97例兒童尿道下裂的治療體會(huì)

馮大軍

97例兒童尿道下裂的治療體會(huì)

馮大軍

目的總結(jié)兒童尿道下裂治療的經(jīng)驗(yàn)。方法97例兒童尿道下裂患兒, 均為初治患兒, 根據(jù)尿道口位置及陰莖和包皮情況分別采用MAGPI、Mathieu、Onlay、Duckett、Snodgrass、分期手術(shù)術(shù)式治療,術(shù)后隨訪3～6個(gè)月, 觀察療效。結(jié)果97例患兒尿道下裂手術(shù)成功78 例(80.4%), 以MAGPI 的成功率最高為86.4%(19/22), Mathieu和Duckett 的成功率較低均為66.7%(2/3)。Snodgrass的成功率排居第2位80.6%(25/31), 而分期手術(shù)成功率低于行Onlay和Snodgrass手術(shù), 僅為77.8%(14/18)。Snodgrass術(shù)后未出現(xiàn)尿道外口狹窄, MAGPI出現(xiàn)了3例尿瘺 (13.6%)。Onlay和Snodgrass尿瘺分別為4例(20.0%)和5例(16.1%),分期手術(shù)尿瘺發(fā)生4例(22.2%), Mathieu和Duckett尿瘺均發(fā)生1例(33.3%)。結(jié)論根據(jù)尿道下裂類型及陰莖彎曲情況和包皮情況靈活選用不同手術(shù)方式可以達(dá)到滿意的療效。

尿道下裂；不同術(shù)式；尿道成形術(shù)

尿道下裂是小兒泌尿外科常見(jiàn)畸形之一, 70年代初國(guó)外報(bào)告新生男嬰發(fā)病率3.2‰［1］, 隨著環(huán)境污染加重, 尿道下裂發(fā)病率逐漸上升, 尤其是中毒尿道下裂, 與使用農(nóng)藥和塑膠劑有關(guān)。尿道下裂嚴(yán)重影響小朋友的身心健康, 甚至影響生育。手術(shù)是治愈尿道下裂唯一的方法, 有史以來(lái)手術(shù)方法多達(dá)300多種, 但沒(méi)有一種方法為廣大醫(yī)師普遍接受［2］, 本科2010年1月～2015年12月收治97例兒童尿道下裂患兒, 根據(jù)不同尿道下裂類型采用不同的術(shù)式, 探討不同術(shù)式治療尿道下裂的經(jīng)驗(yàn), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年12月本科收治的97例兒童尿道下裂患兒。年齡1～11 歲, 平均年齡3.5歲。根據(jù)尿道外口的位置分型：Ⅰ型：龜頭冠狀溝型 25例(25.8%)；Ⅱ型：陰莖體型 40例(41.2%)；Ⅲ型：陰莖陰囊型29例(29.9%)；Ⅳ型：會(huì)陰型 3例(3.1%)。

1.2 手術(shù)方式 根據(jù)尿道外口的位置及陰莖彎曲情況和尿道板、包皮情況分別采用不同術(shù)式：Ⅰ型尿道下裂25例,其中22例采用MAGPI, 3例采用Mathieu術(shù)式；陰莖彎曲＜30°, 尿道板發(fā)育好的51例Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂采用保留尿道板的術(shù)式, 其中31例采用Snodgrass術(shù)式, 20例采用Onlay術(shù)式；陰莖彎曲＞30°, 尿道板發(fā)育差的Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型尿道下裂采用不保留尿道板的術(shù)式, 3例采用Duckett術(shù)式, 18例采用分期手術(shù)術(shù)式。

1.3 手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn) 尿道下裂成功的標(biāo)準(zhǔn)如下：①陰莖下彎徹底矯正；②正位尿道外口；③陰莖外觀接近正常, 可以站立排尿；④隨訪3個(gè)月無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理 ①術(shù)中剪開(kāi)膜狀尿道達(dá)正常有海綿體的尿道。②陰莖彎曲的尿道下裂脫套陰莖皮膚,切除纖維索, 充分伸直陰莖, 對(duì)于脫套后不能完全伸直的行陰莖背側(cè)緊縮。③術(shù)中止血采用雙極電凝, 術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎固定陰莖于垂直位, 并常規(guī)使用止血藥物。④尿液引流：分期手術(shù)12例采用管中管引流, 其余均采用6號(hào)或8號(hào)硅膠尿管引流。⑤術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素, 6 d拆包, 12～14 d拔除尿管, 清洗尿道外口。⑥隨訪方式：出院后3～6個(gè)月復(fù)診, 檢查有無(wú)遲發(fā)尿瘺、外口或吻合口狹窄、尿道憩室等。

