規(guī)范化管理對尿毒癥維持血液透析患者心血管事件發(fā)生的影響

郭德明 邱永杰 肖士桂 王華香 鐘智華 鐘愛民

[摘要] 目的 探討規(guī)范化管理對尿毒癥維持血液透析患者心血管事件發(fā)生的影響。 方法 選取2012年1月～2013年12月本院的160例尿毒癥維持血液透析患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各80例。對照組采用傳統(tǒng)管理模式，觀察組采用規(guī)范化管理模式。比較兩組的血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率以及心血管事件發(fā)生率和死亡率。 結(jié)果 觀察組管理后的血壓達(dá)標(biāo)率、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、0.05）。觀察組的心血管事件發(fā)生率、2年內(nèi)總死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化管理能夠降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；規(guī)范化管理；心血管事件

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0070-03

Influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia

GUO De-ming1 QIU Yong-jie1 XIAO Shi-gui1 WANG Hua-xiang1 ZHONG Zhi-hua1 ZHONG Ai-min2

1.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China；2.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 341000，China

[Abstract] Objective To explore the influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia. Methods 160 maintenance hemodialysis patients with uremia from January 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，80 patients in each group.The control group was given traditional management mode，the observation group was given standardized management.The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin，the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate was compared between the two groups. Results The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference （P<0.01，0.05）.The incidence of cardiovascular event and total mortality rate within 2 years in the observation group was lower than that in the control group respectively，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Standardized management can reduce the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate，improve the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Hemodialysis；Standardized management；Cardiovascular event

慢性腎臟病已成為重要的公共衛(wèi)生問題，全世界的新發(fā)病終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年我國21個(gè)省和地區(qū)的ESRD患病率為51.7/100萬，2008年增加到79.1/100萬[1]。相關(guān)研究[2]顯示，我國ESRD患者預(yù)計(jì)有100萬～200萬，其中很大一部分患者選擇維持性血液透析作為腎臟替代治療。心血管疾病是尿毒癥維持血液透析患者的主要并發(fā)癥，美國腎臟病資料顯示，在3399例開始血液透析治療的患者中，40.8%已有缺血性心臟病，41.1%可診斷為心力衰竭，隨著透析治療時(shí)間的延長，患病率漸增。在慢性腎功能衰竭住院患者中，約1/3的患者直接原因是心血管疾病，一半以上透析患者死于心血管并發(fā)癥。血液透析患者中，每年因心血管疾病而導(dǎo)致的死亡率為9%，約為一般人群的30倍，提示其是引起患者死亡的首要原因[3-4]。我國尿毒癥維持血液透析患者貧血普遍存在且較嚴(yán)重，高血壓控制率低，進(jìn)入透析相對較晚，且透析充分性較低，心血管事件發(fā)生率更高[5]。如何降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率，對于改善尿毒癥維持血液透析患者長期預(yù)后和生活質(zhì)量十分重要。本研究采用規(guī)范化管理模式對尿毒癥維持血液透析患者進(jìn)行管理，旨在降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管事件發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月在本院血液透析中心登記在冊的160例尿毒癥維持血液透析患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各80例。對照組中，男48例，女32例；平均年齡（54.6±1.5）歲；平均透析齡（6.7±1.6）年；血壓控制率為21.25%（17/80）；血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為30.00%（24/80）。觀察組中，男46例，女34例，平均年齡（56.1±1.2）歲；透析齡（6.4±1.5）年；血壓達(dá)控制為20.00%（16/80）；血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為28.75%（23/80）。兩組均充分血液透析，2次/周，5 h/次。兩組的性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理模式

對照組采用傳統(tǒng)管理模式，患者遵醫(yī)囑定期來醫(yī)院行血液透析，透析過程中護(hù)士對患者進(jìn)行尿毒癥血液透析相關(guān)知識健康教育，解答患者提出的相關(guān)問題，專科醫(yī)師常規(guī)對患者目前存在的問題及并發(fā)癥進(jìn)行處理，如高血壓、貧血等。

觀察組采用規(guī)范化管理，患者由專職護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一管理，每個(gè)患者都建立個(gè)人資料檔案，督促患者定期檢查血壓、血常規(guī)、血生化、胸片、心臟彩超等；專科護(hù)士定期對患者的血壓、血紅蛋白、體重、營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測，給予患者個(gè)性化飲食指導(dǎo)及尿毒癥、血液透析等相關(guān)知識的健康宣教和心理護(hù)理指導(dǎo)；專科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料對患者進(jìn)行評估，給予個(gè)性化治療，使患者充分透析，血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

1.3 血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)定義

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南定義[5]，維持血液透析患者血壓≤140/90 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)，120 g/L≤血紅蛋白<130 g/L為達(dá)標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均跟蹤隨診2年，比較兩組的猝死、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管事件發(fā)生率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理后血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率的比較

觀察組管理后的血壓達(dá)標(biāo)率、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）（表1）。

表1 兩組管理后血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率的比較[n（%）]

2.2 兩組心血管事件發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組的心血管事件發(fā)生率、2年內(nèi)總死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組心血管事件發(fā)生率及死亡率的比較（n）

