兩種清宮方法治療稽留流產臨床分析

丁太峰 王繼紅 李富琴

兩種清宮方法治療稽留流產臨床分析

丁太峰 王繼紅 李富琴

目的觀察兩種清宮方法治療稽留流產的療效。方法208例稽留流產患者, 根據清宮方法不同將患者分為A、B兩組, 每組104例。行清宮術前對所有患者進行如下預處理：口服戊酸雌二醇片3 mg, 3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg, 2次/d, 共2 d。A、B組均于第4天早晨7:00口服400 μg米索前列醇片, A組患者在預處理2 h后B超監護下行清宮手術。B組患者在預處理2 h后行宮腔鏡直視下清宮術。對A、B組患者的手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、再次清宮例數、宮腔鏡隨訪術后宮腔妊娠物殘留、宮腔及宮頸管粘連及經量改變例數進行對比。結果A組宮腔殘留1例, 宮腔及宮頸管粘連5例, 經量改變12例；B組宮腔殘留0例, 宮腔及宮頸管粘連0例, 經量改變1例, 兩組患者宮腔及宮頸管粘連、經量改變對比差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組手術時間、術中出血量、術后出血時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)。結論宮腔鏡直視下清宮較B超監護下清宮治療稽留流產能有效預防清宮不全及術后宮腔粘連的發生。

清宮術；B超監護；宮腔鏡；療效

胚胎或已死胎兒未自然排除滯留在宮腔內者為稽留流產(missed abortion), 稽留流產是特殊的流產類型。由于妊娠組織計劃造成的與子宮壁的粘連緊密, 因此給刮宮帶來一定的困難。在清宮術中會加大大出血、術后宮腔殘留和粘連的風險［1］。本文采用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇聯用的方法,對稽留流產者進行術前預處理, 并應用B超監護下清宮手術、宮腔鏡直視下清宮手術兩種方法治療稽留流產, 效果較滿意,現做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2015年6月本院婦科住院收錄的208例稽留流產患者進行回顧性研究。根據《婦產科學》［1］中的標準可知患者均為稽留流產, 且患者實際子宮大小＜12孕周。所有患者在手術前的血常規、凝血功能、肝腎功能均無異常情況, 且對相關的口服藥物無禁忌證及過敏史。根據清宮方法不同將患者分為A、B兩組, 每組104例。1.2 方法

1.2.1 預處理 所有患者清宮術前均給予預處理：口服3 mg戊酸雌二醇片3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg , 2次/d, 共2 d；第4日早晨7:00口服400 μg米索前列醇片。2 h后行清宮手術。

1.2.2 A組 行B超監護下清宮手術。患者取截石位, 恥骨聯合上緣放置探頭, 使宮腔及內容物可顯示清晰。必要時向膀胱灌注0.9%氯化鈉溶液直至顯影滿意。常規麻醉、消毒、鋪巾, B超監護下刮匙或負壓吸頭抵達胚囊, 刮宮、吸腔內的妊娠物。整個術中要求不斷移動探頭, 進行掃察, 對子宮進行橫向、縱向、斜切面等多方位檢查, 避免出現正常子宮組織的損傷和漏吸等現象的發生。B超監護宮內胚胎組織清除完全, 宮內膜呈線形回聲, 未有宮內明顯出血現象, 手術操作者手感粗糙后可以結束手術。

1.2.3 B組 行宮腔鏡直視下清宮手術。本研究為德國進口宮腔鏡, 膨宮介質為生理鹽水, 5 mm鏡外鞘, 膨宮壓力18～25 kPa, 流速為250～300 ml/min。排空膀胱, 取患者膀胱截石位, 手術常規麻醉、消毒、鋪單, 子宮鏡下進行子宮全部位檢測, 依次對子宮底和子宮壁、子宮角及輸卵管開口,子宮頸內口和子宮頸管進行檢查, 準確進行定位, 之后采用鉗刮或電吸方法進行清除。清除完畢, 再次于宮腔內置鏡,檢測子宮特別是兩側宮角及宮底部是否徹底清除。

1.3 觀察指標 分別對兩組患者手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、再次清宮例數、宮腔鏡隨訪術后宮腔妊娠物殘留、宮腔及宮頸管粘連及經量改變例數的情況進行記錄。所有患者于術后第一次月經來潮干凈3～7 d(月經未來潮者術后30 d)行宮腔鏡檢查, 了解有無宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連；同時了解其有無經量改變。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量和術后流血時間對比 兩組患者手術時間、術中出血量、術后出血時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量和術后流血時間對比(±s)

表1 兩組手術時間、術中出血量和術后流血時間對比(±s)

