剖宮產術口愈合不良相關因素研究現狀

吳碧荔 梁杏玲

南海區第四人民醫院產科，廣東佛山 528211

隨醫療技術的不斷發展進步及人們對分娩方式的觀念不斷更新，剖宮產率不斷升高，切口愈合不良作為其常見并發癥受到人們的廣泛關注。本文重點闡述目前切口愈合不良相關因素的研究現狀。

1 診斷

切口愈合不良包括切口感染與脂肪液化。切口感染涉及皮膚、皮下組織、深層筋膜及肌肉，臨床診斷為切口出現紅、腫、熱、痛或（有）膿性分泌物，病原診斷為細菌培養陽性。切口脂肪液化主要為皮下組織的脂肪層，常無自覺癥狀，見敷料有黃色滲液或血性分泌物，切口內有游離壞死組織及脂肪滴。

2 切口感染影響因素

2.1 免疫

妊娠相當于同種異體的移植，有其特殊的免疫機制。孕期存在免疫抑制狀態，這有助于避免胚胎被母體排斥。孕期白細胞升高，但細胞學發現，淋巴細胞形態出現改變，活性及轉化率降低，這可能是剖宮產切口較其他切口易于感染的一個免疫因素。附件與子宮通過陰道與外界想通，正常陰道內寄生有大量細菌，但陰道有其自凈作用，且與細菌保持著生態平衡。

2.2 細菌

產程中的專科操作如反復肛查、陰查、灌腸等，可致菌落失調，定值細菌成為條件致病菌；胎膜早破、人工破膜中，細菌進入宮腔導致上行性感染，剖宮產術中可引起切口感染。外科感染指導（1999 版）指出，外科感染以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌為主要的病原菌。隨抗生素廣泛應用、不合理應用，術口感染的菌譜目前變成多重耐藥菌、厭氧菌、真菌等條件致病菌。臨床上常見明顯細菌感染切口卻細菌培養陰性。探究其原因可能為：①取材不規范，送標本不及時、不規范，或送檢力度不夠，甚至為避免醫療糾紛而不送檢標本。②臨床常規進行需氧菌培養，很多實驗室未能進行厭氧菌培養?；蚺R床醫師未進行厭氧菌規范取材。細菌培養陰性被認為無菌性炎癥，錯把部分切口感染歸類為脂肪液化。③抗生素的圍手術期應用，影響細菌的檢測。研究認為外科感染多為混合性感染，包括厭氧菌與需氧菌[1]，混合性感染的切口難于鑒別致病菌與非致病菌[2]。對于不同的菌種，切口愈合的時間是否存在差異，目前仍未見研究。但無疑，混合性感染的切口更難于愈合，因細菌間存在相互作用。

2.3 無菌操作

手衛生一直是院內感染非常關心的核心話題。醫務人員手因為頻繁接觸患者，收成為了醫院感染的重要媒介。研究發現，在外源性感染中，經手引起大感染占居首位[3]。剖宮產常為急診手術，如妊娠期高血壓、前置胎盤大出血、胎盤早剝、妊娠合并心臟病等，為搶救母嬰往往在身體各器官狀態未能糾正即進行手術，產婦對于手術耐受性低。倉促備手術，刷手未能達到外科洗手標準、刷手時間不足、術野消毒不充分等，以及不規范的手衛生，在術中隨著時間推移，術者因出汗，皮膚深部的細菌會移行到表皮，手套中潮濕環境又為細菌繁殖提供條件。若術者手套破裂，細菌將直接污染切口致感染。

2.3 院感相關預防措施

術前備皮應避免損傷皮膚，保持皮膚屏障的完整性；圍手術期非急診手術孕婦，應進行整體生理狀態的準備，提高免疫力；做好病房、換藥室、手術室的空氣監測、清潔消毒，控制無關人員的進出次數，孕產婦術前術后所經過的地方，均可成為感染的來源[4]。

3 脂肪液化影響因素

3.1 肥胖

為脂肪液化的首要因素。隨人們對于孕期保健的重視，伴隨而來的是肥胖的孕婦數量也不斷增加。1997年美國婦產科學會及兒科學會簽署孕期體重標準：即孕前BMI＜19.0，19.8～26，26～29，30 對應孕期體重增加適宜范圍為12.5～18kg；11.5～16kg；7～11.5kg；6～7kg[5]。臨床發現，很多孕期體重明顯超過此標準。成年的肥胖主要為脂肪細胞的增大而非脂肪細胞的增加，但血流量卻不成正比的增多。這使脂肪組織供氧差，抗損傷能力低。剖宮產術中切斷交叉血管，致使脂肪組織血供進一步減少，使切口易于液化；若切口存在致病菌，血供進一步減少的脂肪組織中，吞噬細胞的數量及活性下降，更易于感染。血液是組織抗感染細胞、物質及氧供的來源，研究顯示，通過對圍產期孕婦進行吸氧，可降低肥胖孕婦的切口感染風險[6]。但報道不多，缺乏大樣本多中心研究。

