反復咳嗽八月余，右肺大片狀影

梁 碩，徐金富，曹衛軍，李惠萍，陸海雯

作者單位：200433上海市，同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科

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·病例討論·

反復咳嗽八月余，右肺大片狀影

梁 碩，徐金富，曹衛軍，李惠萍，陸海雯

作者單位：200433上海市，同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科

【摘要】本文討論患者癥狀單一，僅有咳嗽癥狀，影像學表現為肺部大片實變影，先后多家醫院均以肺部感染性疾病治療，病程長達8個月，最后確診為雙原發性肺黏液腺癌。因此本文根據肺腺癌的國際多學科分類新標準，著重討論了肺黏液腺癌的鑒別診斷，旨在通過病例討論提高臨床醫師對肺黏液腺癌的認識，避免誤診。

1病例簡介

患者，男，69歲，技工退休。患者2012年4月無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，痰白質黏，量中，日間咳痰較少，夜間咳痰較多，無痰中帶血，無咯血，無發熱，無胸痛，無呼吸困難，無雙下肢水腫，無咳吐粉紅色泡沫痰。予社區衛生服務中心隨訪，未行正規診治。2012年8月至區中心醫院就診，查胸部CT提示右肺炎癥，予門診接受阿奇霉素抗炎治療15 d。經治療咳嗽咳痰無好轉。2012年9月于某中醫院住院，予依替米星、氨曲南、美羅培南等積極抗炎及中藥輔助治療，咳嗽咳痰仍無好轉。復查胸部CT提示右下肺炎癥，血腫瘤標記物糖類抗原199(CA199)：63.67 U/ml，腫瘤標記物細胞角質蛋白(CYF211)：3.51 ng/ml。2012年12月至本院，患者每天咳大量白色黏液痰，門診查血結核抗體(+)，痰涂片鏡檢結核桿菌(-)，結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗紅暈大小15 mm×17 mm，為進一步診治，收入本院。

患者患病以來，無寒顫、盜汗，無胸痛，意識清，精神可，飲食、睡眠可，二便無殊，體質量無明顯下降。

既往史：否認糖尿病等內科病史；否認肝炎、肺結核等傳染病史；幼年無麻疹、百日咳病史；無鼻炎、鼻竇炎、支氣管哮喘病史；有高血壓病史8年，服用珍菊降壓片1片/次，1次/d，血壓控制良好；否認手術史；藥物過敏史：青霉素過敏。個人史：吸煙史35年，15支/d，戒煙1年；否認生食史；居住環境干燥；否認寵物等飼養及接觸史。家族史：無。

入院體檢：意識清，無發紺，淺表淋巴結未觸及腫大。全身皮膚黏膜無明顯瘀點、瘀斑，無皮疹，體溫36.8 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右下肺呼吸音低，聞及少許濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜區心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。四肢關節活動自如，無畸形及杵狀指。未查及神經系統陽性體征。

入院初步診斷：(1)右肺異影待查：炎癥？結核？腫瘤？(2)高血壓Ⅰ級低危。

診療經過：入院后完善相關檢查，血常規正常；尿、便常規未見明顯異常；血生化、血流變、血凝、血脂、腦鈉肽(BNP)未見異常；支原體、衣原體、軍團菌抗體：陰性；G試驗、冷凝集試驗、GM試驗、乳膠凝集試驗：陰性；風濕全套、抗“O”、類風濕因子、HIV均陰性；血結核抗體陽性；血腫瘤標記物：未見明顯異常；血CD4/CD80.71；痰涂片鏡檢結核桿菌×10次：陰性；痰結核桿菌PCR：陰性；痰細菌培養×3次：陰性；痰真菌培養×3次：陰性；痰液基細胞學×4次：陰性；心電圖：正常；腹部彩超：肝內脂肪浸潤、右側胸腔內異常回聲；肺通氣功能正常，殘氣量及殘總比值正常，彌散功能正常，氣道阻力增高，第1秒用力呼氣末容積(FEV1)：81.9%，第1秒用力呼氣末容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)：73.98%，血氣分析示正常。胸部CT(2012-12-18)：右肺斑片影(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net)，建議抗炎后復查；支氣管鏡檢查見右側支氣管管腔內較多非膿性分泌物，未見新生物，左側各葉段支氣管管腔通暢，黏膜光整，未見新生物(見圖2)。支氣管鏡刷檢及灌洗均未見腫瘤細胞、痰涂片鏡檢結核桿菌陰性、痰結核桿菌PCR陰性；右下肺穿刺涂片見少量異型細胞，右下肺穿刺活檢液基細胞學陰性。肺同位素掃描結果為右肺良性病變(見圖3)。

