藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的Meta分析

敖梅紅　李隆玉

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·臨床研究·

藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的Meta分析

敖梅紅李隆玉

【摘要】目的探討不同藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的效果。方法檢索國內外已發表的相關文獻,選擇比較藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的所有隨機對照試驗,提取資料后對療效、副反應進行Meta分析,計算不同藥物對婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的的影響。結果從1988年-2014年，組①觀察組為單一藥物，對照組為不采用預防性用藥預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成，有5項研究入選,共969例患者,觀察組509例,對照組460例,分析結果顯示藥物可有效預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成 (OR=0.2，95%CI為0.09～0.44，P<0.0001)；術后引流物量比較無統計學意義(MD 7.61，95%CI為-11.71～26.93，P=0.44)。組②去纖肽與肝素鈣對比研究的3篇，納入患者313例。預防下肢深靜脈血栓形成差異無統計學意義(OR=0.19，95%CI為0.01～4.11，P=0.29)。結論預防性使用低分子肝素、丹參、去纖肽等可降低婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓的形成的風險，未增加術后引流物量及出血。去纖苷與低分子肝素鈣效果相當。

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；婦科盆腔術后;Meta分析

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:205～209)

下肢深靜脈血栓(LEDVT)是婦科盆腔術后嚴重并發癥之一，尤其是婦科腫瘤患者術后。LEDVT急性期可因血栓脫落引起肺栓塞，嚴重者導致患者死亡,慢性期可出現肢體功能下降及血栓形成后綜合征而影響其生活質量。目前，為減少LEDVT的發生 ，臨床上圍術期常用的藥物低分子肝素、丹參、去纖肽等，但這些藥物應用后的預防的效果及副反應臨床報道不一，有必要采用系統評價的方法，對各種藥物的臨床療效進行嚴格的評估。

1資料與方法

1.1　納入標準

觀察對象：所有病例均為藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的研究論文。研究類型：所有納入的研究均為隨機對照的臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)；除處理因素以外的其他因素在觀察組與對照組間分布均勻，兩組基線一致，具有可比性；原始文獻具有明確的隨訪截尾數據。干預措施：分兩大組分析：組①觀察組為單一藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成，對照組為不采用預防性用藥。組②觀察組及對照組為不同單藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成。診斷明確：彩色多普勒超聲檢查提示：靜脈管腔內無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后不能壓縮或僅部分壓縮者提示血栓存在。

1.2　排除標準

無下肢深靜脈血栓形成診斷標準，無對照的試驗或非RCT，沒有明確的隨訪截尾數據，重復報告或無法利用的文獻；以動物或細胞為對象的試驗；未明確指出除處理因素之外其他因素在兩組之間的分布是否具有可比性。

1.3　檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、美國醫學文獻分析和檢索系統(Medline)、萬方數據庫、中文生物醫學期刊文摘數據庫(CMCC)、中國知網(CNKI)，國內外有關藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的研究論文，鑒定并選取有關的RCT研究。語言種類限定為中文和英文，檢索時間不限。

1.4　質量評價

對收集的文獻資料進行質量評價，主要圍繞文獻的原研究設計是否合理，主要特征定義( 研究對象、處理因素、分組情況、隨訪情況、效應指標) 是否明確，統計方法是否正確，偏倚控制是否恰當等進行評價。

1.5　統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件對數據進行Meta分析。采用Peto法進行異質性檢驗，<25%為低度異質性，25%～50%為中度異質性，>50%則存在高度異質性。若研究間效應量異質性檢驗差異無統計學意義，則選用固定效應模型進行分析；若有統計學意義，則選用隨機效應模型進行分析。本研究中計數資料，采用OR值作為效應量，計量資料，采用MD值作為效應量。

