Snodgrass尿道成形術治療遠端尿道下裂

齊進春，張雅楠，甄　鶴，張澤峰，徐　輝，薛文勇*

(1.河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫院醫專院區肝膽胰外科，河北 滄州 061000)

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·論著·

Snodgrass尿道成形術治療遠端尿道下裂

齊進春1，張雅楠1，甄鶴1，張澤峰2，徐輝1，薛文勇1*

(1.河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫院醫專院區肝膽胰外科，河北 滄州 061000)

目的觀察Snodgrass尿道成形術治療遠端尿道下裂的療效及并發癥，為遠端尿道下裂治療提供依據。方法選取遠端型尿道下裂患者128例，均采取Snodgrass尿道成形術，術后隨訪6個月以上，總結分析臨床效果。 結果128例患者中手術成功101例，成功率78.9%。發生尿道瘺13例(位于冠狀溝處9例，位于陰莖體4例)，發生率 10.2%，經6個月后1～2次尿道瘺修補術成功修復。出現尿道狹窄9例，經2～6個月尿道擴張成功治療8例，隨訪6個月以上未再次出現尿道狹窄，尿道完全閉鎖1例，尿道擴張不能順利通過，予以尿道劈開，重建尿道板，半年后再次行Snodgrass術成功治愈。出現帶管期間的泌尿系感染3例，予以早期拔管，輔以靜脈滴注敏感抗生素后治愈。術后出現陰莖頭裂開2例，尿道外口位于冠狀溝處，無狹窄，經與患兒家長充分溝通后，暫不行手術矯治，視患兒陰莖及尿道生長發育情況決定是否再次手術。所有患兒均隨訪6個月以上，未再次出現其他不適及并發癥。結論Snodgrass尿道成形術治療遠端型尿道下裂，取材容易，操作簡便，成功率較高，并發癥發生率低，值得臨床推廣。

尿道下裂；尿道成形術；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.010

尿道下裂是小兒男性泌尿生殖系統最多發的先天畸形[1-2]。大多患兒診斷較容易，自出生時就表現為尿道口畸形、位置異常，陰莖背側帽狀包皮，伴發或不伴發陰莖下彎，憑此外觀特點即可確診[3-4]。近年來，國內外尿道下裂發病率呈上升趨勢，手術矯治是治療尿道下裂唯一有效的方法，目前國內外治療尿道下裂的手術術式多達幾百種，其中以橫向帶蒂包皮皮管尿道成形術以及尿道板縱切卷管尿道成形術在國內應用最為普遍[5-6]。筆者也嘗試了一些術式的改良，均取得了較好的療效。尿道板縱切卷管尿道成形術操作簡單，易于掌握，術后陰莖外觀更接近于正常生理狀態，因此近些年來應用廣泛[7-9]。本研究選擇遠端型尿道下裂患者128例(包含一期陰莖伸直術后患者10例)，均采用Snodgrass尿道成形術，現將療效及并發癥總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年3月—2013年8月河北醫科大學第二醫院收治的遠端型尿道下裂患者128例，年齡14個月～19歲，平均(3.3±1.0)歲。其中冠狀溝型87例，陰莖型41例，所有患者尿道板發育良好，伴有輕度陰莖下彎。首次行Snodgrass尿道成形術118例，一期陰莖伸直術后，再次二期Snodgrass尿道成形術10例。

1.2手術方法Snodgrass尿道成形術：陰莖頭縫引線，分離包皮龜頭粘連，清除包皮垢，將患者尿道口近端膜狀尿道縱向剪開至尿道的海綿體處，尿道內插入相應型號的硅膠尿管，起到支架和引流尿液的作用。根據尿道缺損長度，在尿道板的兩側取平行的切口，尿道板寬度為0.5～0.8 cm，兩切口在尿道口處匯合。陰莖頭部尿道板分離至龜頭舟狀窩前端，向深部劃開切口直至海綿體白膜，陰莖頭兩側呈翼狀。經平行切口的兩側距離冠狀溝約0.5 cm處環切包皮內板直至Buck筋膜處，將患者陰莖皮膚及皮下組織脫套至陰莖根部，徹底松解，剪除陰莖腹側纖維索帶和瘢痕組織，充分伸直陰莖。若是仍有陰莖下彎，則在陰莖背側避開背側神經血管束后，在背側白膜縫合1～2針進一步矯治下彎，必要時通過人工勃起實驗證實陰莖伸直情況。尿道板的正中縱向切開，深達海綿體白膜處，充分減張。隨后，將尿道板兩側的切緣包繞到尿管上，6-0可吸收線連續縫合成形新的尿道。注意縫線不需要超過龜頭舟狀窩前端，防止新成形尿道外口出現狹窄。游離皮下組織覆蓋新成形尿道，防止尿道瘺發生。皮下及皮膚分層褥式縫合成形陰莖頭。自正中縱行切開背側包皮至適合長度，轉移至腹側，“Z”字減張縫合，少數陰莖皮膚縫合張力大的患者可以行背側皮膚縱向切開減張，彈力繃帶加壓包扎。術后5～6 d拆除敷料，輔以紅光或冷光照射4～5 d，共住院10天左右出院。導尿管留置4周左右拔除，如果出現新鮮尿道瘺則予以更換尿管，局部外敷生長因子凝膠治療1個月，小的瘺口可以自愈，大的瘺口可以變小，為二期修補降低難度。

