻醉科1、骨科2，重慶401329)

目的分析老年患者術后認知功能障礙（POCD)的危險因素。方法選擇2012年3月至2014年3月在我院接受胃腸手術、泌尿外科手術治療的80例患者作為研究對象，按數字法隨機分成全麻組及腰硬聯合組各40例，于手術前后分別用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)進行評分，比較兩組患者術后不同時期的POCD發生情況，分析導致POCD發生的危險因素。結果兩組麻醉前、術后1 d及3 d的MMSE評分相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)；腰硬聯合組在術后6 h及術后12 h的MMSE評分均明顯高于全麻組，POCD發生率均明顯少于全麻組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；發生POCD的患者受教育年限明顯少于未發生POCD者，接受胃腸手術的比例明顯多于未發生POCD者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸法分析表明教育年限短及胃腸外科手術均為POCD發生的危險因素。結論老年手術患者選擇腰硬聯合麻醉能夠降低POCD發生率，臨床上應關注老年患者發生POCD的危險因素，積極進行防治。

認知功能障礙；全身麻醉；硬脊膜外阻滯麻醉；老年；手術

臨床上，術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者在接受手術麻醉之后形成的一種神經系統性并發癥，常會表現出精神錯亂和焦慮，以及人格變化和記憶受損等癥狀，即輕度認知障礙[1]。因為POCD大多數為一過性，臨床上未引起足夠的重視。隨著我國老年人口的急劇增加，臨術上POCD發生率亦明顯升高，越來越廣泛地引起人們重視[2]。本文對不同麻醉方法對老年手術患者術后POCD發生因素進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年3月至2014年3月在我院接受胃腸手術、泌尿外科手術治療的80例患者作為研究對象。ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。根據數字法隨機分成全麻組及腰硬聯合組各40例，其中全麻組中男性21例，女性19例；年齡60～81歲，平均(64.4±2.5)歲；胃腸手術者30例，泌尿外科手術者10例。腰硬聯合組中男性23例，女性17例；年齡63～84歲，平均(65.2±1.7)歲；腹部手術者28例，泌尿外科手術者12例。兩組患者在性別和年齡，及手術類型等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者術前未應用麻醉類藥物和相關的鎮痛類藥物，在術前30 min肌注0.5 mg的阿托品。(1)全麻組誘導麻醉：咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，靜脈注射。依照麻醉深度調節七氟醚等麻醉藥物用量，經靜脈泵輸入瑞芬太尼以維持麻醉，推注10～20 mg的羅庫溴銨以維持肌松。(2)腰硬聯合組的麻醉方案：在L2～3間隙實施腰硬聯合麻醉，經蛛網膜下腔注射濃度為1%的10 mg羅哌卡因與等容量生理鹽水。在硬膜外腔依照需要另追加1%的羅哌卡因及2%的利多卡因等比例混合液。兩組患者在手術后經靜脈泵輸入舒芬太尼2 μg/kg維持靜脈鎮痛50 h。

1.3 觀察指標比較兩組患者麻醉前、術后6 h、12 h、1 d及3 d的MMSE評分[3]。MMSE評分最高分值為30分，根據受試者受教育的程度進行判定如下：文盲＜17分；文化程度為小學者(受教育年限≤6年)＜20分；文化程度為中學及以上者(受教育年限≥6年)＜24分時均為認知功能缺損。比較兩組術后不同時期的POCD發生情況，分析導致POCD危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期的MMSE評分比較兩組麻醉前、術后1 d及3 d的MMSE評分相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。腰硬聯合組在術后6 h及術后12 h的MMSE評分均明顯高于全麻組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組不同時期的MMSE評分比較(分，±s)

表1 兩組不同時期的MMSE評分比較(分，±s)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與全麻組比較，bP＜0.05。

組別腰硬聯合組(n=40)全麻組(n=40) t值P值麻醉前28.81±1.16 28.68±1.13 0.508 0.613術后6 h 22.92±1.53ab21.08±1.04a6.290 0.000術后12 h 24.86±1.47ab22.47±1.28a7.755 0.000術后1 d 26.48±1.24a26.08±1.15a1.496 0.139術后3 d 28.17±1.16 27.96±1.25 0.779 0.438