2結果

2.1　檢索結果

共檢索出藥物預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成原始文獻24篇，閱讀文獻題目和摘要后，排除非RCT、不符合本研究目的及重復的文獻等，經過初篩剩余文獻12篇，查找全文并閱讀、進行復篩，根據納入和排除標準以及質量評價標準，確定最終納入本研究的文獻共8篇。其中用一種藥作為干預措施與未用藥作為對照研究的5篇，納入患者969例，單一藥物組509例,對照組460例，文獻的方法學質量評價見表1；去纖肽與肝素鈣對比研究的3篇，納入患者313例，去纖肽組151例，肝素鈣組162例，文獻的方法學質量評價見表2。各研究隨訪時間：終止事件為發現下肢深靜脈血栓形成，發表語言為中文或英文。

表1　用一種藥與未用藥對照研究的文獻的方法學質量評價

表2　去纖肽與肝素鈣對比研究的文獻的方法學質量評價

2.2　Meta分析結果

用單用一種藥物預防為實驗組，未用藥物預防為對照組。下肢深靜脈血栓形成的比較見圖1： 進行異質性檢驗，I2=0%，兩研究間異質性無統計學意義(P=0.52)；預防下肢深靜脈血栓形成差異有統計學意義(OR=0.20，95%CI為0.09～0.44，P<0.0001)。

圖1　藥物干預與未干預盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的比較的森林圖

用藥物預防與未用藥物預防盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的術后引流物量的比較見圖2，進行異質性檢驗，I2=77%，兩研究間異質性有統計學意義(P=0.04)；應用隨機效應模型進行分析，術后引流物量比較無統計學意義(MD 7.61，95%CI為-11.71～26.93，P=0.44)。

圖2　用藥物與未用藥物預防盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的術后引流物量的比較森林圖

用去纖苷藥物預防為實驗組，用低分子肝素鈣藥物預防為對照組，預防下肢深靜脈血栓形成的比較見圖3，兩研究間異質性無統計學意義；預防下肢深靜脈血栓形成差異無統計學意義(OR=0.19，95%CI為0.01～4.11，P=0.29)。

圖3　去纖苷與低分子肝素鈣預防盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的比較森林圖

3討論

據統計，目前我國婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓(LEDVT)的發生率為0.2%～15.6%[9]，而在婦科惡性腫瘤患者中其發生率尤其增高。這可能跟盆腔的解剖特點、麻醉及手術過程損失、生理變化、術后少活動等因素有關：盆腔靜脈密集，吻合成叢，容量大，但靜脈管壁薄，無靜脈瓣，血液流動緩慢，易于郁滯；采用蛛網膜下隙阻滯一硬膜外聯合麻醉后麻醉平面以下靜脈血管擴張，血流速度減慢，另外麻醉后下肢的肌肉失去收縮功能，處于十分松馳的狀態，血流速度緩慢，造成下肢靜脈血液循環的緩慢；手術創傷后組織因子釋放激活外源性凝血系統，使凝血加強；術后切口疼痛、較長時間臥床，腓腸肌功能減退，下肢血流滯緩，都增加發生深靜脈血栓的可能。靜脈血流緩慢，靜脈壁損傷和血液高凝狀態是血栓形成的三大因素[10]，臨床觀察發現任何一個單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態，易引起血栓形成[11]。而婦科惡性腫瘤病人又普遍存在血液高黏、高凝、高聚狀態，再加上腹腔鏡手術應用于婦科惡性腫瘤，患者氣腹時腹內壓增加，腔靜脈受壓，從而使下腔靜脈擴張，血流速度減慢，血液回流淤滯，手術時采取的截石位也是影響靜脈回流的重要因素[12]，極易導致下肢及盆腔深靜脈血栓形成。

LEDVT可引起心、肺、腦等重要臟器栓塞，急性期可因血栓脫落引起肺栓塞，嚴重者導致患者死亡,慢性期可出現肢體功能下降及血栓形成后綜合征而影響其生活質量[13]。目前，為減少LEDVT的發生 ，各國婦科醫務人員進行了護理干預及不同藥物的研究，藥物主要為抗凝血和抗血小板聚集藥,包括低分子肝素、丹參、去纖肽等，但這些研究有的樣本數少未能全面反應問題，有的藥物應用后的預防的效果及副反應臨床報道不一，很難得出相對公正的結論，有必要采用系統評價的方法，對藥物預防下肢深靜脈血栓的臨床療效進行嚴格的評估，以期為臨床應用提供科學依據。

