基于醫(yī)院管理服務(wù)的病案首頁信息化管理探析

湯海燕

新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市人民醫(yī)院病案室，新疆吐魯番 838000

病案主要用于記錄醫(yī)療活動(dòng)，其中包含大量的醫(yī)療信息。當(dāng)代的醫(yī)院管理工作中，病案可以為醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估提供參考，此外，病案還涉及到醫(yī)療糾紛與案件、疾病防控、醫(yī)療政策的制定及落實(shí)、臨床研究的開展等[1]，可以說作用重大，因此對(duì)病案信息進(jìn)行有效的、科學(xué)的管理具有必要性。病案信息化管理主要采用一些信息化技術(shù)與手段實(shí)現(xiàn)信息的系統(tǒng)化管理，該管理模式與理念利于為醫(yī)院管理提供更加有效的信息資源，進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理服務(wù)水平。當(dāng)前，眾多醫(yī)院開始注重病案首頁的信息化管理，以全面開發(fā)其作為信息資源的價(jià)值，我院近年來也積極開展病案首頁信息管理工作以服務(wù)于醫(yī)院管理。

1 病案首頁信息管理的重要性與必要性

病案首頁作為病案的代表性濃縮，其中包含的信息價(jià)值極高，強(qiáng)化病案首頁的信息管理能夠?qū)π畔爝M(jìn)行整合處理，便于信息登記、信息編目及信息索引工作的開展。推進(jìn)病案首頁的信息化管理能夠?yàn)獒t(yī)療決策的制定提供系統(tǒng)的信息依據(jù)，利于醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療管理及人員配置管理工作統(tǒng)籌開展。

1.1 為醫(yī)療管理工作的開展提供信息依據(jù)

就醫(yī)療信息方面而言，病案首頁中含有各項(xiàng)醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)，如疾病的診斷符合率、搶救成功率、轉(zhuǎn)歸情況、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、治療過程中感染情況及手術(shù)開展方式等信息均被記錄到其中，這些信息是醫(yī)療水平及醫(yī)院管理工作開展現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過程中的重要指標(biāo)，通過這些信息可以了解醫(yī)院臨床治療效率與工作的有效性。在醫(yī)療水平評(píng)價(jià)工作開展中可以從病案首頁中進(jìn)行信息索引、統(tǒng)計(jì)，其中輸出提供的信息能夠?yàn)獒t(yī)療水平的評(píng)價(jià)提供指標(biāo)與數(shù)據(jù)參照。此外，病案信息中的統(tǒng)計(jì)信息還能夠?yàn)獒t(yī)療管理工作提供實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)變化，便于醫(yī)院感染等控制工作的開展提供監(jiān)控跟蹤信息。

1.2 為醫(yī)院經(jīng)營管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運(yùn)作及經(jīng)營信息，尤其是醫(yī)院活動(dòng)及運(yùn)營情況的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造及實(shí)現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營管理工作調(diào)整提供動(dòng)態(tài)指標(biāo)與運(yùn)營結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎(chǔ)作用十分突出。醫(yī)院病案首頁信息管理是醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)決策的制定的基礎(chǔ)。作為醫(yī)院管理人員，尤其應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進(jìn)展。病案信息化管理能夠?yàn)獒t(yī)院管理工作的開展提供動(dòng)態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，如病案首頁中記錄的住院費(fèi)用明細(xì)包括各項(xiàng)藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，通過這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗，進(jìn)而反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況，從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動(dòng)提供信息指導(dǎo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人力資源及設(shè)備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，提升醫(yī)院的市場競爭力。

1.3 為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來，國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務(wù)開展體系也不斷開展。當(dāng)前，收治基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益實(shí)現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，病案首頁信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進(jìn)展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算并進(jìn)行定額付費(fèi)的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項(xiàng)消費(fèi)與費(fèi)用總額）制定相應(yīng)的結(jié)算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費(fèi)用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對(duì)醫(yī)保患者的基本消費(fèi)進(jìn)行細(xì)化統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)護(hù)人員的自主化控制醫(yī)保患者消費(fèi)作用突出，在此過程中還能推進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