入院后給予頭孢替安1.0 g/次，2次/d，靜脈滴注；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注；氨溴索30 mg/次，2次/d，靜脈滴注；標準桃金娘油0.3 g/次，3次/d，口服，止咳化痰修復受損氣道纖毛；復方甲氧那明膠囊2粒/次，3次/d，口服，解痙等治療，患者癥狀無好轉，大量白色黏液痰，復查胸部CT示右肺病灶未吸收(見圖4)。

2013-01-09，全身麻醉下行右肺下葉切除術+右肺中葉活檢術。術后病理示右肺下葉黏液腺癌(見圖5)，殘端未見癌浸潤，右肺上葉支旁淋巴結0/2，未見癌累及，右肺中葉見多灶性黏液腺癌，右肺中葉及右肺下葉病變形態相似，傾向為雙原發性肺黏液腺癌。術中送淋巴結病檢均為陰性。基因檢測示右肺下葉EGFR基因無突變，右肺中葉EGFR基因示19DEC突變。術后1個月隨訪，患者咳嗽減輕，咳痰減少，復查胸部CT示右肺癌術后改變，右肺殘葉及左肺多發結節灶。患者開始厄洛替尼(特羅凱)150 mg/次，1次/d，口服治療，1個月后胸部CT示右肺中葉及下葉病灶增多(見圖6)。術后口服特羅凱8個月后病灶明顯進展(見圖7)，患者放棄治療及隨訪。

2討論

本病例特點：(1)老年男性，咳嗽8個月。(2)既往體健，否認手術史，否認免疫缺陷病史。(3)體檢示右下肺呼吸音低，聞及少許濕性啰音。余陰性。(4)實驗室檢查血結核抗體(+)，PPD試驗紅暈大小15 mm×17 mm，血CD4/CD80.71。(5)胸部CT提示右肺下葉實變空洞影。(6)患者先后多種抗生素治療效果欠佳，病灶未吸收。

圖1　胸部CT示右肺斑片影，建議抗感染治療后復查

Figure 1Chest CT showed right pulmonary patch shadow，and recheck after anti-inflammation was suggested

圖2支氣管鏡檢查見右側支氣管管腔內較多非膿性分泌物，未見新生物，左側各葉段支氣管管腔通暢，黏膜光整，未見新生物

Figure 2Bronchoscopy showed much non-purulent secretions in the lumen of the right bronchus with no neoplasms，and the left side of the bronchial lumen is unobstructed with smooth and complete mucous membrane and no neoplams

圖3肺掃描見右肺異常濃聚，考慮良性病變可能

Figure 3Pulmonary FDG scan showed abnormal concentration in the right lung,which may suggest benign lesion

圖4胸部CT示右肺下葉實變空洞影，右肺病灶未吸收

(2013-01-07)

Figure 4Chest CT showed empty shadows in the lower lobe of the right lung,and the nidi of the right lung were not absorbed

圖5病理示右肺下葉黏液腺癌(HE染色，×200)

Figure 5Mucinous adenocarcinoma of the right lower lobe

圖6術后2個月口服特羅凱1個月后胸部CT結果示右肺病灶較前增多(2013-03-16)