2 結(jié)果

表1 不同術(shù)式的成功率(n, %)

97例患兒尿道下裂手術(shù)成功78 例(80.4%), 以MAGPI 的成功率最高為86.4%(19 /22), Mathieu和Duckett 的成功率較低均為66.7%(2/3)。Snodgrass的成功率排居第2位80.6%(25/31),而分期手術(shù)成功率低于行Onlay和Snodgrass手術(shù), 僅為77.8% (14/18)。

2.2 不同術(shù)式尿瘺及尿道狹窄發(fā)生率 尿道下裂患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(19.6%), 其中尿瘺18例(18.6%), 尿道狹窄1例(1.0%)。Snodgrass術(shù)后未出現(xiàn)尿道外口狹窄, MAGPI的并發(fā)癥發(fā)生率最少, 只出現(xiàn)了3例尿瘺 (13.6%)。Onlay和Snodgrass尿瘺發(fā)生較少, 分別為4例(20%)和5例(16.1%),分期手術(shù)尿瘺發(fā)生4例(22.2%), Mathieu和Duckett尿瘺均發(fā)生1例(33.3%)。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿外科常見(jiàn)畸形, 往往伴隨陰莖彎曲和尿道發(fā)育異常, 嚴(yán)重的患兒不能站立排尿或者排尿尿濕褲子, 成年后無(wú)法完成正常的性交, 從而影響患兒的身心健康,治好尿道下裂對(duì)一個(gè)家庭意義重大。尿道下裂有多種手術(shù)方式, 沒(méi)有一種術(shù)式能治療各型尿道下裂, 在臨床中根據(jù)不同尿道下裂類型選擇相應(yīng)術(shù)式。

MAGPI術(shù)式是成功率最高的術(shù)式, 因?yàn)闊o(wú)需做尿道成形, 發(fā)生尿瘺的幾率較低, 適于術(shù)者早期開(kāi)展, 積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 增強(qiáng)醫(yī)生信心, 本研究中發(fā)生尿瘺的3例患兒由于早期經(jīng)驗(yàn)不足, 將3例距離龜頭較遠(yuǎn)的冠狀溝型尿道下裂行改良的 MAGPI術(shù)式, 將包皮圍繞縫合導(dǎo)致尿瘺, 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是尿道外口距離舟狀窩較遠(yuǎn), 術(shù)式選擇不合理, 改行Mathieu或Snodgrass可能更合適。3例Ⅰ型尿道下裂行Mathieu手術(shù),成功率66.7%, 由于病例少, 尚不能說(shuō)明其成功率低。

對(duì)于Ⅱ型以上尿道下裂行尿道成形的各種術(shù)式, 有保留尿道板和不保留尿道板兩種類型, Snodgrass術(shù)和Onlay屬于保留尿道板的術(shù)式, Duckett、分期手術(shù)屬于不保留尿道板的術(shù)式。術(shù)式的選擇要根據(jù)陰莖彎曲情況及尿道板發(fā)育情況,本研究對(duì)于陰莖彎曲＜30°, 尿道板發(fā)育好的Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂患兒采用保留尿道板的術(shù)式, 對(duì)于陰莖彎曲＞30°, 尿道板發(fā)育差的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型尿道下裂采用不保留尿道板的術(shù)式。

Onlay是常用的保留尿道板術(shù)式之一, 是1986年Duckett改進(jìn)橫裁包皮島狀皮瓣的方法, 保留尿道板, 用帶血管蒂島狀皮瓣與之吻合形成尿道, 該術(shù)式保留了尿道板, 未進(jìn)行環(huán)形吻合, 不引起尿道狹窄, 因而術(shù)后外形美觀, 尿瘺的發(fā)生率低［3］。本研究中20例患兒成功16例, 成功率80.0%, 沒(méi)有出現(xiàn)尿道狹窄。

