對抗中性粒細胞胞漿抗體的理解

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·個案與短篇·

對抗中性粒細胞胞漿抗體的理解

郭月麗，梅序橋，徐文鑫

(漳州衛生職業學院，福建漳州 363000)

1982年，在節段性壞死性腎小球腎炎患者血清中，Davies等首次發現一種IgG類性質的抗體，而這類抗體的靶抗原就是中性粒細胞胞漿抗原，又將其稱為抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)。1985年，在Wegner肉芽腫(WG)患者血清中，Vander 又發現其存在ANCA，他對ANCA與WG診斷的特異度給予肯定。從此以后，許多學者致力于其他血管炎與ANCA的研究，如顯微鏡下多動脈炎(MPA)、Churg-Strauss綜合征(CSS)等，他們發現ANCA與它們都有相關性，故認為ANCA可能是原發性小血管炎的血清標記抗體。隨著研究的不斷深入，ANCA在其他疾病中也被發現，如類風濕關節炎(RA)、潰瘍性結腸炎(UC)、特發性壞死性新月體性腎小球腎炎(NCGN)、原發性膽汁性肝硬化(PBC)等。

1ANCA檢測方法及其靶抗原的化學性質

間接免疫熒光法(IIF)是檢測ANCA最早采用的方法,也是臨床上最常用的檢測法。它是一種篩選試驗，常用的固定劑是乙醇，其次是甲醛及Hep2細胞。如前文所述，ANCA主要是IgG型。它和抗核抗體譜一樣，是一類針對抗中性粒細胞胞漿抗原的自身抗體總稱。中性粒細胞中的髓樣顆粒蛋白是這類抗體作用的主要抗原成分。而對中性粒細胞中的髓樣顆粒蛋白進行研究分析，發現其主要的顆粒蛋白有兩種，一種是蛋白水解酶3(PR3)；另外一種是髓過氧化物酶(MPO)。當然除了這兩種主要成分，還包括其他成分，如乳鐵蛋白、彈性蛋白酶、溶酶體、防御素、β葡萄糖醛酸酶、組織蛋白酶G、α-烯醇化酶、增加通透性殺菌蛋白(BPI)、天青殺素、人溶酶體相關膜蛋白2(H-LAMP 2)等。本文重點闡述前兩種：通過免疫熒光方法，圖形表現為CANCA的靶抗原，主要為PR3[1]，約占80%。其次還有BPI、彈力蛋白、組織蛋白G、天青殺素等[2]；表達PANCA的靶抗原主要為MPO,其次是溶酶體、LF及部分天青殺素、BPI也有表現為ANCA的報道[3]。針對于上述對ANCA靶抗原的研究，根據不同的靶抗原，ANCA被分為不同的亞型。

2ANCA分型、致病機制及疾病相關性

ANCA通過IIF檢測，其陽性熒光染色模型被分為兩種類型，一種是胞漿型(CANCA)；另外一種是核周型(PANCA)。這兩種類型在熒光顯微鏡下,呈現的結果不同：在中性粒細胞中，CANCA呈現粗顆粒，表現為彌散分布，而中央較濃密；PANCA則是不同的圖形，其呈核周圍云絮狀染色,這樣的圖形和粒細胞特異性抗核抗體(GS-ANA)類似。IIF檢測PANCA的靈敏度為80%～90%,特異度為60%～80%。可因技術手段不同而影響實驗結果[4]。近來有報道一種特殊類型的ANCA，其表現為一種特殊的熒光譜，是一種更為彌散的胞漿熒光，學者們將它稱之為非典型ANCA(xANCA)。不同類型的ANCA常與不同的疾病有關聯，又與疾病的活動性有關，它們可能在疾病緩解期，出現濃度下降，甚至消失。

2.1PR3-ANCAPR3主要是CANCA的抗原。在中性絲氨酸蛋白酶家族中，它是其中的一員,它由228個氨基酸組成，相對分子質量為27×103。PR3作用于血管壁成分，如彈力蛋白及其他細胞外基質，作用的結局可將其進行降解及消化。CANCA主要見于WG(陽性率占80%，且與病程、嚴重性和活動性有關)，是其特異性抗體。80年代，通過應用IIF進行檢測發現ANCA對活動性WG診斷的靈敏度和特異度可高達90%以上[5]，所以，環磷酰胺(CTX)治療曾被一些學者建議用在ANCA陽性，并有WG臨床癥狀的患者中。隨后一些研究表明，在組織病理證實的WG患者中，ANCA靈敏度僅為59%～69%[6]。但在診斷WG的特異度方面，ANCA具有重要作用，表現其被用在WG的活動期和未應用皮質類固醇激素治療的病例上。除此以外，有人發現ANCA滴度的改變，和WG疾病活動有一定的關聯。例如Jayne等[7]報道7例用靜脈注射免疫球蛋白、激素和免疫抑制劑治療的病例，當疾病穩定后，ANCA滴度也下降。盡管ANCA陽性在WG活動期有很高的價值，但由于ANCA在其他疾病也可被檢出，所以存在25%的假陽性[8]。如在其他原發性血管炎中，類似變態反應性肉芽腫[9]、過敏性紫癜[10]等中可被檢出。有文獻指出，ANCA對一些疾病具有致病作用。如前文所述，PR3位于中性粒細胞胞漿嗜苯胺藍顆粒中，是一種絲氨酸蛋白水解酶，且具有前炎癥因子作用，又能夠受到α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)抑制。如果PR3-ANCA與PR3結合，則PR3與α1-AT形成復合物的途徑就會受到抑制。然而，PR3-ANCA與PR3這種結合方式是可逆的，在炎癥部位，該復合物可以被分解，在分解過程中PR3起著水解作用，同時血管內皮被損傷。這不僅是PR3-ANCA唯一的致病機制，它還有可能利用像白細胞介素-1、腫瘤壞死因子(TNF)、轉移生長因子等前炎癥因子來激活中性粒細胞。上述因子是中性粒細胞細胞膜表面表達的一些活性物質，能刺激中性粒細胞進行脫顆粒，并同時釋放氧自由基，激活酶系統，這一系列的反應最終使組織損傷。另外，PR3-ANCA還有一定的誘導作用，它能誘導一些細胞因子釋放，如TNF，它與血管炎發生有相關性。因此，PR3-ANCA可能與血管炎發生有關。ANCA對呼吸道有親和性，致上、下呼吸道壞死，肉芽腫形成。當然，在一些文獻中提到，在少數MPA、CSS、PBC、系統性紅斑狼瘡(SLE)、過敏性紫癜等中也可以發現ANCA。