2　結　　果

128例患者，1次手術成功101例，成功率達到78.9%，患者陰莖外觀正常，無下彎畸形，尿道口位于患者陰莖頭的正位，成縱行裂隙狀，排尿通暢，無尿道憩室和尿道狹窄等并發癥。出現并發癥27例(21.1%)。其中發生尿道瘺13例(位于冠狀溝處9例，位于陰莖體4例)，發生率10.2%，經6個月后1～2次尿道瘺修補術成功修復；出現尿道狹窄9例，經2～6個月尿道擴張成功治療8例，隨訪6個月以上未再次出現尿道狹窄，尿道完全閉鎖1例，尿道擴張不能順利通過，予以尿道劈開，重建尿道板，半年后再次行Snodgrass術成功治愈；出現帶管期間的泌尿系感染3例，予以早期拔管，輔以靜脈滴注敏感抗生素后治愈；術后出現陰莖頭裂開2例，尿道外口位于冠狀溝處，無狹窄，經與患兒家長充分溝通后，暫不行手術矯治，視患兒陰莖及尿道生長發育情況決定是否再次手術。所有患兒均隨訪6個月以上，未再次出現其他不適及并發癥。

3　討　　論

尿道下裂是小兒男性最常見的泌尿生殖系統畸形，發病率約為1/300～1/250[1-4]。尿道下裂患兒除了生理上的缺陷以外，如果治療不及時，往往會出現嚴重的心理障礙。手術是治療尿道下裂唯一有效的方法，手術必須達到以下3個目標[9]：①必須有正常的外觀，尿道外口位于陰莖頭部正位；②能夠通暢排尿；③患者長大后可以過正常性生活。由于成形手術的復雜性以及患者的個體差異，尿道下裂修復的一期手術成功率不高，國內外報道成功率在60%～90%[1-6]。尿道下裂手術的主要并發癥包括尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室、陰莖水腫、皮瓣壞死、切口感染、反復尿道炎等，尿道瘺和尿道狹窄是尿道下裂術后最常見的并發癥。對于單純尿道瘺，通過簡單的尿道瘺修補術即可成功矯治，若尿道瘺多發和(或)合并尿道狹窄、多次手術后瘢痕、局部皮膚等修補材料缺乏或者伴發頑固性陰莖下彎的患者，治療難度則較大。

對于遠端型尿道下裂，MAGPI、Mathieu和On-lay是最常用的3種保留尿道板的修復方法[1-6,10]。Snodgrass通過對以上3種方法不斷的研究及改進，提出了尿道板縱切卷管尿道成形術，經過近年來的不斷改進，取得滿意效果[11-12]。該手術操作方法簡便易于掌握，手術更接近于尿道的解剖結構并且尿道外口成垂直狀，治療近端尿道下裂效果理想，迅速在全世界范圍內普及應用，并且以Snodgrass名字命名該術式。后來有學者嘗試將Snodgrass術式的應用擴展到大部分的近端型尿道下裂和尿道下裂治療失敗的患者，取得了滿意的療效，Snodgrass術式有非常好的陰莖外觀和較低的術后并發癥，近幾年國內外學者均有大宗病例報道，療效滿意，手術成功率可達到80%左右，該術式甚至成為國內外很多醫院或尿道下裂治療中心的首選治療方式[4,7-8]。