3.2 手術操作

肥厚的脂肪組織會影響術口的暴露，延長手術時間；同時，手術時間長會導致脂肪組織水腫，影響愈合。縫合時，縫合過松，容易留有死腔讓細菌繁殖；縫合過緊，縫線切割脂肪組織導致損傷、液化[7]。有學者通過對比脂肪組織單層間斷縫合、全層縫合及立“8”縫合發現，單層縫合因脂肪組織肥厚，縫扎松緊不易掌握，宜采用全層組或立“8”字縫合[8]。

目前部分醫院開腹仍使用電刀。電刀電切電凝時，局部溫度可達到200～300℃。遇到肥厚的脂肪組織，可引起脂肪細胞變性、壞死、液化等。據報道，切口切開時利用氬氣束電凝、高頻電凝、高頻電切電凝，其切口脂肪液化率分別為1.72%、5.88%、16.22%，高頻電切電凝是造成脂肪組織壞死液化的重要原因[9]。鑒于此，大部分醫院已取消在剖宮產術中使用電刀。

切口方向的選擇?？v切口較橫切口脂肪層要厚，切口張力更大，縫線密度更大。橫切口方向與皮紋方向一致，切口張力小，只為縱切口1/3，脂肪層一般只縫合3 針，不需切斷肌肉。臨床上應根據孕婦實際選擇恰當的切口。

鑒于某些社會因素存在，剖宮產切口異于其他切口的一個特點是重復性，多者可達到3～4 次。縱切口再次剖宮產者解剖結構較清晰，粘連較輕，開腹至胎兒娩出時間較短；橫切口因初次術中分離腹直肌時致纖維損傷，再次手術時腹直肌前鞘、后鞘與腹直肌、腹膜粘連一起，甚至膀胱、腸管粘連，解剖層次不清晰，開腹至胎兒娩出時間較長[10]。重復剖宮產術口疤痕明顯，血供差，較初次切口難愈合。

3.2 整體支持

局部切口的愈合需要整體支持。營養不良的孕婦，其免疫功能會下降，致其抗感染能力低下，切口容易感染、液化。應重視對此人群的圍手術期營養支持。中重度貧血孕婦，血紅蛋白明顯低下，使組織缺氧，引起無氧酵解，組織中多量酸性物質產生，影響愈合。成纖維細胞在切口愈合中扮演重要角色。低蛋白血癥可減慢成纖維細胞的成熟速度，使其數量減少，引起膠原蛋白合成障礙，膠原纖維合成減少，組織難于愈合。維生素C 缺乏同樣可引起膠原纖維成熟障礙，使間質細胞增生受阻，進一步影響肉芽組織中毛細血管生成。

4 圍手術期監測及處理

4.1 抗生素應用

當出現切口愈合不良，往往其中一項措施為延長抗生素使用時間。一方面因為細菌培養時間長，用藥多為經驗性用藥；另一方面為產后同時存在產褥感染、漲奶等產后特有的狀態，升高的體溫、白細胞、C 反應蛋白難于鑒別為異常升高或生理性應激；圍手術期應用抗生素，掩蓋其升高。我院發現切口愈合不良者，取材送細菌培養的同時送檢分泌物涂片，當顯微鏡下見大量白細胞、中性粒細胞者，可結合切口臨床診斷為切口感染；若見大量脂肪滴、脂肪細胞而極少炎癥細胞，可結合臨床鑒定為脂肪液化，指導抗生素規范使用。抗生素的合理應用影響切口愈合時間，即使無藥敏結果，只為經驗用藥，也應該根據抗菌譜合理選用抗生素。但基于嚴格的無菌原則的執行，國外很多醫院已經摒棄圍產期抗生素的使用。但國內，仍為絕大部分醫生應用。研究發現，術前30 分鐘至術后一小時單次應用抗生素與術后多次應用抗生素無差異[11]。

4.2 C 反應蛋白

作為急性時相反應蛋白，被廣泛用作為術后并發癥監測的指標。臨床發現切口愈合不良產婦術前C 反應蛋白較甲級愈合者升高[12]。這可能提示該孕婦術前存在潛在的感染性疾病。C 反應蛋白一般于術后4～12 h 開始升高，24～72 h 達到高峰，然后下降，這與白細胞的變化同步[13]。但孕婦可能存在各種合并癥及并發癥，不能單從C 反應蛋白數值來判斷預后；脂肪液化者缺乏特異性體征及癥狀，C 反應蛋白往往無明顯升高。

4.3 傷口處理

應把清創引流放在首位。最早期脂肪液化者可使用微波理療、紅外線照射、95%酒精濕敷、利凡諾濕敷等措施。當出現明顯滲液、紅、腫、熱、痛等應拆除縫線，減少異物刺激；清除死腔；正確取材送檢，并清除壞死組織。當新鮮肉芽組織生長后，應2～3 d 換藥一次，減少反復刺激，避免引起過度增生引起瘢痕增生?？墒褂酶邼B糖促進傷口愈合，高滲糖具有滲透作用，可使細菌脫水，發生蛋白變性，細菌停止生長死亡。高滲糖還可刺激肉芽組織生長，使其粘合。針對切口張力大，可使用膠布粘合或二期縫合。部分嚴重感染伴全身中毒者可使用糖皮質激素。

防治切口愈合不良是一個全面的綜合措施，做好圍產期保健、控制剖宮產率、嚴格手術操作、增強醫院感染防控意識，切實提高醫療質量。

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