Snodgrass術(shù)在1994年Snograss首次報(bào)道, 此術(shù)式于尿道板正中將其縱行切開(kāi), 并向兩側(cè)游離和擴(kuò)展, 加寬尿道板, 最后包繞支架形成新的尿道。該術(shù)式縱行關(guān)閉尿道, 愈合不會(huì)產(chǎn)生環(huán)形瘢痕狹窄, 所以術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄幾率小,而且手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)后陰莖外形美觀。Lorenzo等［4］研究表明, Snodgrass術(shù)后無(wú)需行常規(guī)的尿道擴(kuò)張術(shù).有研究認(rèn)為Snodgrass術(shù)式是治療陰莖遠(yuǎn)端和中部尿道下裂的可信賴的方法, 同時(shí)適用于手術(shù)失敗后的再次手術(shù)［5］, 比其他手術(shù)適用范圍更廣。目前國(guó)外60%的術(shù)式選擇Snodgrass。本研究中31例患兒成功25例, 成功率80.6%, 5例發(fā)生尿瘺, 其中1例尿瘺后重新查會(huì)尿管2周后自愈。Snodgrass術(shù)和Onlay術(shù)手術(shù)成功率接近, 均是治療陰莖彎曲＜30°, 尿道板發(fā)育好的Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂的良好術(shù)式。但部分Snodgrass術(shù)后患兒會(huì)出現(xiàn)陰莖稍彎曲。

Duckett術(shù)式對(duì)包皮瓣保留有良好的自身血供, 愈合過(guò)程不依賴覆蓋皮膚的血供, 對(duì)于陰莖彎曲＞30°, 尿道板發(fā)育差的尿道下裂做Ⅰ期尿道成形可做為首選。該術(shù)式對(duì)操作解剖的精細(xì)度要求較高, 操作較復(fù)雜, 對(duì)于經(jīng)驗(yàn)成熟的術(shù)者可做為首選, 本研究中3例患兒中成功2例(66.7%)。

分期手術(shù)即將手術(shù)分為兩期完成, Ⅰ期行脫套, 去除纖維索, 陰莖矯直, 并為Ⅱ期手術(shù)鋪好尿道板, 對(duì)于陰莖發(fā)育不好的患兒, 可以至內(nèi)分泌科外用藥物, 待陰莖發(fā)育良好后Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期將鋪好的尿道板卷管成形。本術(shù)式簡(jiǎn)單易操作, 術(shù)后外形較美觀, 本研究中18例中成功14例(77.8%),成功率較低, 與Ⅱ期尿道缺損長(zhǎng), 需行較長(zhǎng)距離的尿道成形及術(shù)者早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少有關(guān)。

綜上所述, 尿道下裂雖然病變類型多, 伴發(fā)尿道異常多,但術(shù)者要根據(jù)術(shù)前病變類型, 陰莖彎曲情況, 尿道板發(fā)育情況并結(jié)合術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)慎重選擇手術(shù)方式, 并根據(jù)術(shù)中患兒尿道發(fā)育情況適當(dāng)調(diào)整, 可以達(dá)到比較理想的結(jié)果。

［1］Sweet RA, Schrott HG, Kurland R, et al.Study of the incidence of hypospadias in Rochester, Minnesota, 1940-1970 and a casecontrol comparison of possible etiologic factor.Mayo Clinic Proceedings, 1974, 49(1):52-58.

［2］張金哲, 潘少川, 黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:944-948.

［3］Erol A, Baskin LS, Li YW, et al.Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair.Bju International, 2000, 85(6):728-734.

［4］Lorenzo AJ, Snodgrass WT.Regular dilatation is unnecessary after tubularized incised-plate hypospadias repair.Bju International, 2002, 89(1):522-528.

［5］熊林, 張小明, 胡衛(wèi)列, 等.Snodgrass手術(shù)在治療失敗尿道下裂中的應(yīng)用.實(shí)用兒科臨床雜志, 2012, 27(11):846-848.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.034

2016-04-25］

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