腰椎間盤突出癥手術治療的臨床探析

劉 賓

大理州中醫醫院骨傷一科，云南大理 671000

腰椎間盤突出癥屬于臨床常見的一種疾病，發生的原因主要是腰椎間盤各個部分包括髓核、纖維環及軟骨板等出現不同程度退行性改變[1]，加上勞損等外力的作用，使得椎間盤纖維環破裂，而髓核組織從破裂的地方突出或者脫出在后方或者椎管中，造成相鄰的脊神經根受到刺激或者壓迫，引發腰部的疼痛，一側下肢或者雙側下肢疼痛與麻木等臨床癥狀。腰椎間盤突出癥主要以腰4-5、腰5-骶1 的發病率最高，約占95%[2]。本病在骨科中比較多見，若不及時處理，會對患者身心健康產生嚴重影響。從本病的臨床治療方法來看，主要以保守治療與手術治療為主，其中大部分的患者采取臥硬板床休息、牽引與推拿等治療就能獲得好轉，而少量的患者則需要采取手術治療[3]。手術治療應注意的是手術適應證、術式的選擇及操作等，基于此我院為了探究手術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，展開了相關研究，現將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年2月—2013年2月接診的腰椎間盤突出患者49例，全部經臨床與手術病理確診。入選標準[4]為：①有不同程度腰痛、伴有或不伴有單側/雙側下肢麻木；②體檢出現明確神經定位體征，直腿抬高試驗與加強試驗（+）；③經CT 檢查出現明顯椎間盤突出，突出節段與相應體征符合；④術前至少三個月經正規保守治療無效。排除標準[5]為：①非椎間盤源性與非神經根性疼痛；②廣泛椎管狹窄或滑脫③伴有椎間盤炎或其他類型的感染；④保守治療癥狀可以緩解；⑤原有椎間盤手術史等。

49例患者中男患32例、女患17例；最小患者23歲，最大患者67歲，平均年齡為（38.9±4.7）歲（其中大部分患者在30～40歲之間）；病程28d～23年，平均為（2.7±0.9）年。本組患者中有明顯腰扭傷史的患者有27例；有33例患者腰腿痛、11例患者腰痛合并臀痛、3例腿痛、2例腰痛；發病部位在L4～5 有27例、在L5～S1有17例、在其他部位有5例；類型有旁側型29例、旁中央型13例、中央型7例。此外，本次研究所有患者進行直腿抬高試驗與加強試驗，顯示40例為陽性、20例踝反射減弱、1例膝反射減弱、42例腰部叩壓痛。

1.2 方法

本次研究所有患者皆采用 傳統后路椎間盤突出癥摘除術治療，其中有12例采用小切口椎板間開窗、27例采用半椎板切除、10例采用全椎板切除。

1.3 療效評定標準

本次研究療效評定標準采用的是Macnab 標準：①優：患者疼痛小時，運動功能不受限，工作與活動恢復正常；②良：患者偶爾出現疼痛，可以做一些輕微的工作與活動；③可：患者疼痛有一定改善，但依然疼痛，無法工作；④差：患者出現神經根受壓情況，需要進一步采取手術治療。治療優良率=優率+良率。

1.4 數據處理

本次研究相關數據全部錄入EXCEL 中，便于回顧性分析。

2 結果

本次研究49例患者經治療后全部進行隨訪，術后優良率為91.84%（45/49），僅有2例患者出現并發癥。詳細數據分析可見表1 所示。

表1 49例患者手術治療效果

3 討論

腰椎間盤突出癥患者采用保守治療效果不佳，則應采取手術治療，但是手術治療必須注意以下幾個方面的問題：

3.1 準確掌握手術適應證

大部分骨科醫生認為腰椎間盤突出癥診斷比較容易，尤其是對于CT 或者MRI 的診斷結果有著很大的依賴，而將腰椎間盤突出特有的癥狀和體征忽視，這樣反而沒有達到準確診斷的效果。基于此，我院針對近幾年臨床經驗及相關文獻參考得出以下幾點手術適應證，在手術治療時必須準確掌握：①患者的臨床癥狀比較嚴重，經過正規的保守治療三個月及以上效果不佳，甚至出現反復發作。②患者的病程較長，并且近期反復發作頻繁，對日常生活和工作產生嚴重影響，要求手術治療。③患有腰椎間盤突出癥并且并發椎管狹窄。④青壯年患者，復發次數較多。⑤病情突然發生及發展，經CT 或者MRI 檢查可見椎間盤破裂髓核脫出等。若出現上述手術適應證的患者，建議采取手術治療效果更佳。