Figure 6CT scan showed the right pulmonary nidi increased 1 month after oral Tarceva treatment which started 2 months after the operation

圖7術后2個月口服特羅凱8個月后胸部CT示病灶進展

(2013-10-10)

Figure 7CT scan showed nidi development 8 months after oral Tarceva administration which started 2 months after the operation鑒別診斷：此例為咳嗽伴有肺部陰影的病例，患者病程較長，僅有的癥狀是咳嗽，需考慮以下疾病的可能。

2.1肺結核患者為老年男性，慢性咳嗽，胸部影像學為右下肺大片實變影中似蟲蝕樣空洞，內見低密度區，血結核抗體(+)，PPD試驗紅暈大小15 mm×17 mm，多種抗生素治療，病灶未吸收，故單純細菌感染致大葉性肺炎可能性小。血CD4/CD80.71，從病情分析角度看，患者存在免疫缺陷性疾病合并機會致病菌感染，分枝桿菌感染可能性大，包括結核分枝桿菌及非結核分枝桿菌。

2.2侵襲性肺真菌病患者居住環境干燥，無寵物飼養及接觸史，未到過工地及潮濕環境，未接觸發霉物品，血GM試驗、乳膠凝集試驗均陰性，多次痰真菌培養均為陰性，因此侵襲性肺真菌病可能性減小，但仍需進一步檢查排除。

2.3肺癌因患者血腫瘤標記物CA199及CYF211增高，有吸煙史，右下肺實變及可疑空洞影，多種抗生素治療，病灶未吸收，故肺部腫瘤需考慮。在肺部影像學中，周圍型肺癌的空洞發生率為2%～16%，其中：鱗狀細胞癌占80%，腺癌和大細胞癌占20%，支氣管肺泡癌可發生空洞或薄壁囊性病變，單發或多發。小細胞未分化癌一般不發生空洞。淋巴瘤肺內病變影像學也可表現為肺炎或肺泡型。肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤影像學常表現為實變伴支氣管充氣征，但肺內原發淋巴瘤臨床不多見。2次經皮肺穿刺盡管抽取了大量的細胞，也未發現惡性細胞，活檢液基細胞學未見有形成分。18FDG肺掃描在鑒別肺部良惡性疾病上有一定價值。如果掃描陰性，其排除腫瘤診斷的特異性，即陰性預測值相對較高，但如果掃描陽性，其他多種疾病包括血供豐富的肺炎、肺結核等均有可能，即其陽性預測值并不高。該患者肺掃描結果為良性病變，故目前肺癌的診斷依據不足。但1次涂片見少量異型細胞，肺癌的診斷不能完全排除。

2.4隱源性機化性肺炎(COP)這一類疾病的診斷前提是排除所有已知疾病，特別是感染性疾病，包括真菌、結核、寄生蟲感染等，均有可能有類似肺部表現。近期臨床誤診為COP的患者，最終均發現致病原因，其中，真菌感染是較常見的因素。在此需要特別提醒，因為COP的治療需要應用皮質激素，而感染性疾病如真菌感染，單純激素治療很可能導致患者感染的擴散和蔓延，甚至出現生命危險。所以，診斷為COP需謹慎。

2011年伊始，國際肺癌研究學會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)聯合在《胸部腫瘤學》雜志(J Thorac Oncol)上公布了關于肺腺癌的國際多學科分類新標準[1]。新分類由臨床、放射、分子生物學及病理多學科共同參與，并結合了近年來肺腺癌各方面的最新進展，對肺腺癌的分類進行了重大改進，如摒棄了“細支氣管肺泡癌(BAC)”這一名稱，首次提出了原位腺癌和微小浸潤性腺癌的概念。新分類的臨床應用將影響治療方面的選擇及預后的判斷[2]。