2 病案首頁信息管理的幾點(diǎn)建議

筆者認(rèn)為病案首頁信息管理工作的開展應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進(jìn)行信息處理與管理，以實(shí)現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療評(píng)價(jià)、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1 強(qiáng)化首頁信息錄入人員的培訓(xùn)，提升病案信息錄入的準(zhǔn)確率[2]

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強(qiáng)信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)首頁信息錄入人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁信息化錄入及管理培訓(xùn)方案，并強(qiáng)化落實(shí)。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準(zhǔn)確性。信息錄入與管理培訓(xùn)方案中首先要規(guī)范病案首頁的信息錄入流程與標(biāo)準(zhǔn)，保證信息有效性的同時(shí)提升信息的科學(xué)化程度；病案首頁信息化管理相關(guān)培訓(xùn)還要培訓(xùn)工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當(dāng)加強(qiáng)信息處理技術(shù)的訓(xùn)練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁信息管理培訓(xùn)還要強(qiáng)化管理工作人員的學(xué)習(xí)觀念，推進(jìn)管理工作人員強(qiáng)化自主學(xué)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)來積累知識(shí)進(jìn)而提升判斷與識(shí)別知識(shí)的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎(chǔ)，隨時(shí)解決信息資源應(yīng)用中存在的問題，推進(jìn)病案首頁信息化管理工作完善進(jìn)度。

2.2 強(qiáng)化住院醫(yī)師的知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該著重基于信息管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的規(guī)范落實(shí)來逐一推進(jìn)。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計(jì)軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標(biāo)準(zhǔn)采用不同的錄入規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)[3]，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)多是一些編碼，這些編碼的使用需要進(jìn)行特殊的知識(shí)與格式訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標(biāo)準(zhǔn)碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，具有十分明顯的實(shí)用價(jià)值。病案首頁信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來完成，這便需要住院醫(yī)師熟識(shí)信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學(xué)有效性，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)具有必要性。

2.3 實(shí)現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁信息的動(dòng)態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院臨床應(yīng)用的新技術(shù)及新項(xiàng)目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對(duì)這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實(shí)推進(jìn)信息管理工作的動(dòng)態(tài)進(jìn)展。同時(shí)信息管理工作人員也要不斷深化學(xué)習(xí)，以提升自身的信息識(shí)別與判斷能力，切實(shí)保證錄入信息的及時(shí)更新。

2.4 在完善病案首頁信息管理制度的基礎(chǔ)上提升信息的利用率

當(dāng)前，各大醫(yī)院開始認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性，并強(qiáng)化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級(jí)化的病案信息處理導(dǎo)致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導(dǎo)作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門著重強(qiáng)化信息處理人員的信息處理培訓(xùn)，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁信息的價(jià)值含量，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3 結(jié)語

醫(yī)院病案首頁信息管理能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療決策的制定提供系統(tǒng)的信息依據(jù)，基于個(gè)性化信息需求的信息化管理更是能夠?yàn)樾畔⒗谜咛峁┒嘣M合下的信息采集點(diǎn)，這有利于醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療管理及人員配置管理工作統(tǒng)籌開展，對(duì)于醫(yī)院的整體發(fā)展而言具有戰(zhàn)略意義。在強(qiáng)化醫(yī)院病案首頁信息管理過程中應(yīng)該著重病案首頁信息的錄入規(guī)范與信息利用問題，以全面提升病案首頁的信息化管理水平。

[1]李亞.循證醫(yī)學(xué)與病案首頁信息化管理[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(14)：111.

[2]郭風(fēng)，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵 提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(31)：168-169.

[3]韋麗群.對(duì)住院病案首頁信息管理軟件的見解[J].中國病案，2007，8(7)：32-33.