Sondgrass尿道成形術有以下一些優勢[4,7-8]：①術后患者尿道口呈裂隙狀，與正常的尿道口的位置及形態相似，符合男性生理解剖特點；②該術式不需吻合尿道，從而減少吻合口狹窄和吻合口瘺等并發癥的發生概率；③該術式取材十分方便，材料利用率高；④本術式操作方便，成功率高，便于推廣與掌握，尤其對于那些多次手術失敗的患者，可以分期手術，一期陰莖伸直，局部通過口腔黏膜移植物重建尿道板，二期通過Sondgrass重建尿道，可以說把一個復雜的手術分解為2個相對簡單的手術[13-14]。當然，本術式也存在一定的不足，主要是對于陰莖彎曲比較嚴重的患者，即使充分切除陰莖體腹側與冠狀溝的纖維帶及瘢痕組織，仍不能夠有效矯治下彎，這就需要通過縫合折疊陰莖背側白膜來矯治下彎，患者容易出現勃起不適，勃起疼痛等，還可能導致彎曲糾正不佳。因此，對于那些伴有嚴重下彎的尿道下裂患者或是那些重型尿道下裂患者，此術式并不適用。熊林等[15]將Snodgrass手術應用于2次手術以上、陰莖皮膚少的的尿道下裂患者，并且應用肉膜瓣覆蓋成形尿道，成功率達到80.2%，并發癥主要是尿道瘺和尿道狹窄。還有學者報道將Snodgrass尿道成形術應用于冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂，483例患者中成功率達到94.8%，并發癥的發生率為5.2%，并發癥主要涉及到尿道瘺、尿道口狹窄、傷口感染及裂開、陰莖扭轉、尿道憩室等，結論是Snodgrass尿道成形術簡單，易掌握，并發癥低，可在臨床推廣[16]。田飛雨等[8]應用Snodgrass尿道成形術來處理尿道下裂的并發癥，包括尿道狹窄，尿道瘺等，并且將去上皮皮瓣覆蓋新成形尿道，結果顯示去上皮皮瓣覆蓋新成形尿道并發癥的發生率明顯低于未覆蓋組，可以考慮用該手術處理尿道下裂術后并發癥。對于那些經過多次手術后、局部皮膚組織缺乏的患者，可以考慮通過口腔黏膜、膀胱黏膜、舌黏膜等移植物替代卷管Snodgrass尿道成形術來矯治。徐月敏等[13]回顧性分析68例男性尿道下裂修復失敗患者的臨床資料，所有患者有平均1.9次手術病史，采用舌黏膜尿道背側完全替代一期尿道成形術或者舌黏膜尿道背側嵌入式替代(改良Snodgrass技術)一期尿道成形術來矯治患者，54例患者一期手術成功，排尿通暢,14例患者出現尿道皮膚瘺、尿道狹窄等并發癥，結論是舌黏膜尿道背側替代一期尿道成形術對于那些多次手術失敗術后、局部組織條件差的男性尿道下裂患者可行、有效。筆者也應用帶蒂皮瓣、膀胱黏膜、頰黏膜、生物補片等組織材料治療尿道修復手術失敗的尿道下裂患者，通過一期或者二期Snodgrass尿道成形術來矯治患者，最后通過尿道擴張等方式，成功治療全部患者，所以可以通過移植物結合Snodgrass技術來處理那些多次手術失敗、局部組織條件缺乏的患者[14]。

本研究128例遠端型尿道下裂患者一期手術成功率達到78.9%，與國內外報道相近，患者陰莖外觀滿意，排尿通暢。其中有27例出現并發癥，主要是尿道瘺(13例)、尿道狹窄(9例)、泌尿系感染(3例)、陰莖頭裂開(2例)。筆者發現除了尿道瘺、尿道狹窄常規并發癥以外，該術式還有可能并發陰莖頭裂開，分析原因可能與尿管型號過大、尿道卷管過緊、張力過大有關，另外也可能與陰莖頭成形縫合過緊有關。

總之，Snodgrass尿道成形術用于治療遠端型尿道下裂，療效顯著，手術成功率高，并發癥發生率低，且該手術方法容易掌握、取材方便、操作簡便，最終的整形效果較為滿意，值得在臨床上推廣應用。

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(本文編輯：劉斯靜)

Sondgrass urethroplasty treatment of children with distal shaft hypospadias

QI Jin-chun1, ZHANG Ya-nan1, ZHEN He1, ZHANG Ze-feng2， XU Hui1, XUE Wen-yong1*

(1.Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical College Hospital of Cangzhou People's Hospita, Hebei Province， Cangzhou 061000, China)

ObjectiveTo analyse and discuss the effects and complications of distal shaft hypospadias patients to treatment by Sondgrass urethroplasty, and to provide the basis for distal shaft hypospadias treatment. MethodsOne hundred and twenty-eight cases of distal shaft hypospadias patients were selected, all taked Sondgrass urethroplasty. After 6 months of follow-up, the clinical results were analyzed. ResultsOne hunred and twenty-eight of the 101 patients had successful operation and the success rate was 78.9%. There are 13 patients with urethral fistula(9 cases located in coronary sulcus, 4 cases located in the shaft of penis), the incidence rate is 10.2%. All patients with urethral fistula were repaired successfully by 1-2 secondary urethral fistula repair after 6 months. Urethral stricture occurred in 9 patients. After 2-6 months urethral expansion, 8 cases were successfully recovered. Urethral stricture did not appear again after 6 months follow-up. There is 1 case with urethral atresia completely. Urethral expansion cannot pass. By splitting the urethra and reconstructing the urethral plate, this case was successfully cured after half a year with Snodgrass. There are 3 cases with urinary tract infection during intratracheal tube. By giving early extubation and supplemented by static sensitive antibiotics, the patients were cured. Besides, there were 2 cases appear glans dehiscence. Urethral mouth is located in coronary ditch place without stenosis. After full communication with the parents of children, not temporary surgical correction was used. Whether using the surgery again was decided by the children's penis and urethral growth situation. All of them were followed up for 6 months or above, and no other discomfort and complications appeared. ConclusionSnodgrass urethroplasty to treat distal shaft hypospadias is easy to draw materials, simple to operate, with high success rate and low incidence of complications. It is worthy of clinical promotion.

hypospadias； urethroplasty; treatment outcome

2015-12-10；

2016-05-08

齊進春(1979-)，男，河北玉田人，河北醫科大學

。E-mail：qjcbaby333@163.com

R695

A

1007-3205(2016)08-0908-04

第二醫院副主任醫師，醫學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。