2.2 兩組術后不同時期的POCD發生情況比較腰硬聯合組術后6 h的POCD發生率為25.00%（10例），術后12 h POCD發生率為5.00%（2例），均明顯低于全麻組[術后6 h POCD發生率為47.50%（19例），術后12 h POCD發生率為20.00%（8例）]，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時期的POCD發生情況比較[例（%）]

2.3 POCD發生的單因素分析發生POCD的患者受教育年限[(6.25±2.24)年]明顯少于未發生POCD者[(11.68±3.80)年]，POCD患者接受普通外科手術(82.61%)及全麻的比例(67.39%)顯著多于未發生POCD者(分別為61.76%和26.47%)，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其余因素譬如年齡、體重、合并癥、ASA分級等兩者差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 POCD發生的多因素分析根據Logistic回歸法分析可知，受教育年限短(P=0.001)、全麻(P= 0.002)及普通外科手術(P=0.000)均為POCD發生的危險因素，見表4。

表3 POCD發生的單因素分析

表4 POCD發生的多因素分析

3 討論

POCD主要是指患者接受麻醉性手術之后產生的記憶力、注意力及相關智力損害的一種輕度型神經認知紊亂。Hudetz等[4]和葛亞麗等[5]報道指出，POCD主要多發于老年手術患者群體中，對其思維記憶等功能具有一定的影響，而伴隨著我國老齡化進程的不斷加快，接受手術治療的老年患者亦隨之增多。

本研究結果發現，腰硬聯合組在術后6 h及術后12 h的MMSE評分均分別顯著高于全麻組，且腰硬聯合組術后6 h及術后12 h的POCD發生率均顯著少于全麻組，提示全麻對POCD產生的影響比腰硬聯合麻醉相對更大。原因可能和全麻手術后患者機體內全麻藥物的自身殘留量較大有一定聯系，由于殘留麻醉藥物可抑制患者的中樞神經系統相關功能，最終引發POCD。Kutlucan等[6]和靳麗敏[7]研究不同麻醉及鎮痛措施對于老年患者接受非心臟手術后發現，全麻后患者發生POCD的概率明顯更高，這與本文的報道基本一致。腰硬聯合麻醉組也有部分POCD患者出現，原因可能在于術中因麻醉而引發的低氧和低灌注等因素的影響。

此外，本文結果還顯示，發生POCD的患者受教育年限明顯少于未發生POCD者，接受普通外科手術的比例顯著多于未發生POCD者，且根據Logistic回歸法分析可知，受教育年限短、全麻及普通外科手術均為POCD發生的危險因素。提示老年患者教育程度低、普通外科手術以及全麻的麻醉方式均更易使其產生POCD。由于教育程度是患者當前客觀存在的實際情況，無法短期內更改，而普通外科手術是治療針對性較強的方案，一經確定亦無其他十分有效的措施能夠規避引發POCD的風險。因此臨床術者在選擇手術方案時應盡可能地避免使用全麻方式，而改用腰硬聯合麻醉，這對患者的預后具有更加積極的影響。另有國外Buanes等[8]和梅玫等[9]報道指出，高齡和教育水平較低均可能使患者在術后產生POCD。但本文的研究發現，高齡并未產生明顯的影響，這可能是因為本文入選患者均為了老年人，在高齡方面的界限已較為模糊。需要指出的是，為了避免老年患者出現POCD，臨床麻醉醫師需深化麻醉后患者可能出現POCD的認知，從危險因素上入手，在圍手術期給予妥善處理，從而獲得早期預防效果。為老年人患者強化術前的心理支持和術后隨訪，盡可能地為患者調整好全身整體狀況。在術中選擇代謝迅速和排泄較快的有關麻醉藥物，積極預防發生低氧血癥，保持患者的血流動力學水平穩定和水電解質平衡，對防治POCD更具作用。此外，國外Naithani等[10]和奚高原等[11]亦有類似的報道結論證實重點關注引發POCD的危險因素并采取積極措施加以處理，可有效減少POCD的發生率。

綜上所述，對于老年手術患者而言，盡可能選擇腰硬聯合麻醉能夠較好地降低POCD發生率，且臨床應關注老年患者發生POCD的危險因素，積極進行防治，從而獲得良好效果。

[1]朱永鋒,孟凡民.右美托咪啶對體外循環下瓣膜置換術后患者認知功能改變的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(7):404-407.