2.2MPO-ANCAMPO是MPO-ANCA主要抗原物質。MPO相對分子質量為(133～155)×103，它由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，是中性粒細胞內濃度最高的蛋白質。MPO具有催化作用，體現在中性粒細胞的氧爆炸或產生超氧陰離子過程。MPO-ANCA與顯微鏡下多動脈炎相關。但它的相關性不及PR3-ANCA與WG的相關性那樣密切。MPO-ANCA還在其他一些疾病，如變態反應性肉芽腫、特發性壞死性增生性腎小球腎炎、RA、感染性腸病、自身免疫性肝病中出現[11]。MPO-ANCA與RA的關節外損傷及血管損傷有相關性[12]。IIF相關研究表明，對UC患者進行血清學分析，發現其PANCA陽性率達49%～83%，而且UC進展型患者ANCA陽性率更高[13]。克隆病患者中PANCA的陽性率達19%～40%；慢活肝患者中PANCA陽性率為22%～75%；PBC為60%～85%。定位于中性粒細胞嗜苯胺藍顆粒內，它是一種高陽離子化蛋白質，相對分子質量146×103。在參與氧自由基釋放上，MPO也具有一定的作用。有研究認為，由于一定原因激活中性粒細胞后，中性粒細胞將釋放，游離的MPO在腎小球基底膜處與其結合，結合后二者相互作用，而該相互作用對腎臟造成了一定損傷。對SLE患者進行研究，發現大概有15%患者存在特異性的MPO-ANCA或彈力蛋白-ANCA，那么考慮MPO-ANCA對SLE患者的腎損傷是不是有一定的促進作用；如果對SLE患者進行血清學檢測，結果出現ANCA陽性，是不是這類患者更容易罹患系統性血管炎?Jennette等對約10%的抗腎小球基底膜抗體介導的腎小球腎炎患者進行血清學分析，發現ANCA陽性，而絕大多數患者又伴有系統性壞死性動脈炎。有報道抗腎小球基底膜抗體陽性的腎小球腎炎患者中大概有約30% 檢出ANCA陽性。所以，MPO-ANCA與腎及壞死性血管炎有相關性，其關系有待進一步研究。在診斷特異性方面，PANCA不如CANCA,其主要表現與MPA相關，也可見于CSS、PAN、SLE、RA、系統性硬化癥(SSc)等。可以說，PANCA患者的血管炎病變程度重，常會有多系統的損傷。其他慢性炎癥對應的熒光模型及靶抗原見表1。

2.3xANCAxANCA與PANCA、CANCA不容易區別,并且它的主要靶抗原目前研究仍不清楚,所以在臨床上很多實驗室將xANCA與PANCA歸于一類，以此進行分析。xANCA檢測陽性見于UC、自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎和慢性炎癥疾病,在前兩者中陽性率分別為49%～83%和22%～75%。

表1　　慢性炎癥對應的IIF熒光模型及靶抗原

3小結

在原發性小血管炎患者血清中，人們最早發現ANCA。現已公認ANCA與WG、MPA 和CSS存在一定聯系，所以人們把WG、MPA、CSS這3種疾病稱為 “抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎”。隨著對ANCA研究的深入,發現與ANCA相關的疾病也越來越多。必須指出，在臨床上用IIF法檢測的ANCA陽性并非就意味著血管炎，非血管炎性疾病也可檢測出ANCA陽性，包括肺部炎癥性疾病、自身免疫性肝膽疾病、RA等。然而上述ANCA相關疾病的ANCA特異性靶抗原卻不是PR3和MPO,而是如BPI、蛋白酶、組蛋白酶G、乳鐵蛋白、天青殺素和防御素等其他類型的特異性抗原成分。盡管出現這樣的現象，但是除了抗PR3和抗MPO這兩種以外,上述的其他特異性自身抗體多與臨床疾病活動性無關，其在疾病中的機制都不是很明朗，所以目前研究較多還是抗PR3和抗MPO自身抗體。已有研究證明上述兩種抗體與小血管炎的發病機制有關,所以，中性粒細胞能被抗PR3和抗MPO自身抗體激活，激活后進行脫顆粒，同時產生一些物質，如大量有害的蛋白水解酶及釋放氧自由基,一系列的反應將損傷小血管壁，最終導致血管炎形成。迄今為止,在ANCA研究領域內,原發性小血管炎性疾病仍是與其聯系最密切的臨床疾病,最重要的診斷依據則是對抗PR3和抗MPO自身抗體的檢測。對于臨床上懷疑的原發性小血管炎患者,應盡快進行ANCA檢測。單純IIF下ANCA陽性，并沒有單一的診斷價值，所以對懷疑原發性小血管炎的患者，除了相應的檢查外，還應進一步對ANCA所作用的特異性抗原成分進行檢測，尤其是PR3和MPO。

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(收稿日期：2015-11-25)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.071

文獻標識碼：C

文章編號：1673-4130(2016)03-0430-03