3.2 合理選擇手術方式及準確操作

就當前來看，腰椎間盤突出癥的手術治療主要有兩種，其一為傳統后路椎間盤突出癥摘除術（本次研究選用），將視野充分暴露，直接將髓核摘除，充分進行神經根減壓，術后的效果肯定，又分為以下幾類手術：①開窗術：本術式無需大切口，僅暴露兩個椎板則可，其剝離的范圍較小而且出血少，操作比較簡單，術后患者的恢復較快，脊柱也比較穩定；②半椎板切除術；③全椎板切除術，有著視野清楚，便于雙側探查及不易遺漏等優勢，同時還能起到椎管減壓的效果，而其缺點在于會對脊柱后柱產生破壞，從而使得脊柱不穩定。第二種手術方式為微損傷治療術，其包括：①經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術：本術式應保持椎間隙的高度，便于椎間穩定的維持，效果可定，不過本術式使用的設備與器械比較昂貴，加上相應的手術技巧掌握難度也較大；②經皮穿刺椎間盤切吸術：通過皮椎間盤摘除術，將部分髓核切割與吸出，進而使得椎間盤內的壓力降低，并能減輕神經根的刺激與壓迫；③經皮激光或化學溶核椎間盤切除術，此術式比較新穎，相應的療效至今沒有統一標準，其應用前景還需要進一步探究。

腰椎間盤突出手術治療的選擇主要根據影像學檢查與患者年齡段來抉擇，具體有以下幾個方面的要求：①患者年齡在40歲以上，并且椎間盤突出屬于中央型伴有椎管狹窄，若骨性壓迫比較廣泛，神經根受壓嚴重等，建議采取全椎板切除術；②年齡較小及側隱窩不狹窄的患者建議采用開窗法或者是半椎板切除術。但在臨床實踐中，建議盡量減少全椎板切除術，這樣容易對脊柱穩定性造成破壞，如果開窗可以達到相關的目的，就無需采取全椎板切除術或者破壞小關節，合并腰椎管狹窄患者，一般以單側開窗或者半椎板切除減壓效果欠佳者。

3.3 加強術后處理及并發癥的預防

少數手術失敗的原因在于手術處理不當或者沒有做好并發癥的預防，本次研究中出現了2例并發癥，1例為馬尾神經損傷、1例為切口感染。建議術后要處理好以下幾點：①做好創面引流，避免血腫形成發生；②術前30 min 快速靜滴抗生素，若手術時間超過3 h，術中加用一次，預防腰椎間隙感染；③部分患者根據具體的癥狀采用小劑量皮質激素處理，減少局部組織黏連；④加強早期功能鍛煉，術后臥床3～4 周，第3 天開始進行直腿抬高訓練，避免神經根黏連，采取椎弓根螺釘棒系統固定者，術后1 周內腰圍保護早期下床活動，避免深靜脈血栓形成等并發癥。

總之，對于腰椎間盤突出患者，嚴格掌握手術適應證是手術治療成功的基礎，同時術式的選擇與操作則是手術成功的關鍵，加強術后處理及預防并發癥則是治療成功的保障。

[1]陳新用，梁裕，曹鵬，等.手術治療腰椎間盤突出癥的長期療效及其影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(8)：717-721.

[2]馬俊.小切口顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥效果觀察[J].山東醫藥，2011，51(26)：87.

[3]馬維疆，周豐華.微創小切口手術治療老年人腰椎間盤突出癥66例[J].廣東醫學，2012，33(8)：1165-1166.

[4]智曉東.椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].山東醫藥，2010，50(42)：85-86.

[5]王華.老年腰椎間盤突出癥手術治療56例分析[J].中國老年學雜志，2008，28(2)：180-181.