3 討論

研究顯示，ESRD患者心血管疾病發(fā)生率是非ESRD患者的20～30倍[6]，而慢性腎衰竭患者因心血管疾病死亡的人數(shù)是非慢性腎衰竭人數(shù)的10～20倍[7]，心血管并發(fā)癥是維持性血液透析患者死亡的首要原因[8]，因此，心血管事件成為影響尿毒癥維持血液透析患者長期生存和生活質(zhì)量的最重要的因素。尿毒癥患者多伴有高血壓、貧血、鈣磷代謝系統(tǒng)失調(diào)等并發(fā)癥，而貧血、高血壓是尿毒癥維持血液透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥眾多因素中的最主要因素。研究資料顯示，貧血可導(dǎo)致尿毒癥患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性顯著增加，使尿毒癥患者的病死率顯著增高[9-10]。貧血可促進(jìn)心血管疾病產(chǎn)生并使冠心病加重，糾正貧血能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚并改善其他血流動力血指標(biāo)。控制患者血壓、糾正貧血，使尿毒癥維持血液透析患者的血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)是預(yù)防患者發(fā)生心血管事件、降低死亡率、提高生存率的關(guān)鍵。有研究[11-12]顯示，尿毒癥維持血液透析患者的血壓控制率很低。國內(nèi)研究[13]顯示，尿毒癥患者的血壓控制率為31.8%。本研究中，兩組未行管理前的血壓控制率分別為20.00%、21.25%，血紅蛋白達(dá)標(biāo)率分別為28.75%、30%，均較低。由于尿毒癥維持血液透析患者血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率低，因此發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性高，患者病死率高，預(yù)后差。

本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后的血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率分別為70.00%、65.00%，顯著高于管理前的20.00%、28.75%，也顯著高于對照組的40.00%、45.00%。觀察組的心血管事件發(fā)生率及死亡率分別為25.00%、11.25%，顯著低于對照組的40.00%、23.75%，提示規(guī)范化管理模式管理可提高患者的血液透析充分性，提高尿毒癥維持血液透析患者的血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率。規(guī)范化管理能夠降低尿毒癥維持血液透析患者的心血管事件發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，改善長期預(yù)后。

研究[8]顯示，盡管廣泛使用多種降血壓藥物，但僅有少數(shù)尿毒癥患者的血壓得到滿意控制，患者血壓控制不理想的原因之一是缺少足夠的治療指南和對個(gè)體患者血壓表現(xiàn)的準(zhǔn)確評價(jià)。維持血液透析患者血壓控制不能僅依靠降血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，還需一個(gè)系統(tǒng)、全面、綜合的治療方案及療效的評價(jià)，包括充分的血液透析、體質(zhì)量的控制、飲食的控制、合理運(yùn)動方式的選擇以及合理降血壓藥物的選擇，需要對患者進(jìn)行全面評估及合理的管理，才能使患者對治療有良好的依從性，進(jìn)而使患者血壓控制達(dá)標(biāo)。貧血主要采用促紅細(xì)胞生成素及輔以補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用須個(gè)體化的治療方案，隨時(shí)調(diào)整劑量；鐵劑的補(bǔ)充需要監(jiān)測體內(nèi)鐵的儲備。此外，貧血的治療也需要一個(gè)系統(tǒng)、全面的治療方案，對患者進(jìn)行全面的評估及系統(tǒng)管理，才能使血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

傳統(tǒng)的管理模式未對患者進(jìn)行全面、動態(tài)的了解，未采用個(gè)體化治療方案，未對患者的治療療效作準(zhǔn)確、系統(tǒng)的評估，對患者管理不全面、不系統(tǒng)，告知患者的治療依從性差，進(jìn)而使患者的血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)率不能達(dá)到滿意的效果。已有研究[14]顯示，在維持性血液透析患者中實(shí)施心理干預(yù)可有效改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒，自我管理督導(dǎo)可提高患者的自我管理能力以及透析質(zhì)量和管理。規(guī)范化管理模式對每位患者均建立個(gè)人檔案，患者的血壓、血紅蛋白、體重增加、心臟功能狀態(tài)等資料均記錄在案，隨時(shí)可查，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)γ课换颊叩牟∏檫M(jìn)行全面系統(tǒng)的了解，專科醫(yī)師能夠?qū)颊叩男睦頎顟B(tài)、營養(yǎng)狀況、藥物療效、血液透析的充分性進(jìn)行全面的、較準(zhǔn)確的評估，然后根據(jù)患者的具體情況采用個(gè)體化治療方案及個(gè)體化飲食指導(dǎo)，進(jìn)而提高患者的依從性，達(dá)到充分透析，使血壓、血紅蛋白達(dá)標(biāo)，降低患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，改善患者預(yù)后。

本研究還存在不足之處，為單中心研究，樣本代表性受到一定影響，同時(shí)病例數(shù)不多，隨診時(shí)間不長，有待進(jìn)一步的多中心、大樣本隨機(jī)對照研究。

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（收稿日期：2015-08-30 本文編輯：祁海文）