注：與A組比較,aP＞0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后流血時間(d) A組 104 5.5±2.1 12.7±2.3 7.0±2.5 B組 104 5.8±1.2a 12.3±2.4a 6.5±1.5at 1.26 1.23 1.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連、經量改變對比 A組宮腔殘留1例, 宮腔及宮頸管粘連5例, 經量改變12例；B組分別為0、0、1例, 兩組上述指標對比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連、經量改變對比(n)

3 討論

引起稽留流產的原因可能有母體內分泌失調、染色體異常、女性生殖系統畸形、感染因素、免疫因素等, 具有十分復雜的病因［2］。近年稽留流產的發病率逐年上升, 需得到各方面的重視［3］。處理稽留流產的相對難度較高, 原因是已死亡的胚胎組織長時間滯留在宮腔內, 很有可能機化或粘連子宮壁, 嚴重時會出現凝血功能障礙, 進而發生子宮大出血,甚至引起彌散性血管內凝血 (DIC)［4］。

治療稽留流產的主要方法是清宮術。即盲視下經驗性對宮腔進行全面搔刮, 僅憑手感和經驗盲視操作。這種傳統的清宮術很難做到一次性徹底清宮, 常常需要于5～7 d后再次刮宮。而過度清宮、多次清宮會對患者造成宮腔粘連、月經減少等損傷, 甚至造成不孕。有醫師應用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇聯用, 對稽留流產清宮術進行的預處理,效果良好［5,6］, 經過預處理后宮內的機化組織得到軟化、松動、更易被清除, 但也很難完全避免再次清宮。近年來, 唐平［7］、王慧清［8］在B超監護下進行稽留流產清宮術取得了滿意效果。B超監護具有直接、完全觀察到稽留組織的形態、大小、部位的優勢, 在B超聲的監護下, 術者可準確的定位孕囊, 對盲目操作引起的術中大出血和子宮穿孔問題得到控制,清除稽留組織較完全, 降低了二次清宮的發生率。但是B超監護下清宮仍有其局限性：如清宮時, B超提示子宮內已清空, 感覺到變粗糙子宮壁并在吸瓶內發現血性泡沫, 方可結束手術。一部分患者術后仍會出現宮腔及宮頸管粘連和經量改變等遠期并發癥, 這與術中過度搔刮宮壁應有關系。宮腔鏡技術的開展, 使傳統婦科疾病的診斷和治療的格局發生了改變。宮腔鏡可全方位了解宮腔形態和宮內病變情況, 做到定位準確, 可有效避免妊娠物著床以外的子宮內膜的損傷。Goldenherg［9］等認為, 宮腔鏡下行清宮術可直觀、準確定位、具有首次高成功率、手術用時短的優點, 與常規清宮或非直視下的刮宮術相比具有決定的優勢。

配合藥物預處理的宮腔鏡下清宮術是目前治療稽留流產的最佳方案, 且王繼紅等［10］曾證實其發生術后粘連的幾率較低。但宮腔鏡費用相對較高, 對于患者經濟困難或在沒有開展宮腔鏡技術的基層醫院和偏遠地區仍推薦B超監護下清宮術治療稽留流產。

［1］樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2007:84-85.

［2］王萍, 李芳, 甘露.稽留流產相關因素分析.中國婦幼健康研究, 2010, 21(5):631-633.

［3］覃花嬋.稽留流產發生率增加原因分析.吉林醫學, 2014, 35(5): 1952-1953.

［4］翟乃良, 李桂芬.稽留流產并發彌散性血管內凝血16例分析.實用婦產科雜志, 2008, 24(1):60-61.

［5］馬淑云, 魏琳.三種不同方法治療稽留流產的療效分析.河北醫學, 2013, 19(5):644-646.

［6］王紅霞, 張澤松, 王巍, 等.補佳樂聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產150例觀察.中國婦幼保健, 2007, 22(25): 3600.

［7］唐平.床邊超聲在稽留流產清宮術中的應用價值.中國當代醫藥, 2010, 17(34):102-103.

［8］王慧清.B超引導下稽留流產清宮術與傳統清宮術的效果觀察比較.中國醫藥指南, 2015, 13(16):80-81.

［9］Goldenberg M, Schiff E, Achiron R, et a1.Managing residual trophoblastic tissue.Hysteroscopy for directing curettage.J Reprod Med, 1997, 42(1):26-28.

［10］王繼紅, 丁太峰.宮腔鏡在稽留流產清官和隨訪中的應用.中國基層醫藥, 2015, 22(2):278-279.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.207

2016-03-01］

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