新標準概念更新變動較大，其中浸潤性腺癌的變異型包括浸潤性黏液腺癌(之前的黏液型細支氣管肺泡癌)、膠樣型、胎兒型和腸型。取消原WHO分類中的黏液型囊腺癌一型，認為這只是膠樣腺癌的局部形態學表現：腸型則是新提出的亞型，形態學上要與消化道來源的腺癌鑒別[3-4]。黏液腺癌由于細胞特點，少量取材時不宜被病理科醫生最終確診，因此在肺穿刺時需取較多的標本。同時，在操作時可以明顯感覺到穿刺出來的組織黏液較多，黏稠度高。肺黏液腺癌需要臨床醫師及時提醒病理科醫師注意本診斷。

3診治體會

本例患者較為特殊，為雙原發性肺黏液腺癌，主要的特殊之處表現為：(1)患者癥狀咳嗽，每天咳白色黏液痰，量較多，應想到黏液腺癌的可能；(2)影像學表現為大片實變影，容易誤診為感染性疾病等；且實變影中有蟲蝕樣空洞影，更容易偏向于結核的診斷，因此盡可能尋找病理學和病原學依據最為重要；(3)多次肺穿刺無惡性細胞，穿刺活檢無有形成分，但1次涂片見少量異型細胞，應盡可能多次病灶內多部位進行反復穿刺以獲取病理學，不能漏診肺癌；(4)患者病程長，癥狀較輕，導致較長時間內在多家醫院誤診，長期求醫的過程中，患者心理會發生變化。所以單憑影像學改變難以做出診斷，在反復有創檢查操作仍不能明確診斷的情況下，應充分理解患者的心理，各級醫師要多次反復與患者溝通，爭取患者及家屬的理解與配合，設法取得病理學資料，以便做出正確診斷，爭取治療時間。

作者貢獻：梁碩、徐金富進行文章設計、資料整理、撰寫論文、成文并對文章負責；陸海雯進行資料收集；曹衛軍、李惠萍參與病例討論。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society：international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma：executive summary[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8(5)：381-385.

[2]馮瑞娥.最新國際肺腺癌多學科分類中的病理分類及其臨床意義[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35(2)：95-96.

[3]Luo DL，Liu YH.Interpretation of Pathological Perspective——International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma[J].Journal of Evidence-based Medicine，2011，11(4)：231-232.(in Chinese)

羅東蘭，劉艷輝.《國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會肺腺癌國際多學科分類》解讀——病理視角[J].循證醫學，2011，11(4)：231-232.

[4]周曉軍，劉標.解讀2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌國際多學科分類[J].臨床與實驗病理學雜志，2011，27(8)：801-805.

(本文編輯：賈萌萌)

【關鍵詞】肺黏液腺癌；診斷，鑒別；病理學；治療

梁碩，徐金富，曹衛軍，等.反復咳嗽八月余，右肺大片狀影[J].中國全科醫學，2016，19(5)：599-601.[www.chinagp.net]

Liang S，Xu JF，Cao WJ，et al.Cough for eight months with large shadows in right lung[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：599-601.

Cough for Eight Months With Large Shadows in Right LungLIANGShuo，XUJin-fu，CAOWei-jun，etal.DepartmentofRespiratoryMedicine，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversity，Shanghai200433，China

【Abstract】The patient studied in the paper had single symptom of cough and a large area of consolidation shadow in lungs shown by imaging.Several hospitals misdiagnosed the patient as pulmonary infection disease for eight months.At last the patient was diagnosed as double primary pulmonary mucinous adenocarcinoma.This paper studied the new international classification criteria of pulmonary adenocarcinoma and especially studied the differential diagnosis of pulmonary mucinous adenocarcinoma.The paper aimed to improve the clinical doctors′ understanding of pulmonary mucinous adenocarcinoma in order to avoid misdiagnosis.

【Key words】Pulmonary mucinous adenocarcinoma；Diagnosis，differential；Pathology；Therapy

(收稿日期：2015-11-20；修回日期：2015-01-05)

【中圖分類號】R 730.261

【文獻標識碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.025

通信作者：徐金富，200433上海市，同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科；E-mail：jfxucn@gmail.com