去纖肽可通過刺激PGI2的生成和提高血小板環磷腺苷的水平，抑制血小板的功能；中藥成分丹參注射液有很好的活血化瘀、疏通微循環、降低血粘度、增加紅細胞變形能力及擴張周圍血管的作用 。丹參的水溶性成分丹參素能夠抑制細胞內膽固醇合成，降低血脂和血粘度，抑制血小板聚集，且具有提高機體抗凝和纖溶活性的作用；低分子量肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，由于低分子肝素鈣注射液抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為2.5～5.0，而普通肝素為1.0左右，因此，低分子肝素鈣注射液對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用。本課題組檢索到為數不多的合乎條件的研究，采用系統評價Meta分析得出預防性使用低分子肝素、丹參、去纖肽等可降低婦科盆腔手術患者術后下肢深靜脈血栓的形成的風險，未增加術后引流物量[1,4]及出血可能[1-2,5]。在這些抗凝血和抗血小板聚集藥物中，并不增加術后出血的風險，這可能用藥并不改變凝血功能，而抗血栓形成活性增強有關；術后出血主要與術中手術者操作中縫扎止血技術有關。

目前研究表明并無那種藥物效果更明確。去纖苷與低分子肝素鈣效果相當。學者Fricker[14]報道低分子肝素與低劑量肝素預防性使用盆腔術后其安全性及有效性一致。目前尚無丹參與其他藥物對照研究預防婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓的形成的報道，但作為中藥成分的藥物其機理有待于進一步研究，使用有廣闊前景。

該研究涉及研究組及樣本數較少，可能影響結論。隨著新的臨床研究不斷進行及其結果出現，樣本量增加，本研究的結果將更新，補充新的文獻，進一步探討合理的藥物合理的用法來預防婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的，最終為減少婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成提供有利的依據，從而提高患者的生存率及生活質量。

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(編輯：吳小紅)

Meta Analysis of the Prevention of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after

Gynecological Pelvic Surgery

AOMeihong，LILongyu.JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang,330006

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of different drugs on the prevention the lower extremity deep venous thrombosis after gynecological pelvic surgery.MethodsRelevant literature published in China and abroad on all randomized controlled drug trials on the prevention the lower extremity deep venous thrombosis after the gynecological pelvic surgery were selected，and meta analysis of the efficacy and side effects were conducted，and the influence of different drugs on the lower extremity deep venous thrombosis after the gynecological pelvic surgery were analyzed.ResultsFrom 1988~2014,the observation group used the single drug,the control group did not use the preventive medicine in group 1.5 papers were enrolled including 969 patients.The observation group were 509 cases,the control group were 406 cases.The results showed that the drug can effectively prevent the deep venous thrombosis (OR=0.2,95%CI,0.44~0.09,P<0.0001);The comparison of postoperative drainage volume had no statistical difference (MD 7.61，95%CI,-11.71～26.93，P=0.44).In group 2,there were 3 papers on the comparison study between the defibrillators peptide and the heparin calcium,and 313 cases of the patients were included.There was no significant difference in the prevention the deep venous thrombosis (OR=0.19，95%CI,0.01～4.11，P=0.29).ConclusionThe preventive use of the low molecular weight heparin,salvia,and other peptides can reduce the formation risk,and not increase the amount of drainage and bleeding after surgery.The effect is equivalent between the defibrotide and the low molecular weight heparin calcium.

【Key words】Lower extremity deep venous thrombosis；Gynecological pelvic surgery;Meta analysis

(收稿日期2015-03-29修回日期 2015-10-08)

中圖分類號：R737.3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0205-05

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.009

通訊作者：李隆玉

基金項目：江西省衛生計生委科技計劃項目(編號：20155525)
作者單位:330006 江西省婦幼保健院