[2]Green D,Ballard C,Kunst G,et al.Depth of anaesthesia optimisation and postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2015,114 (2):343-344.

[3]王景華,張宏.術后認知功能障礙炎癥反應機制的研究進展[J/ CD].中華損傷與修復雜志(電子版),2014,9(3):80-83.

[4]Hudetz AG,Humphries CJ,Binder JR,et al.Spin-glass model predicts metastable brain states that diminish in anesthesia[J].Front Syst Neurosci,2014,11(8):234-235.

[5]葛亞麗,龍豐云,郭芳,等.右美托咪定對頸動脈內膜剝脫術老年患者術后認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2014,34(11): 1303-1305.

[6]Kutlucan L,Seker ?S,Demiraran Y,et al.Effects of different anesthesia protocols on lactation in the postpartum period[J].J Turk Ger GynecolAssoc,2014,15(4):233-238.

[7]靳麗敏.全身麻醉聯合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中華老年醫學雜志,2014,33(10):1072-1074.

[8]Buanes EA,Gramstad A,S?vig KK,et al.Cognitive function and health-related quality of life four years after cardiac arrest[J].Resuscitation,2015,14(15):2-7.

[9]梅玫,王宏,孫晶晶,等.右美托咪定對老年人直腸癌根治術后認知功能的影響[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(5):419-422.

[10]Naithani BK,Shah SB,BhargavaAK,et al.Anesthesia for hemicolectomy in a known porphyric with cecal malignancy[J].Saudi J Anaesth,2015,9(1):82-85.

[11]奚高原,孟憲慧.右旋美托咪定對中老年患者單肺通氣術后早期認知功能改變的影響[J].中華實驗外科雜志,2013,30(12): 2747-2748.

Risk factors analysis of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.

GAO Hua-min1,LI Jin-hong2. Department of Anesthesiology1,Department of Orthopedics2,People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing City, Chongqing 401329,CHINA

ObjectiveTo study the risk factors of postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients.MethodsEighty patients undergoing gastrointestinal surgery or urinary surgery in our hospital from March 2012 to March 2014 were selected as research subjects,which were randomly divided into general anesthesia group and combined spinal epidural group according to the numbers,with 40 patients in each group.MMSE scores of the patients were determined before and after surgery.The occurrences of POCD of different period after surgery were compared between the two groups,and the risk factors for POCD were analyzed.ResultsThe two groups showed no statistically significant difference in MMSE score between before anesthesia,postoperative 1 d and 3 d(P＞0.05).At postoperative 6 h and 12 h,MMSE scores in the combined spinal epidural group were significantly higher than those in general anesthesia group(P＜0.05),and the incidence of POCD in the combined spinal epidural group were significantly lower(P＜0.05).Patients with POCD tended to have received significantly shorter duration of education and more gastrointestinal surgeries, compared with those without POCD(P＜0.05).According to logistic regression analysis,short duration of education and gastrointestinal surgeries were the risk factors of POCD.ConclusionCombined spinal epidural anesthesia can effectively reduce the incidence of POCD in elderly patients.The risk factors for the occurrence of POCD in elderly patients should be paid attention to,and active prevention measures should be taken.

Postoperative cognitive dysfunction(POCD);General anesthesia;Epidural block anesthesia;Elderly;Surgery

R619

A

1003—6350（2016）02—0207—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.012

2015-07-24)

重慶市衛計委科研面上項目（編號：20142166）

李金洪。E-mail：120590949@qq.com